Диссертация: РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОЙ СХЕМЫ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКИХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ПРИ ПОЭТАПНОМ ВНЕДРЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СЛУЖБЕ КРОВИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

Елыкомов Илья Валерьевич
РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОЙ СХЕМЫ ИНФЕКЦИОННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКИХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ
ПРИ ПОЭТАПНОМ ВНЕДРЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ В СЛУЖБЕ КРОВИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
14.01.21 – Гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Дата добавления на сайт: 03 апреля 2024 | Автор: Елыкомов Илья Валерьевич

Скачать работу 'РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОЙ СХЕМЫ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКИХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ПРИ ПОЭТАПНОМ ВНЕДРЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СЛУЖБЕ КРОВИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ':

На правах рукописи
Елыкомов Илья Валерьевич
РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОЙ СХЕМЫ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКИХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ПРИ ПОЭТАПНОМ ВНЕДРЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СЛУЖБЕ КРОВИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
14.01.21 – Гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственныймедицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный работник высшей школы России
Лычев Валерий Германович
Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор
Поспелова Татьяна Ивановна
доктор медицинских наук, профессор
Распопова Евгения Алексеевна
Ведущая организация:Гематологический научный центр РАМН,
Москва
Защита диссертации состоится «17» февраля 2010 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126.
Автореферат размещен на сайте университета www. agmu.ru.
Автореферат разослан «15» января 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.И. Буевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Вопросы обеспечения безопасности вливаний компонентов донорской крови реципиентам до настоящего времени являются одними из самых сложных в трансфузиологии. В последние годы прошлого столетия выявилась проблема, связанная со значительным увеличением частоты встречаемости ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у доноров крови и плазмы (Nubling C. et al., 1995; Голосова Т.В. и соавт., 1997; Поспелова Т.И. и соавт., 1999; Muller-Breitkreutz K., 2000; Осипов Д.А., 2006; Dorrel L., 2008).
Данная проблема явилась следствием общей тенденции к возрастанию в мире и Российской Федерации числа зараженных ВИЧ и вирусными гепатитами В, С и соответствующим нарастанием частоты встречаемости этих инфекций как в донорской крови и плазме, так и у трансфузионнозависимых больных (Peng L. et al., 1994; AuBuchon J. et al., 1997; Gluck D. et al., 1998; Косов А.И. и соавт., 2001; Рубин Л.К., 2003; Мамедов М.К., 2006; Manucci P.M., 2008). Тем самым реципиенты компонентов и препаратов крови оказались в недостаточной мере защищены от гемотрансмиссивных инфекций.
Большинство исследователей основным источником передачи инфекций считают бессимптомных носителей, которые могут быть потенциальными донорами с отсутствием каких-либо проявлений заболеваний (Maple P. et al., 1994; Шахгильдян И.В. и соавт., 1999; Humpe A. et al., 2000; Федоров Н.А. и соавт., 2001; Колосков А.В., 2005, Shariatmadar S. et al., 2007). Это приводит к быстрому распространению данных инфекций в группах высокого риска.
Высокий риск инфицирования характерен для больных наркоманией, лиц, имеющих гемотрансфузионный анамнез, случайные половые связи, гомосексуалистов, а также некоторых категорий медицинских работников из отделений гемодиализа, гематологии, станций переливания крови. При этом главным механизмом передачи возбудителей является парентеральный (Михайлов М.И., 1997; Sherlock S. et al., 1997; Ястребова О.Н., 2000; Воробьёв А.И., 2003; Осипов Д.А., 2006; Slechitova J., 2008).
Новые возможности лабораторной диагностики, в частности NAT-технологии, а также вакцинация населения против гемотрансмиссивных инфекций, вирусинактивация донорской плазмы позволяют уменьшить посттрансфузионный риск инфицирования реципиентов (Федоров Н.А, 1996; Roth W. et al., 1999; Tabor E. et al., 2002; Kirschberg O., Schutter C., 2004).
Вместе с тем, по сообщениям ряда авторов, применение монотехнологий, в частности NAT-генотипирования, не исключает возможности заражения реципиентов крови гемотрансмиссивными инфекциями. Остаточный риск инфицирования составляет по вирусным гепатитам В и С, а также ВИЧ от 1 : 77000 до 1 : 3100000 NAT-исследований в европейских странах и США (Shreiber G. et al., 1996; Kleinmann S. et al., 1997; Gluck D. et al., 1997; Dodd R. et al., 2002; Stramer S. et al., 2004; Федоров Н.А. и соавт., 2004). Это связано с пресероконверсионным этапом инкубационного периода инфекций, когда титр вируса в крови еще очень низкий, а лимитирующими факторами исследования остаются: качество тестируемого материала, наличие ингибиторов, методы экстракции нуклеиновых кислот и температурный режим проведения полимеразно-цепной реакции. Так, для гепатита В данный пресероконверсионный период может составлять около 1,5 месяцев, для гепатита С – до 1 месяца, по ВИЧ-инфекции – не менее 10 дней (Ёлов А.А., 2004; Stramer S., 2004; Гармаева Т.Ц., 2006; Голосова Т.В. и соавт., 2007).
В рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» уже начато внедрение метода вирусной инактивации донорской плазмы на основе ультрафиолетового облучения, обработанной метиленовым синим донорской плазмы. ГУЗ «Алтайская краевая станция переливания крови» (АКСПК) использует эту технологию с 2009 г.
Между тем, несмотря на эффективность фотоинактивации вирусных патогенов, высокая затратность данной технологии требует определения наиболее эффективной точки ее приложения в системе мер по обеспечению инфекционной безопасности компонентов донорской крови (Вечерко А.В. и соавт. 2007). Нет достоверных данных об эффективных вакцинах против гепатита С и ВИЧ (Лаптев В.В., Чечеткин А.В., 2007; Dorrel L., 2008).
Впервые в Российской Федерации в повседневную практику службы крови 6-месячная карантинизация донорской плазмы была введена с 1999 г., а двухкомпонентная параллельная карантинизация замороженных гемокомпонентов – с 2000 г. (Елыкомов В.А. с соавт., 2003, Шойхет Т.Ю., 2003). Нами также было предложено понятие «вторичного абсолютного брака» донорской крови как выявленного в период серонегативного окна карантинизации крови (Елыкомов В.А. и соавт., 2004).
Проведение программы карантинизации позволяет дополнительно выявлять инфицированные образцы вторичного брака, что указывает на недостаточность исследования донора при первой донации (Елыкомов В.А. и соавт., 2003; Попкова Н.Г. и соавт., 2005; Вершинина О.А. и соавт., 2007).
Вместе с тем неявка части доноров на повторные исследования в процессе карантинизации их гемокомпонентов оказалась сложной проблемой и потребовала разработки как новых подходов к организации локальной и выездной работы станций переливания крови, так и внедрения новых производственных технологий и углубленных лабораторных исследований (Черепанова Е.А., 2003; Индюшкина Т.Н. и соавт., 2007; Карякин А.В. и соавт., 2007).
Таким образом, несмотря на широкое внедрение в службе крови принципиально важных мероприятий по снижению гемотрансфузионного риска, промышленная схема инфекционной безопасности донорских гемокомпонентов с учетом возможностей NAT-генотипирования и вирусинактивации до настоящего времени не разработана.
Цель диссертационного исследования – разработать оптимальную схему инфекционной безопасности компонентов донорской крови при поэтапном внедрении современных технологий в службе крови.
Задачи исследования
1) оценить структуру и количественные характеристики первичного и вторичного инфекционного брака донорской крови;
2) оценить эффективность параллельной и однокомпонентной промышленных систем карантинизации донорских гемокомпонентов;
3) сравнить эффективность 3- и 6-месячного сроков хранения донорских гемокомпонентов в карантине;
4) оценить роль ПЦР-скрининга доноров в период серонегативного окна на гемотрансмиссивные инфекции в схеме обеспечения вирус-безопасности крови;
5) определить показания к применению технологии вирусной инактивации патогенов в плазме в схеме обеспечения инфекционной безопасности донорской крови;
6) разработать подходы к оптимальному применению технологий карантинизации, NAT-генотипирования и вирусной инактивации компонентов донорских гемокомпонентов в промышленной схеме обеспечения инфекционной безопасности крови.
Научная новизна. Впервые разработана схема промышленной технологии обеспечения инфекционной гемотрансфузионной безопасности, основанная на рациональной интеграции NAT-генотипирования, технологии параллельной двухкомпонентной карантинизации и вирусной инактивации патогенов донорской крови, которую на сегодняшнем этапе можно считать оптимальной. Впервые доказано преимущество параллельной двухкомпонентной карантинизации донорских эритроцитсодержащих сред и плазмы перед однокомпонентной карантинизацией плазмы в обеспечении инфекционной безопасности донорской крови. Впервые показан помесячный прирост частоты выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций в течение полугодового карантина донорской крови. Установлено, что срок карантина крови в 6 месяцев значительно увеличивает его эффективность против 3-месячного хранения гемокомпонентов.
