История болезни: Апоплексия правого яичника, болевая форма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Апоплексия правого яичника, болевая форма

История болезни: Апоплексия правого яичника, болевая форма

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Апоплексия правого яичника, болевая форма.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Апоплексия правого яичника, болевая форма':

Министерство здравоохранения РФ
Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Ю.И.Ишпахтин
Преподаватель: д.м.н., асс. И.А.Храмова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Ф. И. О. больного:
Возраст: 24 года.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Апоплексия правого яичника, болевая форма.
Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
Выполнил: студент 505гр. Л/Ф
Шаманаев А.А.
Владивосток 2012 год.
Паспортная часть
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 24 года.
3.Место работы: Воспитатель детского сада.
4.Место жительства: г
5. Дата поступления:06.11.2012.
6. Дата курации: 12.11.2012.
Жалобы
Жалобы при поступлении: резкие, схваткообразные боли внизу живота иррадиирущие в паховую область, в область поясницы, а также в правую подвздошную область, тошнота, головная боль, слабость.
Жалобы на момент курации: жалоб не предявляет.
Анамнез заболевания.
Заболела остро, после полового акта, когда началось кровотечение и появились резкие, схваткообразные боли внизу живота иррадиирущие в паховую область, в область поясницы, а также в правую подвздошную область, тошнота, головная боль, слабость. Самостоятельно принимала анальгин, в результате чего боль уменьшилась. На следующий день обратилась в ЖК №7, после обследования была направлена в ГКБ №1 гинекологическое отделение, с диагнозам внематочная беременность. Было выполнено УЗИ матки и придатков- с подозрением на апоплексию яичников. Проведена пункция заднего свода влагалища, при пункции получена кровь. Экстренно направлена на операцию.

