История болезни: Эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз. Анемия лёгкой степени

Клинический диагноз:
Эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз. Анемия лёгкой степени.

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024


Скачать работу 'Эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз. Анемия лёгкой степени':


I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. пациета: ____________
Возраст: 12.02.1952 (60 лет)
Постоянное место жительства: __________________
Место работы, профессия: пенсионер
Дата и время поступления в стационар: 09.10.12 в 09:45
Направлен: __________________
Диагноз при поступлении: Эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз.

II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
На общую слабость, головокружение, головную боль, повышение температуры тела до 37.5 °C в течение трёх дней, сердцебиение и одышку при физической нагрузке.
III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз был установлен три года назад во время прохождения профосмотра (эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз). Госпитализирован в ВОКБ гематологическое отделение 09.10.12 с обострением.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился 12.02.12 в г. Витебск. Рос и развивался в соответствии с возрастом (без особенностей), от сверстников не отставал. Образование: высшее. Профессия – сотрудник государственной академии ветеринарной медицины.
Бытовой анамнез: Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное. Женат, двое детей. Вредных привычек не имеет.
Перенесённые заболевания: Простудные, пневмония. Гепатит, сифилис, туберкулёз, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Хронические заболевания: Язвенная болезнь 12-ой кишки (с 1998г.), хронический бронхит.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Операции: не было.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.Сознание: ясное.Состояние психики, настроение: спокойное. Положение: активное.Телосложение: правильное, нормостенического типа, умеренного питания. Осанка правильная. Внешний вид соответствует возрасту. Рост 151 см. Вес 52 кг.Кожа: Цвет бледный, сухая, средней эластичности, тургор тканей снижен. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов – нет.Видимые слизистые: цвет бледно-розовый. Высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений – нет.Оволосение: Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Выпадения и ломкости волос не наблюдается. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Исчерченности, ломкости ногтей – нет.Подкожная жировая клетчатка: выражена слабо, распределена равномерно.Отёков не обнаружено.Периферические лимфатические узлы: Не пальпируются.Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. При пальпации: болезненности не выявлено; сила сохранена – умеренная, симметричная. Тонус мышц сохранён. Судорог нет.Костно-суставная система: деформаций, искривлений костей нет. Суставы не увеличены, обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеиГолова: овальной формы, положение прямое, подвижность свободная. Тремора, покачивания нет.Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица не изменён (бледно-розовый).Глаза: глазная щель правильной формы, без видимых патологических отклонений.Зрачки: нормального размера. Реакция на свет сохранена, без патологических изменений. Конвергенция, аккомодация – норма.Веки: без патологических изменений.Нос: правильной формы, деформации нет. При дыхании движений крыльев носа не наблюдается.Зев: розового цвета. Гнойных пробок, налётов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи – нет.Шея: Длинная тонкая. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации без бугристости, безболезненна, подвижна.
Система органов дыхания
Статический осмотр грудной клеткиФорма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки прижаты к телу. Ход рёбер косой. Асимметричных выпячиваний, западения грудной клетки – нет.Динамический осмотр грудной клеткиВ акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины. Число дыханий 17 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клеткиГрудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника – нет. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.Перкуссия грудной клеткиЗвук ясный легочной.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница: Линии Правое лёгкое Левое лёгкое
ПаравертебральнаяВерхний край 6 ребра -----------------------
Медиоклавикулярная6 ребро -----------------------
Передняя аксиллярная7 ребро 7 ребро
Средняя аксиллярная8 ребро 8 ребро
Задняя аксиллярная9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
ПаравертебральнаяОстистый отросток Th11 Остистый отросток Th11
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек лёгких спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек лёгких сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига5 см 5 см
Подвижность нижних краёв лёгких:
Линии Правое лёгкое (см.) Левое лёгкое (см.)
Медиоклавикулярная4-6 ----------------------
Средняя аксиллярная7 7
Лопаточная 5 5-6
Аускультация лёгких:
