История болезни: Болезнь Виллебранда

Клинический диагноз: Болезнь Виллебранда
Осложнения основного заболевания: Почечное кровотечение
Сопутствующие заболевания: Реактивные изменения поджелудочной железы

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024


Скачать работу 'Болезнь Виллебранда':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. ребенка: ________
2. Дата рождения: 18.03.1996
3. Возраст: 9 лет
4. Пол: мужской
5. Постоянное место жительства: _________________
6. Учится в средней школе пос. Лесной в 3 классе
7. Мать: ____________, 29 лет, домохозяйка,
группа крови AB(IV) Rh отр.
Отец: ____________, 34 года,
место работы: мост метрострой, группа крои В (Ш) Rh полож.
8. Группа крови: B(III) Rh полож.
9. Аллергические реакции на криопрепараты крови в виде атопического дерматита
10. Дата поступления в стационар: 06.03.06
11. Дата курации: 09.03.06
Клинический диагноз болезнь Виллебранда
Осложнения основного заболевания почечное кровотечение
Сопутствующие заболевания реактивные изменения поджелудочной железы

АНАМНЕЗ
Жалобы
Причиной госпитализации послужили жалобы ребенка на появление мочи, окрашенной в бурый цвет 5.03.03, а 06.03.06 моча со сгустками крови. При этом ребенок предъявлял жалобы на интенсивные боли в поясничной области слева, которые были купированы обезболивающими препаратами. Больной на момент курации предъявляет жалобы на появление гематом на конечностях.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В возрасте 6 месяцев поцарапал щеку – отмечалось длительное кровотечение, остановленное с помощью гемостатической губки. В 10 мес. рана десны с длительным кровотечением, в дальнейшем неоднократные кровотечения из слизистой полости рта.
В возрасте 1 г. 1 мес. установлен диагноз болезнь Виллебранда.
С 1997 г. наблюдается в Гематологическом Центре с диагнозом Коаугулопатия тяжелая. Болезнь Виллебранда.
Результаты обследования: факторы свертывания крови VIII – 5.1 %, fW 7 %.
В дальнейшем ребенок неоднократно обращался к врачу, по поводу носовых кровотечений, После чего ребенок неоднократно обращался ко врачу по поводу кровотечений после экстракции зубов, носовых, из слизистой оболочки полости рта. С целью гемостаза в/в струйно получал концентрат VIII фактора. Для оказания экстренной помощи при кровотечениях больному необходимо проведение своевременной гемостатической терапии концентратом фактора VIII.
Заключение по анамнезу заболевания
Поражение системы кроветворения, вывод сделан на основании жалоб и обследования ребенка. Заболевание имеет хроническое течение, т.к. ребенок болен 9 лет.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Антенатальный период развития
Ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом на протяжении всей беременности.
От I родов, физиологичных.
Характеристика развития ребенка до 1 года
Период новорожденности
Родился с ростом 50 см, массой 3300 г. При рождении состояние ребенка было оценено в 8 баллов по шкале Апгар.
Закричал сразу. Пуповинный отросток отпал на третьи сутки. Заживление пупочной ранки произошло на 14 день.
Грудное вскармливание на 1-ом месяце жизни.
Заболеваний на 1-ом месяце жизни не было.
Грудной (младенческий период)
Нервно-психическое развитие
1 мес. – кратковременная фиксация взора на предмете, вздрагивание при резком
звуке и мигание, первая улыбка.
2 мес. – следит взглядом за движущейся игрушкой, улыбка в ответ на улыбку
или на речь взрослого, держит голову.
3 мес. – отчетливое слуховое сосредоточение, начинает гулить, комплекс
оживления в ответ на разговоры, хорошо удерживает голову лежа на
животе; начинает делать упор ногами.
4 мес. – узнает мать, громко смеется, поворачивает голову на звук,
поворачивается со спины на живот, длительно гулит, захватывает
подвешенную игрушку.
5 мес. – отличает чужих от родителей, стоит, не подгибая ног при поддержке,
поворачивается со спины на живот, берет игрушку, долго гулит.
6 мес. – поворачивается с живота на спину, ползет к игрушкам, начинает
лепетать.
7 мес. – самостоятельно сидит, хорошо ползает, перекладывает игрушки из одной руки в
другую, лепечет, зрительная ориентировочная реакция на вопрос “где?”, пьет из
чашки, которую держит взрослый.
8 мес. –встает у опоры, ходит, держась за нее.
9 мес. – ходит при поддержке за обе руки, подражает слышимым слогам, знает
свое имя, пьет из чашки придерживая ее руками.
10 мес. – влезает на невысокую поверхность и слезает с нее, подражает слогам
взрослого.
11 мес. – самостоятельно стоит без опоры, произносит первые слова, выполняет
элементарные требования.
12 мес. – самостоятельно ходит, произносит 10 слов, сам берет чашку и пьет.
Вскармливание
Грудное вскармливание до 3 мес , кормление было регулярным, ночной перерыв составлял семь часов. С третьего месяца жизни ребёнок стал получать соки из фруктов.
Прорезывание молочных зубов
В 6 мес. – 2 нижних средних резца.
В 8 мес. – 2 верхних средних резца.
В 10 мес. – 2 верхних боковых резца.
В 12 мес. – 2 нижних боковых резца.
К году имел 8 молочных зубов.
Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни)
Физическое развитие
Соответствовало возрасту.
Посещение детских учреждений
Детский сад не посещал.
Перенесенные заболевания и операции
Краснуха, ОРВИ, ОРЗ.
Профилактически прививки и проба Манту
По возрасту.
Аллергологический анамнез
С 1.5 до 2.5 лет был атопический дерматит (на молочные продукты и цитрусы).
Семейный анамнез
Мать: Макарова Елена Николаевна, 29 лет, русская, образование среднее, домохозяйка,
практически здорова, вредные привычки отрицает, группа крови АВ(IV)
Rh отрицательный.
Отец: Макаров Вячеслав Викторович, 34 года, русский, образование средне техническое,
место работы: «Мостметрострой», практически здоров, курит, группа крои В(Ш)
Rh положительный..