Анамнез жизни
Родилась в 1988 г. в полной семье, в срок, доношенной, первой по счёту, беременность протекала без осложнений. Матери на момент рождения было 21 год, отцу – 28 лет. Физическое и психическое развитие соответствовало возрасту и полу. В школу пошла c 7 лет, успеваемость средняя.
Трудовой анамнез. Работает воспитателем в детском саду.
Жилищно-бытовой анамнез. Жилищные условия благоприятные. В настоящее время проживает в квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание регулярное, полноценное, качественное, в домашних условиях, с преимущественным потреблением овощей и мукомольных изделий. Ежедневно пребывает на воздухе по 2-3 часа.
Перенесенные заболевания. В 16 лет перенесла пневмонию, ветрянка в 4 года.
Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез. Аллергию на лекарственные, бытовые вещества отрицает. На пищевые продукты аллергию отрицает.
Семейный анамнез и наследственность. Мать и отец проблем со здоровьем не имеет.
Наркологический анамнез. Курение, алкоголь, приём наркотических средств отрицает.
ANAMNESIS GYNAECOLOGICUS
1. Менархе - с 13, лет, установились сразу, длительность кровотечения 5 дней, цикл 28 дней, умеренные, без болезненные, . Регулярность установилась сразу, после первой беременности 5 дней через 28 дней,
2. Половая жизнь с 17 лет в браке, половой партнёр муж, использует для предохранения презервативы.
3. Репродуктивная функция: беременностей-1, абортов-0, родов-1.
4. Перенесенные гинекологические заболевания: Кольпит
Status praesens
Общий осмотр больного.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституциональный тип – нормостеник. Рост – 166 см, вес – 59 кг. Кожные покровы розового цвета, чистые, тургор кожи в норме, влажность умеренная.
Оволосение по женскому типу.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет.
Мышечная система умеренной степени развития. Мышцы нормального тонуса, при движениях и пальпации безболезненны. Параличи и парезы не выявлены. Кости не деформированы при движениях и пальпации безболезненны. Явления периостита, а также изменения концевых фалангов пальцев кистей и стоп не обнаружено.
Специальный осмотр.
Голова правильной формы. Надбровные дуги умеренно выражены, мозговая и лицевая части пропорциональны. Ширина глазной щели обычная, конъюнктива розового цвета, умеренно влажная. Зрачки округлой формы, средней величины, анизокория и слёзотечение не обнаружены. Реакция зрачков на свет быстрая, прямая, содружественная, равномерная. Конвергенция есть. Нос не деформирован, выделений нет. Дыхание через нос свободное. Губы розовые, умеренной влажности. Высыпания в углах рта и на губах не обнаружены. Шея обычной формы, симметричная. Щитовидная железа визуально не определяется.
Органы дыхания:
Дыхание носом свободное. Грудная клетка нормостенична, симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Деформация грудной клетки отсутствует. Окружность 92 см, тип дыхания смешанный. Дыхание 16 в минуту, нормальной глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Легкие:
Сравнительная перкуссия легких. При исследовании по топографическим линиям характер перкуторного звука легочной над симметричными участками грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких.
При топографической перкуссии легких получены следующие данные:
Нижняя граница:
Линии Правое легкое левое легкое
Lin. parasternalis VI ребро -
Lin. Clavicularis VI ребро -
Lin. axillaris ant. VII ребро VII ребро
Lin. axillaris med. VIII ребро VIII ребро
Lin axillaris post. IX ребро IX ребро
Lin. scapularis X ребро X ребро
Lin. paravertebralis на уровне остистого
отростка ThXI на уровне остистого
отростка ThXI
Нижний край правого и левого легкого находится в пределах нормы.
Подвижность нижнего края легких (см):
Линии Правое легкое Левое легкое
Вдох Выдох Вдох Выдох Clavicularis VIII межре-берье VI межреберье 3 см Axillaris med. Нижний край X ребра VII межреберье 4 см X ребро VII межреберье 4 см
Scapularis XI межре-берье X межреберье 3 cм XII ребро X ребро 3 см
Подвижность нижнего края легких соответствует норме.
Высота стояния верхушки легкого спереди справа 3 см и слева 3,5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится равномерно.
Аускультация легких. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония на симметричных участках проводится равномерно.
Органы кровообращения