Дыхание везикулярное. Хрипы не выслущиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудовВыпячиваний грудной клетки в области сердца – нет. Сердечный толчок визуально не определяется. Надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи и других зон нет. Пальпация области сердца и сосудовВерхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный), умеренной резистентности и высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 76 ударов в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительное, артериальная стенка эластичная, гладкая, дефицита пульса нет.Перкуссия сердца и сосудистого пучка Границы относительной тупости сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая в 4 межреберье у правого края грудины 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2см медиальнее)
Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье4 межреберьеКонфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация сердца и сосудов: При аускультации тоны приглушены, ритмичные, добавочные тоны отсутствуют. Шумы сердца и экстракардиальные шумы не прослушиваются. Артериальное давление на правой руке 120/75 мм. рт. ст., на левой руке 120/80 мм. рт. ст.При аускультации крупных сосудов патологий не выявлено.Система органов пищеваренияОсмотр полости рта: запаха изо рта нет. Трещин вокруг рта, пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. Слизистая оболочки ротовой полости влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Дёсны: нормальные, не кровоточат. Зубы: состояние зубов удовлетворительное.Язык: влажный, не обложен, без трещин и изъязвлений, сосочковый слой в норме. Девианции языка в сторону при высовывании нет. Исследование животаОбщий осмотрФорма живота имеет нормальную конфигурацию, живот симметричен, не вздут. Пупок втянут. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенных вен, рубцов, стрий, сыпи, пигментации не выявлено.Пальпация живота поверхностная Напряжения мышц не выявлено. Пациент отмечает умеренную боль в эпигастральной области. Грыж передней брюшной стенки не обнаружено.Пальпация живота глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, форма цилиндрическая, диаметр - 2 см, подвижность - 4 см, болезненность - нет, консистенция - плотная, поверхность - гладкая. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметр - 3 см, подвижность - 2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая. Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланге живота, цилиндрической формы, диаметр - 2 см, подвижность - 2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметр - 2.5 см, подвижность - 3 см, болезненность - нет, консистенция - плотноватая, поверхность - гладкая. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.Перкуссия животаНад брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Перкуссия безболезненна. Асцита нет.Аускультация животаНад брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника.Перкуссия печениПечень у края рёберной дуги.
Селезенка не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочеполовая системаОсмотр поясничной областиВыпячиваний поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет. Напряжение мышц поясничной области отсутствует.Перкуссия почекСимптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.Пальпация мочеточниковых точекПри пальпации подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберон-поясничных точек болезненности не выявлено.Аускультация почекШум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Кровь на RW, Hbs, анти-HCV, РИА, кровь на группу, резус фактор, ОАК (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты), коагулограмма, б/х (общий белок, мочевина, креатинин, сахар, СРП, АсАт, АлАт), иммунотипирование популяционной принадлежности лейкозных лимфобластов, гистохимическое типирование бластов.
Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ обп., стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.
VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Анализ на RW от 22.04.12 – отр.
Стернальный пунктат от 09.10.12
Бластные клетки – 59.0
Миелобласты: миелоциты – 1.8
метамиелоциты – 1.2
палочкоядерные – 1.8
сегментоядерные – 13.6
Сумма нейтрофильных элементов – 18.4
Эозинофилы – 0.4
Моноциты – 3.4
Эритрокариоциты:
Нормоциты: базофильные – 0.6
полихроматофильные – 6.2
оксифильные – 7.4
Сумма клеток эритропоэза – 14.2
Колличество мегакариоцитов – единичные
Заключение: Пунктат нормоклеточный. 59% клеточного состава представлен бластными клетками. Бласты преимущественно среднего размера. Ядра округлые. Цитоплазма узким кольцом окружает ядро; средней степени базофилия, у ряда бластов цитоплазматические выросты. Гранулоцитарный росток 2 поэза гипоплазирован; моноцитарный и лимфоцитарный сохранён, ускорена гемоглобинизация. Er поэз сохранён, mr – редуцирован.
Общий анализ мочи от 12.10.12
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1019
Белок – отр.
Сахара – отр.
Микроскопия:
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения (1-3 в поле зр.)
Эпителиальные клетки – единичные плоские
Заключение: показатели лейкоцитов превышены.
БАК от 12.10.12
Общий белок – 72 г/л (68-85)
Мочевина – 8.0 ммоль/л (2,61 -8,35)
Креатинин – 38.8 ммоль/л (18-35)
Глюкоза – 6.1 ммоль/л (3,7-6,1)
АсАт – 28 Е/л (5-40)
АлАт – 48 Е/л (8-56)
СРБ – 5.0 ммоль/л (0-6,0)
Цитохимическое исследование лейкоцитов:
Пероксидаза Данные реакции не могут расцениваться как «+», т.к.
>5% бластов прореагировало как «+».
Липиды
Гликоген 55% - бластов «+» гранулярные 10% - бластов «+» диффузные
Для уточнения принадлежности необходимо произвести фенотипирование.
КоагулограммаАЧТВ – 34 (28-38)