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез
Семья неполная, проживают в отдельной квартире с матерью, ребенок для родителей желанный, обстановка спокойная. Семья материально обеспечена. Эпидемиологическое окружение ребенка благоприятное.
Заключение по анамнезу жизни
На основании данных анамнеза жизни выделены следующие факторы риска:
токсикоз на протяжении всей беременности,
ранний перевод на искусственное вскармливание,
отягощенный семейный анамнез (наличие у прабабушки со стороны матери и прабабушки со стороны отца гипертонической болезни).
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
Жалобы
предъявляет жалобы на появление гематом на конечностях.
Оценка тяжести состояния
средней тяжести, так как при осмотре обнаружены гематомы и множественные экхимозы.
Самочувствие хорошее.
Общий осмотр
Сознание ясное.
Положение активное.
Поведение доброжелательное.
Двигательная активность активен.
Аппетит сохранен.
Температура тела 36,70С.
Стигмы дисморфогенеза отсутствуют.
Оценка физического развития
Возрастная группа 10 лет (9 лет 11 мес.).
Осмотр (визуально физическое развитие соответствует возрасту, пропорциональное).
Возрастной тип телосложения – младшего школьника (8 – 12 лет).
Антропометрия: рост 147см, масса 39 кг, окружность головы 53 см,
окружность груди 71 см.
Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.
Показатели Результаты измерений Центильный коридор Оценка показателя
Рост, см 147 7 (90-97%) Высокий
Масса, кг 39 7 (90-97%) Высокий
Окр. головы, см 53 5 (50-75%) Средний
Окр. груди, см 71 6 (75-90%) Выше среднего

