История болезни: Абсцесс бартолиновой железы слева 3 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Абсцесс бартолиновой железы слева 3

История болезни: Абсцесс бартолиновой железы слева 3

Клинический диагноз:
Абсцесс бартолиновой железы слева.

Дата добавления на сайт: 29 ноября 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Абсцесс бартолиновой железы слева 3':

Министерство здравоохранения РБ
«Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой: д. м. н., профессор
Киселева Н. И.
Преподаватель: к.м.н., доцент
Прусакова О.И.
История болезни по гинекологии
Пациентка:
Клинический диагноз: Абсцесс бартолиновой железы слева
Выполнила:
студентка 5 курса 20 группы
лечебного факультета
Корсунова А.В.
Витебск, 2017

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО
Возраст 37(07.01.1976)
Место работы, профессия:
Место жительства:
Дата и время поступления в стационар: 23.09.2017 9:50
Кем направлена СМП
Клинический диагноз:
Основной: Абсцесс бартолиновой железы слева
сопутствующий
осложнения
операция Вскрытие бартолиновой железы слева
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: Жалобы на незначительную боль в области послеоперационной раны.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больной с 18.09.2017, когда появилась острая, пульсирующая боль в области левой половой губы, иррадиирующая в промежность и левую ногу, усиливается при физическом напряжении и ходьбе. Температуру не измеряла. Затем отмечает ухудшение состояния, появилось опухолевидное образование в области левой большой половой губы, также отек и гиперемия.23.09.17 обратилась за помощью в СМП. Госпитализирована в УЗ ВОКБ №2 с диагнозом абсцесс бартолиновой железы слева.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; ветряную оспу, скарлатину в детстве. Операции: Аппендэктомия в 2007 году; лапароскопия в 2011 году. Гемотрансфузии не выполнялись. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Инфекционный гепатит, венерические заболевания и туберкулез отрицает. Условия труда удовлетворительные, проф. вредности не отмечает.
АКТИВНЫЙ РАССПРОС О СОСТОЯНИИ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ:
Система органов дыхания
Одышки нет. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость в норме. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.
Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области не отмечает. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях и суставах отрицает. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет.
Эндокринная система
Вес: 75 кг, рост: 175 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, характер менструального цикла 30 по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, регулярные. Дата последней менструации 20.09.2017.
Возраст начала половой жизни – 19 лет. В браке не состоит. Беременностей 7, родов 3 (протекали без осложнений в 1998,2003,2005), абортов 3 (искусственные аборты в сроке до 12 недель, без осложнений в 1996,2000,2002) выкидышей 1.
В 2008 году перенесла острый аднексит. Лечилась стационарно.
В 2011 году лапароскопия. Удаление придатков с обеих сторон с левым яичником, по поводу кистомы левого яичника.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
1.Общий осмотр
Сознание ясное. Положение пациентки активное. Телосложение – нормостеническое. Рост-175см., вес-75кг. ИМТ=24,5 Язык чистый, влажный. Кожный покров чистый, светло-розового цвета, тургор нормальный; сыпи, ссадин, гематом, кровоподтёков нет. Видимые слизистые увлажнены, розового цвета, без язв и эрозий. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, без узловых образований, эластичной консистенции. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные лимфоузлы при пальпации не определяются. Отёки, варикозное расширение вен отсутствуют.
2.Исследование молочных желез
Молочные железы округлой формы, безболезненная при пальпации. Кожный покров над железами не изменён, патологические образования, сыпь отсутствуют. Патологических выделений нет.
3.Физические методы исследования экстрагенитальных систем
Дыхательная система
Сравнительная перкуссия: над всей проекцией лёгких слышен ясный легочной звук.Топографическая перкуссия:
Нижняя граница:
Линии правое легкое левое легкое
ПарастернальнаяВерх. Кр. 6 ребра -
МедиоклавикулярнаяНиж. Кр. 6 ребра -
Передняя аксиллярнаяНиж. кр. 7 ребра Ниж. кр. 7 ребра
Средняя аксиллярнаяНиж. Кр. 8 ребра Ниж. Кр. 8 ребра
Задняя аксиллярнаяНиж. Кр. 9 ребра Ниж. Кр. 9 ребра
Лопаточная Ниж.Кр. 10 ребра Ниж.Кр. 10 ребра
ПаравертебральнаяНа уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди На 4 см.выше края ключицы На 4 см.выше края ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади Уровень 7 шейного позвонка Уровень 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига6 см. 7 см.
Аускультация легких
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Частота дыхания-17 в минуту.
Система кровообращения
Границы относительной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
4 межреб-е, 1 см. кнаружи от правого края грудины 5 межреб-е слева, 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии Уровень верхнего края 3 ребра слева по окологрудинной линии