Практическая значимость работы:
Разработаны базисная и оптимальная схемы обеспечения инфекционной безопасности компонентов донорской крови, основанные на технологии параллельной карантинизации с рациональной интеграцией NAT-генотипирования и процедуры вирусной инактивации патогенов в плазме крови.
Применение технологии параллельной карантинизации компонентов донорской крови привело к снижению поступления в лечебную сеть Алтайского края контаминированных по гемотрансмиссивным инфекциям образцов крови.
Скрининговое NAT-генотипирование компонентов крови, не прошедших процедуру карантинизации, существенно снижает остаточный риск посттрансфузионного инфицирования.
Разработанная схема карантинизации позволяет оптимизировать процесс обеспечения вирусной безопасности гемокомпонентов и использовать ее не только на станциях переливания крови и центрах крови, но и в отделениях переливания крови.
Показана информативность определения АЛТ у доноров крови и ее компонентов в учреждениях службы крови как косвенного маркера инфицирования вирусными гепатитами В и С.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование ПЦР-скрининга позволяет дополнительно выявлять маркеры гемотрансмиссивных инфекций в образцах крови, заготовленных от доноров, находящихся в периоде серонегативного окна.
Эффективность метода карантинизации крови существенно повышается при введении параллельного хранения плазмы и эритроцитсодержащих компонентов каждого донора не менее 6 месяцев.
Оптимальная схема обеспечения инфекционной безопасности донорской крови основана на клинико-лабораторном контроле с входным ПЦР-скринингом доноров, карантинизации гемокомпонентов и вирусной инактивации плазмы.
Внедрение в практику. В практику службы крови Алтайского края, Новосибирской, Кемеровской и Томской областей внедрены усовершенствованные методы карантинизации плазмы и эритроцитов, входной ПЦР-контроль. Дополнительная вирусинактивация плазмы внедрена в практику работы АКСПК. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (АГМУ) и в Алтайском филиале ГНЦ РАМН.
Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях общества трансфузиологов Сибирского федерального округа (Барнаул, 2002, 2005; Мыски, 2004), 61-й и 62-й Всероссийских конференциях молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 2006, 2007). Материалы диссертации использованы в работе по научному гранту, одобренному комиссиями ГНО «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере» (Барнаул, 2007; Екатеринбург, 2007, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.
Личный вклад автора. Автором лично собран первичный материал по донорским учетным записям и записям отведенных от донации лиц, проведено формирование исследуемых групп. Разработаны и предложены к использованию базисная и оптимальная схемы инфекционной безопасности крови. Предложен рациональный способ интеграции NAT-генотипирования и вирусной инактивации плазмы в оптимальную схему обеспечения инфекционной безопасности крови. Проведена статистическая обработка материала, написание статей и методического пособия.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 9 глав (включающих обзор литературы, анализ материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования), обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка, который содержит 211 отечественных источников и 218 иностранных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Группу обследуемых составили 358973 человека, допущенных к сдаче крови и плазмы в учреждениях службы крови Алтайского края. Гемокомпоненты 330542 доноров после проведения первичного лабораторного обследования были заложены на карантин, т.е. составили основу исследования по карантинизации. При этом гемокомпоненты остальных 28431 донора были сразу отбракованы и утилизированы в соответствии с нормативными документами службы крови и учитывались отдельно.
Материалом для исследований, как указано в дизайне работы, послужили донорские учетные записи в период с 1999 по 2009 г. Исследования проведены на базе АГМУ и государственных учреждений здравоохранения Алтайского края: АКСПК, БСПК (Бийская станция переливания крови), РСПК (Рубцовская станция переливания крови).
Группа доноров не была статичной и ежегодно обновлялась за счет новых доноров. У 330542 доноров (с учетом вторичного брака) было проведено 885402 донации (2,7 донаций на 1 донора). Перед каждой донацией доноров обследовали в соответствии с обязательными отраслевыми нормативными документами. При отсутствии маркеров гепатитов В и С, ВИЧ и сифилиса, повышения АЛТ и билирубина образцы гемокомпонентов закладывались на 6-месячное хранение.
Дизайн исследования. Общее количество обследованных лиц (n=358973). Проанализировано 327084 донорских учетных записи и 31889 записей отведенных от донации лиц (с учетом вторичного брака). Женщин – 189741 (58,01%), мужчин – 137343 (41,99%), возраст от 18 до 63 лет. Группа до 30 лет – 154155 (47,13%), старше 30 лет – 172929 (52,87%). Кадровые доноры – 279199 (85,36%), доноры резерва – 48047 (14,64%). Первичные доноры – 105518 (31,91%), повторные кроводачи – 225156 (68,09%).