Заключение: Физическое развитие высокое, гармоничное (т.к. масса соответствует росту – показатели находятся в пределах одного коридора).
Соматотип – макросоматический 20 (18-20)
Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.
Показатели Результаты измерений Расчет по формуле Отклоне-ние Оценка показателя
Рост, см 147 130+5х(10-8)=140 +7 (2 в.и) Выше среднего
Масса, кг 39 19+3х(10-5)=34 +4 (2 в.и) Выше среднего
Окр. головы, см 53 50+0,6х(10-5)=53 0 Средний
Окр. груди, см 71 63 +8 (3 в.и) Погр. Высокий
Заключение: Физическое развитие соответствует возрасту выше среднего(т.к. отклонение от средневозрастного показателя находится в пределах 2-х возрастных интервалов) , гармоничное (т.к. масса и рост находятся в одной оценочной категории).
ИМТ Кетле 2 = 18 Масса соответствует росту (16-25)
Индекс Тура = 18 соответствует норме (10-20)
Паспортный возраст соответствует биологическому.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой
Кожа
Осмотр:
бледно-розовая, большое количество на верхних и в большей степени на нижних конечностях экхимозов различного диаметра (от 5мм до 3 см), неправильной формы в разной степени разрешения (от синего до желтого цветов) , имеются несколько гематом, одна на верхней трети внутренней поверхности правого плеча, диаметром около 5 см желто-зеленого цвета, неправильной формы, вторая на внутренней поверхности средней трети левого бедра диаметром около 3 мм в диаметре, неправильной формы красновато-синеватого цвета.
Пальпация:
кожа умеренно влажная, эластичная, теплая, экхимозы и гематомы безболезненны.
Видимые слизистые оболочки и склеры
Осмотр слизистых оболочек:
светло-розового цвета, чистые, блестящие, влажные, гладкие, патологических элементов нет.
Осмотр склер:
белого цвета, инъецированных сосудов, иктеричности нет.
Придатки кожи
Волосы:
мягкие, густые, русого цвета, патологических изменений (выпадения, плешивости и др.) нет.
Ногти:
розового цвета, овальной формы, патологических изменений (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стекла» и др.) нет.
Подкожно-жировой слой
Осмотр:
развитие умеренное, распределение неравномерное – со скоплением в области живота. Отеков нет.
Пальпация:
консистенция не изменена, тургор мягких тканей не изменен и удовлетворительный.
Толщина подкожно жировой складки: бицепс –15мм, трицепс – 20 мм, под лопаткой –15мм, над подвздошной костью - 30 мм.
Сумма четырех складок 15 + 20 + 15 +30 = 80мм. 7 коридор (90-95%). Степень упитанности высокая. Соответствует возрасту.
Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
Опорно-двигательный аппарат
Общий осмотр:
телосложение правильное. Поза свободная. Походка правильная, устойчивая. Объем движений полный. Осанка правильная. Визуально мышечный тонус - удовлетворительный.
Костная система
Голова
Осмотр:
голова правильной формы, величина соответствует возрасту. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны.
Соотношение высоты мозгового и лицевого черепа 1:1,5.
Ротовая полость: прикус правильный, 24 зуба, полость рта санирована, цвет эмали – белый.
Пальпация:
кости черепа безболезненные, плотные.
Перкуссия:
кости черепа безболезненные, перкуторный звук симметричен.
Окружность головы 53 см.
Грудная клетка
Осмотр:
цилиндрической формы, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, симметричны. Ход ребер умеренно косого направления, эпигастральный угол прямой, лопатки умеренно выступают. Костные структуры симметричны. Деформации отсутствуют.
Пальпация:
грудная клетка эластична, безболезненная. Ключицы, ребра, лопатки, грудина безболезненны, без патологических изменений.
Перкуссия:
ребра, ключицы, грудина безболезненны.
Окружность грудной клетки 71 см.
Позвоночник
Осмотр:
физические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз) выражены умеренно. Плечи, углы лопаток, треугольники талии симметричны. Искривления позвоночника во фронтальных и сагитальных плоскостях отсутствуют.
Пальпация:
линия проведенная по остистым позвонкам – прямая. Болезненность отсутствует.
Движения:
в полном объеме.
Конечности
Осмотр:
верхние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Соотношение плеч, предплечий, кистей; бедер, голеней, стоп – пропорциональны.
Свод стопы выражен, правильный.
Пальпация:
целостность костей не нарушена, болезненности нет. Патологических симптомов («браслетики», «нити жемчуга», и др.) нет
Суставы конечностей
Осмотр симметричных суставов:
правильной формы, одинаковой величины, объем суставов и кожа над ними не изменены. Отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует.
Пальпация:
безболезненная, отечности, местного повышения температуры нет.
Движения активные и пассивные в суставах в полном объеме, безболезненны.
Мышечная система
Осмотр:
развитие мышц умеренное, мышечный рельеф выражен умеренно, развитие мышц одинаково на симметричных участках. Визуально мышечный тонус достаточный.
Пальпация:
мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках. Мышечный тонус соответствует возрасту и полу. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу, достаточная.
Органы дыхания
Общий осмотр:
цианоза нет.
Дыхание через нос свободное, носовые ходы чистые, кожа вокруг носа чистая. Голос звонкий. Зев, задняя стенка глотки бледно-розового цвета, слизистые оболочки чистые. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета.
Форма грудной клетки цилиндрическая, обе ее половины симметричны и одинаково участвуют в акте дыхания.
Характеристика дыхания:
брюшной тип дыхания. Частота дыхания 20 в мин. Ритм регулярный. Умеренной глубины, соотношение вдоха и выдоха правильное, соотношение частоты пульса и дыхания 4:1.
Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Втяжения межреберий нет.