Граница абсолютной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
4 меж-е у левого края грудины 5 меж-е на 1,5см кнутри от срединно-ключичной линии Уровень нижнего края 4 ребра слева по окологрудинной линии
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление-120/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Система пищеварения
Язык влажный, розовой окраски. Живот обычной формы, наличие асимметрий и местных выпячиваний, видимой перистальтики–нет. При пальпации безболезненный.
Перкуссия печени
Определение верхней границы абсолютной тупости печени:
правой передней подмышечной линии ниж.кр.7ребра
правой срединно-ключичной линии ниж.кр.6 ребра
правой окологрудинной линии верх.кр. 6ребра
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
правой передней подмышечной линии верх.кр.10реб
правой срединно-ключичной линии на уровни нижнего края рёб.дугиправой окологрудинной линии на 2 см. ниже рёб. дуги
передней срединной линии граница верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком
левой окологрудинной линии нижний край рёберной дуги
Определение размеров печени по Курлову по:
правой срединно-ключичной линии 9см
передней срединной линии 8см
левой реберной дуге 7см
Пальпация печени
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени мягкий, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Пальпация селезенки
Селезёнка не пальпируется
Система мочеотделения
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное. Пациентка ориентирована в месте и времени. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены.
4.Гинекологический статус
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. На внутренней поверхности левой большой половой губы определяется опухолевидное образование 3 x 4 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное. Справа бартолиновы железы без особенностей.
Осмотр с помощью зеркал: Слизистая влагалища ярко - розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая, не эрозирована. Выделения слизистые.
Бимануальное исследование: Влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, сохранена, центрирована, плотная. Канал закрыт. Тело матки расположено в anteflexio-anteversio, подвижно, безболезненно. Придатки слева и справа не определяются. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово - маточные связки не измены. Параметрии не изменены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании анамнеза заболевания (Считает себя больной с 18.09.2017, когда появилась острая, пульсирующая боль в области левой половой губы, иррадиирующая в промежность и левую ногу, усиливается при физическом напряжении и ходьбе. Температуру не измеряла. Затем отмечает ухудшение состояния, появилось опухолевидное образование в области левой большой половой губы, также отек и гиперемия.23.09.17 обратилась за помощью в СМП. Госпитализирована в УЗ ВОКБ №2 с диагнозом абсцесс бартолиновой железы слева.), объективного обследования (На внутренней поверхности левой большой половой губы определяется опухолевидное образование 3x 4 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное) можно выставить предварительный диагноз абсцесс бартолиновой железы слева.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Результаты лабораторных исследований:
.ОАК от 23.09.2017
Эритроциты- 3,5х10^12/л
Hb- 115 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 9,6х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 82%
Лимфоцитов- 10%
Моноцитов- 6%
CОЭ- 3 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови от 23.09.2017
Глюкоза 3,9 ммоль/л
Общий белок: 70 г/л
Билирубин общий: 9,8 мкмоль/л
Мочевина: 6,0 ммоль/л
АлАТ: 21 ЕД/л
АсАТ: 32 ЕД/л
Креатинин: 70 ммоль/л
Заключение без патологии
Анализ мочи от 23.09.2017
Цвет светло - желтый
ПрозрачностьпрозрачнаяСахар 0
Реакция кислаяУд. вес 1,026
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 2-3 в поле зрения
Заключение: без патологии.
4. RW, HBsAg, aHCV – отр.
5. Мазок на гонококк, трихомонаду от 23.09.2017 – отр.
6. Анализ выделений от 23.09.2017
Уретра Шейка
Лейкоциты 4-5 6-10
Эпителий3-4 4-5
Флора сл.пол. сл.пол.
Заключение: Наличие воспалительного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Абсцесс бартолиновой железы слева
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
На основании анамнеза заболевания (Считает себя больной с 18.09.2017, когда появилась острая, пульсирующая боль в области левой половой губы, иррадиирующая в промежность и левую ногу, усиливается при физическом напряжении и ходьбе. Температуру не измеряла. Затем отмечает ухудшение состояния, появилось опухолевидное образование в области левой большой половой губы, также отек и гиперемия.23.09.17 обратилась за помощью в СМП. Госпитализирована в УЗ ВОКБ №2 с диагнозом абсцесс бартолиновой железы слева.), объективного обследования (На внутренней поверхности левой большой половой губы определяется опухолевидное образование 3x 4 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное), лабораторных исследований (ОАК: лейкоцитоз; анализ выделений: наличие воспалительного процесса) выставлен диагноз - Абсцесс бартолиновой железы слева.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Гематома больших половых губ. Наиболее часто возникают после родов, реже при травмах (удар, падение на тупой предмет). Отмечаются боль, напряжение, затруднение при ходьбе.