Осмотр области сердца. Верхушечный и сердечный толчок, другие патологические пульсации не визуализируются.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая граница расположена в IV межреберье по правому краю грудины. Верхняя граница определяется по линии, проведенной между грудинной и около грудинной линиями, по верхнему краю 3-го ребра. Левая - находится в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Поперечник сердца -12 см.
Аускультация сердца.
Во всех пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и 2 паузы. Тоны сердца, ритмичные, ЧСС= 70 удара в минуту, ясные, чистые. В первой и четвертой точках аускультации первый тон громче, продолжительнее, более низкий, выслушивается после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во второй и третьей точках аускультации второй тон громкий, менее продолжительный, более высокий, выслушивается после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях.
Исследование артерий.
Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Пульс одинаковой величины на обеих руках, ритмичный, частотой 70 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, обычной формы. Сосудистая стенка эластичная.
Артериальное давление на правой руке 120/80 мм. рт.ст., 120/80 мм.рт.ст. - на левой.
Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный.
Органы пищеварения и брюшной полости
Осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, без видимых изменений, обложен белым налетом. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.
Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, во всех отделах активно участвует в акте дыхания.
Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота не наблюдается.. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Симптом Ровзинга и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области живота в виде гладкого подвижного цилиндра, мягкой эластичной консистенции. Кишка безболезненна, не урчащая, диаметром около 1.5 см, кишка пальпируется на протяжении порядка 8 см.
Конечная часть подвздошной кишки пальпируется на протяжении 12 см, толщиной около 1 см, безболезненна.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области живота в виде гладкого подвижного цилиндра, мягкой эластичной консистенции. Кишка при пальпации безболезненна, не урчащая, диаметром около 2 см.
Поперечно-ободочная кишка мягкая, подвижная, диаметром около 5 см, безболезненна.
Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правой боковой области в виде гладкого подвижного цилиндра, мягкой эластичной консистенции. Кишка при пальпации безболезненна, не урчащая, диаметром около 2.5 см.
Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левой боковой области в виде гладкого подвижного цилиндра, мягкой эластичной консистенции. Кишка при пальпации безболезненна, не урчащая, диаметром около 2.5 см.
.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, болезненности в области ее проекции нет.
Органы мочевыделения
При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено - визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь методами перкуссии и пальпации не определяется. Шумы над почечными артериями не выслушиваются.
Нервно-психическая система и органы чувств
Сознание ясное. Интеллект развит. Память хорошая. Речь свободная. Сон достаточный. Больная общительна, не раздражительна. Движения больной скоординированы, судорог, параличей не отмечается. Содружественная и прямая реакция зрачков на свет.
Все виды чувствительности: кожная, глубокая проприоцептивная, болевая, температурная – без патологических изменений.
Зрение, обоняние, вкус, слух без изменений.
Эндокринная система
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага) отрицательные. Вторичные половые признаки выражены соответственно возрасту. Величина головы и длина конечностей пропорциональны длине тела. Признаки ожирения не выявлены.
STATUS GENITALIS
Осмотр наружных половых органов: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута, уретра и парауретральные ходы свободны безболезненные, Бартолиновы железы без изменений .
Осмотр с помощью зеркал: влагалище свободное, , слизистая влагалища и шейки матки чистая, шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный закрыт.
Бимануальное исслкдование: тело матки антеверсио, флексио. Матка не увеличена, плотная, безболезненна.
Слева: область придатков не изменена.
Справа: несколько увеличенный, болезненный яичник, не большие симптомы раздражения брюшины.

Предварительный диагноз: Апоплексия яичника, болевая форма.
План обследования
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Сахар крови
Мочевина крови
Общий белок крови
САСС
Билирубин крови
Гемотокрит
АСТ , АЛТ
Щелочная фосфатаза крови
Определение группы и Rhфактора крови.
Кровь на ЭДС.
Исследование на СПИД
УЗИ органов брюшной полости
.Мазок на флору из уретры, цервикального канала, стенки влагалища.
Результаты лабораторного обследования
Клинический анализ крови. N
Гемоглобин, г/л 136 135-160
Эритроциты,1012 /л 4,0 4,0 – 4,8
Цветовой показатель 0,89 0,8 – 1
Тромбоциты, 103/л 180 – 320
СОЭ, мм/час 23 1 - 10
лейкоциты, 109/л 17,2 4 – 9
Палочкоядерные, % 5 2 – 5
Сегментоядерные, % 81 50 – 60
Лимфоциты, % 11 До 25
Моноциты, % 3 1 - 5
Эозинофилы, % 2 1 – 3
Группа крови II(А) 2. Кровь на ЭДС – отрицательный
3. Кровь на ВИЧ не обнаружена
4.Общий анализ мочи
объем норма
Плотность 1017 1005 – 1020
реакция кислая кислая
цвет, прозрачность светло желтая
прозрачная с/ж, ж
прозрачная
белок следы следы
сахар нет нет
эпителий 2-3 в п. зр. 1-2 в п. зр.
Эритроциты 1 0 - 1
соли нет нет
Лейкоциты 1-2 0 – 1
слизь + бактерии + Заключение: Анализ мочи в норме
5.Мазок на флору
лейкоцитов –28 в поле зр.
пл. эпит. –8-10 в поле зр.
Флора палочковая, умеренная, гонококков и трихоманад не обнаружено.
Заключение: Лейкоцитоз больше 28, что характерно для неспецифического воспалительного процесса.
6.Кал на я/г- не обнаружен.
УЗИ. Матка: контуры чёткие, ровные, размеры 54х31х52, эхо-структура эндометрия однородна, эндометрий визуализируется, полость матки 13мм, контуры полости чёткие, ровные.
Левый яичник. Контуры чёткие, ровные, прилежит к ребру матки размером до 40х20 мм, эхо-структура неоднородна с множественными фолликулами до 6х7 мм.
Правый яичник. Контуры не чёткие, не ровные, увеличен в размерах 62х35 мм. Эхо-структура неоднородна, определяется однокамерное с неоднородным жидким содержимым и нечёткими контурами образование 45х16 мм; остаточная полость кисты.
Позадиматочное пространство: справа в пузырно-маточном пространстве определяется около 30-40 мл жидкости. Небольшое количество жидкости в брюшной полости, преимущественно в правых отделах.
С диагностической целью произведена пункция заднего свода - получено 50 мл кровянистого эксудата.
Дифференциальный диагноз.
Заболе-вание
симптом апоплексия яичника внематочная беременность перекрут ножки кистомы яичника острый аппендицит острый аднексит
боль тянущая,схват-кообразная резкая боль внизу живота Боль возни-кает при трубной беременности в стадии разрыва трубы резкая боль в подвздошных областях боль, различного характера в правой подвздош-ной области тупая,тяну-щая
фаза менструального цикла середина менструального цикла нет менструаций не зависит не зависит не зависит
болезненность придат-ков яичники болезнены беременная "труба" может быть умеренно болезненной отсутствует, до перекрута ножки не отмечается плотные, болезнен-ные
анемия наблюдается анемия при большой кровопотери при разрыве "беремменной трубы" наблюдается значительное кровотечение отсутствует нет нет
Лейкоци-тоз значительный нет лейкоцитоза отсутствует, до перекрута ножки Значитель-ный умеренный лейкоцитоз
Нагруба-ние молочн-ых желёз отсутствует отмечается нагрубание молочных желёз отсутствует, до перекрута ножки нет нет
УЗИ отмечается разрыв яичника отмечается трубная беременность отмечается перекрут ножки кистомы яичника воспалительный инфильтрат в правой подвздош-ной области Придатки воспали-тельно изменены
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больной на резкие, схваткообразные боли внизу живота иррадиирущие в паховую область, в область поясницы, а также в правую подвздошную область, тошнота, головная боль, слабость.
Анамнеза заболевания: Заболела остро, после полового акта, когда десять дней началось кровотечение и появились резкие, схваткообразные боли внизу живота иррадиирущие в паховую область, в область поясницы, а также в правую подвздошную область, тошнота, головная боль, слабость. Менструальный цикл не установлен, последняя менструация 29.11.12 в срок, так же на основании данных объективных исследований: живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. При осмотре с помощью зеркал: влагалище свободное, емкое рожавшей женщины, слизистая влагалища и шейки матки чистая, выделения кровянистые, мажущие, шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный закрыт, при влагалищном исследование: шейка матки сохранена, цервикальный канал закрыт, тело матки из-за напряжения и резкой болезненности передней брюшной стенки матку и придатки четко прапальпировать не удается. На основании лабораторных и инструментальных данных: лейкоцитоз, повышенное СОЭ, в мазке: флора палочковая, лейкоцитоз >28, данных УЗИ: в правом яичнике определяется однокамерное с неоднородным жидким содержимым и нечёткими контурами образование 45х16 мм; позадиматочное пространство: справа в пузырно-маточном пространстве определяется около 30-40 мл жидкости. Небольшое количество жидкости в брюшной полости, преимущественно в правых отделах. На основании пункции заднего свода - получено 50 мл серозного экссудата, на основании проведённого дифференциального диагноза можно выставить, диагноз подтвержден гистологическим исследованием препарата после оперативного вмешательства клинический диагноз: Апоплексия правого яичника, болевая форма.
Лечение.
Режим II.
Диета №15.
хирургическое лечение: наложение швов на кровоточащий участок и резекция яичника при наличии...

Учебные метериалы

Прочие разделы