ПТИ – 1.0 (0.7-1.1)
Фибриноген А 4.8 (2.0-4.0)
РФМК – 6.5 (до 4)
ОАК от 09.10.12
WBC – 80.0
RBC – 3.32
HGB – 90
HCT – 281
HCV – 87
MCH – 28.0
MCHC – 320
PLT – 245
СОЭ – 42
NE бласты – 83
П – 1%, С – 11%, М – 3%, Л – 1%
ОАК от 13.10.12
WBC – 13.6
RBC – 3,54HGB – 103
HCT – 276
HCV – 78
MCH – 29.0
MCHC – 159.0
PLT – 198
СОЭ – 42
NE бласты – 38%
П – 4%, С – 40%, М – 6%, Л – 12%
Rtg лёгких от 11.10.12
Лёгкие без очаговых теней, легочной рисунок диффузно изменён, деформирован. Корни тяжистые. Синусы свободны. Контуры диафрагмы чёткие. Cor – расширено в поперечнике в обе стороны.
Заключение: хронический бронхит, эмфизема.
ЭКГ от 11.10.12
Ритм синусовый
ЧСС 78/мин; R1>R2>R3 (левограмма)
Гипертрофия обоих желудочков с изменениями в миокарде.
VIII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании клинической симптоматики, ОАК, результатов исследования гемограммы и пунктата костного мозга, в котором обнаружено значительное количество бластных клеток – 59%, на основании цитохимической характеристики бластных клеток можно поставить диагноз: Эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз. Анемия лёгкой степени.
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ
Химиотерапия:
Индукция ремиссии (винкристин 1.4 мг/м² в/в 1 раз в неделю, преднизолон 60 мг/м² перорально ежедневно, рубомицин 45 мг/м² в/в 1 раз в неделю, L-аспарагиназа 5000ЕД в/в, циклофосфамид 600 мг/м² в/в, цитарабин 75 мг/м² в/в 3 раза в неделю, 6-меркаптонурин 60 мг/м² перорально, шесть люмбальных пункций с введением 30 мг цитарабина, 15 мг метотрексата и 30 мг преднизолона).Консолидация ремиссии (в течение 5 дней венезид в/в 120 мг/м², цитарабин 75 мг/м²).
Поддерживающая терапия (метотрексат 20 мг/м² в/в и преднизолон 60 мг/м² перорально).Профилактика нейролейкимии (сразу после морфологической верификации ОЛ, затем спустя 2 нед. от начала лечения и далее через каждые 2 нед. до наступления ремиссии в спинномозговой канал вводят метотрексат в дозе 12,5 мг/м². Химиотерапия комбинируется с локальным облучением головы в дозе 24 Гр. В фазу ремиссии метотрексат вводится эндолюмбально 1 раз в 3 мес.).Гемотрансфузия (отмытая ЭМ, 300 мл.).
X. ЛЕЧЕНИЕ
Постельный режим
Диета стол № 1б
Гемотрансфузия (отмытая ЭМ, 300 мл.).
Цефтриаксон – 2.0 на 400 мл. в\в кап. (антибиотик широкого спектра действия; с целью профилактики инфекционных осложнений острого лейкоза).
Циклофосфан – 250 мг. на 250 мл. физ р-ра в\в кап. 11-15.10. (цитостатический препарат алкилирующего типа; применяется при химиотерапии).
Цитарабин – 100 мг. на 250 мл. в\в кап.*2 в день. (цитостатический препарат из группы антиметаболитов-аналогов пиримидина; индукция ремиссии).
Винкристин – 1.0 в\в (противоопухолевое средство растительного происхождения; индукция ремиссии).
Доксорубицин – 40 мг. в\в 11,12.10 (противоопухолевый антрациклиновый антибиотик, цитостатический препарат; обладает противоопухолевой активностью).
Аллопуринол – 0.1*2 в день (средства, влияющие на обмен мочевой кислоты; снижает избыток мочевой к-ты в плазме).
Нимесулид – 2.0 на ночь (нестероидный противовоспалительный препарат)
Преднизолон – 5.0 по 4 таб.*2 в день (синтетический глюкокортикоидный лекарственный препарат средней силы; поддерживающая терапия).
Омепразол – 20*2 раза в день (ингибитор протонного насоса; в данном случае применяется при язвенной болезни 12-ой кишки).
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Дифференциальный диагноз проводится с лейкемоидными реакциями, агранулоцитозом, апластическими анемиями.
При лейкемоидных, реакциях которые возникают у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями может быть лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до появления единичных бластов. Но в отличие от острого лейкоза при этих состояниях нет «лейкимического провала». Кроме того, не типичны анемия и тромбоцитопения; в костном мозге и переферической крови отсутствует значительное повышение бластных клеток.
При агранулоцитозе, вызванным токсическими или иммунными фактороми в перефирической крови появляются бластные клетки, в мазке будут видны единичные зрелые лейкоциты и бласты без промежуточных клеточных форм. Но при динамическом исследовании мазков крови, будут появляться промежуточные формы, чего не наблюдается при остром лейкозе. При агранулоцитозе в костном мозге нет избыточного содержания бластных клеток.
Для апластических анемий не характерно увеличение лимфоузлов и селезенки. Имеет место обеднение костного мозга, большое содержание в нем жировой ткани, резкое снижение количества бластов.
XVI. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
15.10.12 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, головокружение, сердцебиение при физической нагрузке. В лёгких дыхание везикулярное дыхание, ЧД 17/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 75 уд. в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
16.10.12 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы те же. В лёгких дыхание везикулярное дыхание, ЧД 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 77 уд. в минуту. АД 120/85 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
17.10.12 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы те же. В лёгких дыхание везикулярное дыхание, ЧД 19/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 78 уд. в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