Киста бартолиниевой железы - ретенционное образование, возникающее при закупорке протока железы. Протекает бессимптомно. Киста достигает небольших размеров — 3—5 см в диаметре. При инфицировании может возникнуть абсцесс.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Абсцесс бартолиновой железы имеют инфекционную этиологию. Возбудители в большинстве случаев носят ассоциативный характер. Часто это заболевание вызывают представители пиогенной флоры, которая при попадании в бартолиновую железу из влагалища или уретры (при вагините или уретрите) вызывает воспаление протока железы, а затем его закупорку и образование ретенционной кисты (с последующим ее нагноением и формированиенм абсцесса).
Патогенез включает все признаки воспалительной реакции, возникающие в железистом эпителии протока и самой железе (отёк, гиперемия, секреция железы с присоединением микробных возбудителей, лейкоцитов и развитием слипчивого процесса выходного протока). Воспалительная инфильтрация распространяется на стенку железы и окружающие мягкие ткани большой половой губы и влагалища, а также паравагинальную клетчатку с формированием инфильтрата, а затем и абсцесса.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Режим общий.
Операция-вскрытие абсцесса бартолиновой железы в экстренном порядке
Антибактериальная терапия
Дезинтоксикационная терапия
В постооперационном периоде местно - промывание раны антисептическими растворами.
Физиотерапия.
Витаминотерапия, иммунокоррекция.
Операция-вскрытие абсцесса бартолиновой железы от 24.09.2017
Премедикация: Atropini 0,1 %-0,5 ml в/в
Анестезия:
Fentanili 0,005%-2 ml в/в
Propofoli 1% - 25 ml в/в
В асептических условиях, под в/в наркозом, разрезом 1,5 см вскрыт абсцесс бартолиновой железы. Излилось 30 мл гнойного содержимого. Полость промыта 40 мл 3 % раствора перекиси водорода и 40 мл хлоргексидина.. Установлен дренаж, наложена асептическая повязка.Кровопотеря 10 мл.
Послеоперационный диагноз: Абсцесс бартолиновой железы слева.
Послеоперационный период без особенностей.
Антибактериальная терапия
Rp.: Tab.Amoxycillini 1.0
D.S. по 1 таблетке 4 р/д
Rp.: Tab.Metronidozoli 0,25
D.S. по 1 таблетке 2 р/д
Дезинтоксикационная терапия
Sol. Ringeri 200 ml
D.S. в/в капельноSol. Glucosae 5%-200 ml
D.S. в/в капельноПри болях: Sol.Diclofenaci 2,5 %-3 ml в/м при болях
Промывание раны антисептическии растворами - хлоргексидин, фурацилин.
Физиотерапия: УВЧ на промежность 20 Вт 10мин
Витаминотерапия (витамины группы В, вит С, антиоксиданты - вит А,Е)
Необходимо обследование на скрытые инфекции и соблюдение правил личной гигиены.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
25.09.2017
Жалобы на незначительную болезненность в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно розового цвета. Пульс 74 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Выделений из половых путей не видно.
В области промежности имеется незначительная отечность, по дренажу – скудное отделяемое. Произведено промывание п/о раны антисептиком.
26.09.2017
Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 125/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Выделений из половых путей не видно.
В области промежности имеется незначительная отечность, по дренажу – скудное отделяемое. Произведено промывание п/о раны антисептиком.
ПРОГНОЗ.
В отношении:
Жизни - благоприятныйТрудоспособности - благоприятныйменструальной функции - благоприятныйдетородной функции - относительно благоприятныйсексуальной функции – благоприятный ЭПИКРИЗ
ФИО госпитализирована 23.09.2017 с диагнозом абсцесс бартолиновой железы слева. На основании анамнеза заболевания (Считает себя больной с 18.09.2017, когда появилась острая, пульсирующая боль в области левой половой губы, иррадиирующая в промежность и левую ногу, усиливается при физическом напряжении и ходьбе. Температуру не измеряла. Затем отмечает ухудшение состояния, появилось опухолевидное образование в области левой большой половой губы, также отек и гиперемия.23.09.17 обратилась за помощью в СМП. Госпитализирована в УЗ ВОКБ №2), объективного обследования (На внутренней поверхности левой большой половой губы определяется опухолевидное образование 3x 4 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное), лабораторных исследований (ОАК: лейкоцитоз; анализ выделений: наличие воспалительного процесса) был выставлен диагноз - Абсцесс бартолиновой железы слева. Проведенное лечение: Оперативное лечение от 24.09.2017(Вскрытие абсцесса), антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия ; Промывание раны антисептическии растворами.
Улучшение после проведенного лечения, положительная динамика.
Рекомендации: соблюдение правил личной гигиены, избежание переохлаждения, стрессовых ситуаций, вести здоровый образ жизни.

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.