Основными принципами выделения групп исследования были: получение допуска к донации крови и разрешение на применение гемокомпонентов в лечебной сети или запрет к донации и применению крови. Критерии включения в исследования были определены в связи с необходимостью оценки предполагаемого остаточного риска инфицирования гемокомпонентами при использовании начальной, базисной и оптимальной схем инфекционной безопасности. Для разработки схем инфекционной безопасности проведено динамическое исследование и сравнение групп доноров до карантинизации крови, в процессе применения карантина и после дополнительного введения входного ПЦР-контроля.
В исследовании доноры были сгруппированы следующим образом:1) доноры нативных компонентов крови (n=330542); 2) доноры карантинизированных гемокомпонентов (n=225066); 3) доноры, обследованные ПЦР-контролем (n=157547).
Отведенные от донации лица (n=31889) были разделены на группы, в которых исследован первичный абсолютный и относительный брак крови и аналогично – вторичный брак донорской крови: 1) первично отведенные по относительным показаниям (n=11774); 2) первично отведенные по абсолютным показаниям (n=16657); 3) вторично отведенные по абсолютным показаниям (n=3458).
Схематично этапы исследования представлены в виде рисунка 1.
Логика исследований
Рис. 1. Этапы исследования
Исследование посвящено изменению и поэтапному усовершенствованию системы обеспечения населения безопасными компонентами крови в Алтайском крае с 1999 по 2009 г. В работе представлены подходы к формированию схем обеспечения вирусной безопасности гемотрансфузий в условиях «промышленной» заготовки компонентов крови в Алтайском крае. Работа одобрена этическим комитетом АГМУ.
До 1999 г. в службе крови края использовалась начальная схема инфекционной безопасности, основанная на первичном клинико-лабораторном исследовании доноров. Оно включало анализ данных единого донорского центра, лабораторный скрининг маркеров инфекций.
Отведение от донаций производилось на основе обнаружения данных о гемотрансмиссивных инфекциях у донора в анамнезе, а выбраковка образцов гемопрепаратов и их утилизация – на основе лабораторных исследований, в первую очередь ИФА-маркеров ВИЧ, гепатитов В, С и сифилиса. Эта начальная схема обеспечения безопасности донорской крови не учитывала период серонегативного окна. В 1999 г. на ГУЗ АКСПК впервые была внедрена методика карантинизации плазмы, что послужило предпосылкой к широким исследованиям и промышленному внедрению этой технологии.
Первый этап исследования – с 2000 по 2006 г. – посвящен оценке остаточного гемотрансфузионного риска при промышленном использовании начальной схемы и разработке базисной схемы инфекционной безопасности крови. С 2000 г., наряду с общепринятыми методами обеспечения безопасности донорской крови, разработана и внедрена технология параллельной карантинизации свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. За время исследования обоснованы понятия «первичного» и «вторичного» брака донорской крови.
Первичный брак донорской крови – это суммарная частота выявленных маркеров гемотрансмиссивных инфекций (гепатитов В и С, ВИЧ, сифилиса) при стандартном исследовании лиц перед донацией.
Вторичный брак донорской крови – это суммарная частота дополнительно выявленных маркеров гемотрансмиссивных инфекций (гепатитов В и С, ВИЧ, сифилиса) у доноров в период хранения образцов крови в карантине.
Доноры, чьи гемокомпоненты были заложены на карантин, при последующих донациях обследовались в обычном режиме. Если выявлялись маркеры инфекций, то уничтожались и настоящий образец, и образцы, находящиеся на хранении в карантине.
На базе результатов выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций при карантине донорских гемокомпонентов от 1 до 6 месяцев выработан достаточный срок длительности процедуры хранения в карантине. Также оценена роль АЛТ как косвенного маркера гемотрансмиссивных инфекций.
На втором этапе – с 2007 по 2009 г. – на основе полученных данных о количестве не пришедших на повторное исследование доноров определен остаточный риск инфицирования реципиентов компонентами крови, не прошедшими карантин. Для минимизации риска к базисной схеме добавлен метод входного NAT-генотипирования (ПЦР-диагностики) компонентов донорской крови. В пилотном исследовании оценено диагностическое значение NAT-технологии в ИФА-положительных и ИФА-отрицательных случаях.
В 2009 г. в рамках реализации сегмента Приоритетного национального проекта «Здоровье» в крае применена технология УФО-облучения плазмы, обработанной метиленовым синим. На основе оценки остаточного гемотрансфузионного риска разработана и предложена к внедрению оптимальная схема инфекционной безопасности донорской крови.
На всех этапах исследовались:...