Пальпация грудной клетки:
эластична, безболезненная, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
звук ясный легочный
Топографическая перкуссия (определение границ легких):
Верхние границы
справа слева
Высота стояния верхушек спереди 2 см2 смВысота стояния верхушек сзади остистый отросток VII шейного позв. остистый отросток VII шейного позв.
Нижние границы
справа слева
Срединно-ключичная VI ребро Передняя подмышечная VII межреберье Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX межреберье
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остист. отросток XI грудного позвонка остист. отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
справа слева
По задней подмышечной линии 3 3
Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.
Перкуссия внутригрудных лимфоузлов:
увеличения лимфоузлов переднего (положительные симптомы чаши Философова и симптом Филатова) и заднего средостенья не выявлено. Симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные. Паровертебрального укорочения перкуторного звука нет.
Аускультация легких
Основные дыхательные шумы:
выслушивается на симметричных участках легких везикулярное дыхание.
Ларинготрахеальное дыхание выслушивается в яремной ямке на уровне 7 шейного позвонка. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитации, шум трения плевры) нет.
Бронхофония: проводиться одинаково, на симметричных участках грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца:
грудная клетка симметричная, деформаций нет.
Видимой пульсации сердечного и верхушечного толчка нет.
Осмотр области сосудов:
видимой пульсации сонных артерий нет, набухания и пульсации шейных артерий нет. Патологическая пульсация отсутствует. Венозной сети не отмечается. Симптомов нарушения периферического кровообращения нет.
Пальпация области сердца и магистральных сосудов:
сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется по левой средне-ключичной линии в V межреберье, положительный, умеренной силы и высоты, ограниченной, площадью 1 см. Пульсация на основании сердца и эпигастральная пульсация отсутствует.
Пальпация периферических артерий и вен:
пульс на височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стоп определяется, умеренной силы, симметричный.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 70 ударов в минуту (в норме 70-90 уд/мин), симметричный, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
АД 110/60 (ср.возр. АД: сист. 90+2n диаст. 60+n; норма АД ср.возр.= 110/70) на верхних конечностях.
АД 120/70 на нижних конечностях.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая – по правому краю грудины
левая – V межреберье, по левой срединно-ключичной линии
верхняя – III ребро
Поперечник относительной тупости – 10 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины
левая – между срединно-ключичной и парастернальной линиями, на 1 см. кнутри от
левой границы относительной тупости сердца.
верхняя – IV ребро
Поперечник абсолютной тупости 5 см.
Оценка перкуторных границ:
границы соответствуют возрастной норме.
Аускультация
ЧСС 76 в мин.
Тоны сердца громкие, ритм правильный.
В 1 точке (на верхушке сердца) I тон громкий, преобладает над II, ритмичный, шумов нет. Во 2 точке (во II межреберье справа от грудины) II тон громкий, преобладает над I, ритмичный, шумов нет.
В 3 точке (во II межреберье слева от грудины) II тон громкий, преобладает над I, ритмичный, шумов нет.
В 4 точке (у основания мечевидного отростка) I тон громкий, преобладает над II, ритмичный, шумов нет тон.
В 5 точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребра, в точке Боткина – Эрба) I и II тон громкие, шумов нет.
Дополнительных тонов нет.
Побочных шумов, раздвоения, расщепления тонов, патологических тонов нет.
Шум трения перикарда отсутствует.
Органы пищеварения
Общий осмотр:
положение свободное. Отставания в физическом развитии не наблюдается.
Аппетит: сохранен
Диспепсические явления: не наблюдаются.
Осмотр ротовой полости:
видимые слизистые влажные, предверье рта бледно-розового цвета, без налета. Слизистая оболочка зева и задней стенки глотки розовые. Язык обложен налетом. Величина миндалин нормальная. Прикус правильный, зубы белые. Твердое небо куполообразное. Запах изо рта отсутствует. Патологических изменений нет.
Склеры: белого цвета. Желтушности нет.
Осмотр живота:
обычной величины, округлой формы. Отделы живота симметричны. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Окружность живота 68 см. Патологических изменений нет.
Осмотр печени и желчного пузыря:
в области правого подреберья патологических изменений не выявлено.
Перкуссия живота:
живот безболезненный. Симптом Менделя отрицательный. Признаков асцита методами перкуссии и флюктации не выявлено.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная:
Живот мягкий безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет, зоны кожной гиперстензии на передней брюшной стенке и за ее пределами не выявлены.
Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных не выявлено. Поверхностно расположенных опухолей и...

Похожие материалы:

История болезни: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3 функц. класса, острая коронарная недостаточность от 30.08.98. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1997 г.)

История болезни: Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 2 стадии

История болезни: Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение, активность II. НФС 2

История болезни: Повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез

История болезни: Гипертоническая болезнь, склеротическая стадия, очень высокого риска. ИБС: стенокардия напряжения II-III ФК