ЭПИКРИЗ
Пациент __________, поступил в гематологическое отделение ________ 09.10.12 в 09:45 с диагнозом: Эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз.
Проводимое обследование:
Анализ крови на RW.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Пунктат костного мозга
Цитохимическое исследование лейкоцитов
КоагулограммаИнструментальные исследования:
ЭКГ
УЗИ обп.
Rtg лёгких.
Проводимое лечение:
Постельный режим
Диета стол № 1б
Медикаментозное лечение:
Гемотрансфузия (отмытая ЭМ в объеме 300 мл.).
Цефтриаксон – 2.0 на 400 мл. в\в кап.
Циклофосфан – 250 мг. на 250 мл. физ р-ра в\в кап. 11-15.10.
Цитарабин – 100 мг. на 250 мл. в\в кап.*2 в день.
Винкристин – 1.0 в\в
Доксорубицин – 40 мг. в\в 11,12.10
Аллопуринол – 0.1*2 в день
Нимесулид – 2.0 на ночь
Преднизолон – 5.0 по 4 таб.*2 в день
Омепразол – 20*2 раза в день

Похожие материалы:

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести

История болезни: Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС

История болезни: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Железодефицитная анемия легкой степени

История болезни: Миелодиспластический синдром по типу рефрактерной анемии с трансформацией в острый миелобластный лейкоз. Кардиомиопатия смешанного генеза, Н1

История болезни: Острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести