Клинические рекомендации: Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Бактериальный вагиноз':

Клинические рекомендации
Бактериальный вагинозКодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N89
возрастная группа: Взрослые и дети
Год утверждения: Разработчик клинической рекомендации
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление PAGEREF _Toc36201321 \h 2Список сокращений PAGEREF _Toc36201322 \h 4Термины и определения PAGEREF _Toc36201323 \h 51. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc36201324 \h 61.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc36201325 \h 61.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc36201326 \h 61.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc36201327 \h 71.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем PAGEREF _Toc36201328 \h 81.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc36201329 \h 81.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc36201330 \h 82. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики PAGEREF _Toc36201331 \h 82.1 Жалобы и анамнез PAGEREF _Toc36201332 \h 82.2 Физикальное обследование PAGEREF _Toc36201333 \h 82.3Лабораторные диагностические исследования PAGEREF _Toc36201334 \h 92.4 Инструментальные диагностические исследования PAGEREF _Toc36201335 \h 92.5 Иные диагностические исследования PAGEREF _Toc36201336 \h 103. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения PAGEREF _Toc36201337 \h 103.1 Консервативное лечение PAGEREF _Toc36201338 \h 103.2 Хирургическое лечение PAGEREF _Toc36201339 \h 123.3 Иное лечение PAGEREF _Toc36201340 \h 124. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации PAGEREF _Toc36201341 \h 125. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики PAGEREF _Toc36201342 \h 126. Организация оказания медицинской помощи PAGEREF _Toc36201343 \h 137. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) PAGEREF _Toc36201344 \h 13Критерии оценки качества медицинской помощи PAGEREF _Toc36201345 \h 13Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc36201346 \h 20Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc36201347 \h 21Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата PAGEREF _Toc36201348 \h 23Приложение Б. Алгоритмы действий врача PAGEREF _Toc36201349 \h 24Приложение В. Информация для пациента PAGEREF _Toc36201350 \h 25

Список сокращенийВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
МКБ – Международная классификация болезней
TLR – толл – рецепторы

Термины и определенияБактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Бактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Бактериальный вагиноз – это полимикробное дисбиотическое заболевание, при котором резко уменьшается количество Lactobacillus spp. и увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов (Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridiales spp., Prevotella spp., Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Atopobium vaginaе, Mobiluncus spp., Megasphaera, Sneathia, Leptotrichia spp., Sneathia spp.,  Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridians). На современном этапе признается ведущая роль Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в этиопатогенезе бактериального вагиноза.
В структуре биоценоза влагалища здоровых женщин насчитывается более 40 видов микроорганизмов. Доминируют Lactobacillus (90-95%), остальные 5-10%  представлены облигатными анаэробными и, в меньшей степени, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными бактериями. Концентрация аэробов во влагалище в 10 раз ниже, чем анаэробов.
В здоровой экосистеме влагалища существует несколько механизмов защиты от инфекций: вагинальный эпителий, микробиота влагалища (перекись-продуцирующие лактобактерии), гуморальный и клеточный иммунитет. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося метаболическим субстратом для лактобактерий, а также стимулируют формирование рецепторов к лактобактериям на эпителиальных клетках. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, обеспечивающей кислую среду во влагалище (pH 4,0–4,5), и перекиси водорода – естественного антисептика. Кроме того, лактобактерии конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия. Уровень иммунного ответа регулируется степенью интенсивности антигенного раздражения слизистых оболочек ацидофильной микробиотой. Лактобактерии активируют TLR-рецепторы эпителиальных клеток, распознающие различные микроорганизмы, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов в количествах, достаточных для контроля над размножением нежелательной микробиоты.
При недостатке лактобактерий снижается концентрация молочной кислоты, рН влагалища сдвигается в щелочную сторону. Освободившуюся от лактобактерий нишу занимает G.vaginalis в синергизме с анаэробами. G.vaginalis вырабатывает ваголизин, действующий на эпителий влагалища цитотоксически и усиливающий активность гарднерелл более чем в 250 раз. Кроме того, G.vaginalis в ассоциации с Lactobacterium iners могут вырабатывают цитолизин, разрушающий клетки влагалищного эпителия, и проявляют агрессивные свойства, нетипичные для нормальной микробиоты.
Вследствие интенсивного разрушения клеток вагинального эпителия (цитолиз) избыточные углеводы становятся субстратом для синтеза жирных кислот с короткой углеводной цепью (С3-С6) – маркерных метаболитов бактериального вагиноза. Формируется замкнутый круг: пул свободной глюкозы истощается, запасы гликогена не восполняются, деструкция эпителиальных клеток влагалища усиливается, рН смещается в щелочную сторону. Маркерные метаболиты БВ обладают иммуномодулирующим эффектом, препятствуя развитию воспалительной реакции.
Последние данные показали, что бактериальный вагиноз связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество G.vaginalis и меньшее число бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом. К особенностям такого бактериального вагиноза относят: затяжное течение процесса, склонность к хронизации, повышенную вероятность диссеминации возбудителя, неэффективность традиционной терапии.
Бактериальный вагиноз выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с бактериальным вагинозом могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов,  воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов.  Длительное течение бактериального вагиноза является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. Бактериальный вагиноз развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста: у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у  беременных достигает 37-40%.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемN89 – Другие невоспалительные болезни влагалища.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Отсутствует.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Субъективные симптомы:
гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;
дискомфорт в области наружных половых органов;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
редко - зуд и/или жжение в области половых органов;
редко - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).
Объективные симптомы:
гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища.
У пациенток симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики2.1 Жалобы и анамнезПациентки предъявляют жалобы на патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла и/или после менструации; возможен дискомфорт в области наружных половых органов.
2.2 Физикальное обследованиеОбъективные симптомы:
при осмотре наружных половых органов возможно наличие свободных гомогенных выделений;
при осмотре с помощью зеркала Куско визуализируются гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;
воспалительная реакция со стороны половых органов отсутствует.
Лабораторные диагностические исследованияРекомендовано осуществлять верификацию диагноза бактериального вагиноза на основании результатов лабораторных исследований микроскопическим методом, направленным на выявление «ключевых» клеток: микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [50,51].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендовано с целью определения видового и количественного состава микробиоты влагалища микробиологические исследования и/или определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР (количественное исследование), ассоциированных с бактериальным вагинозом, в частности, трудно культивируемых, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [52,53]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: при микроскопическом исследовании, кроме выявления «ключевых» клеток,  необходимо отмечать уменьшение количества или исчезновение лактобацилл; увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микробиоты; отсутствие местной лейкоцитарной реакции. Культуральное исследование может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища (микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы). Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микробиоты влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций».
2.4 Инструментальные диагностические исследованияНе применяется.
2.5 Иные диагностические исследования•Рекомендовано проведение рН-метрии отделяемого влагалища при помощи лакмусовой бумаги. При бактериальном вагинозе рН выше 4,5 [54].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
•Рекомендовано проведение аминотеста: нанесение отделяемого влагалища на предметное стекло и добавление к нему 10% раствора КОН. Аминотест при бактериальном вагинозе положительный: появляется или усиливается неприятный «рыбный» запах [59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании выявления трех из четырех критериев Amsel:
гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, с неприятным «рыбным» запахом;
рН влагалищных выделений выше 4,5;
положительный аминотест;
выявление «ключевых» клеток при микроскопии влагалищных выделений
Рекомендовано назначение консультации врача акушера-гинеколога при ведении беременных с бактериальным вагинозом и при сопутствующем воспалительном процессе органов малого таза [55,56].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
•Рекомендовано консультация врача-эндокринолога в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты [57,58].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения3.1 Консервативное лечениеРекомендовано для лечения бактериального вагиноза назначать препараты группы 5-нитроимидазлов для интравагинального применения:
клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней [10, 13, 17-19]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
или
метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней [10, 13, 17, 12-23]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
или
метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [10, 13, 20, 21, 24-27]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
или
клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней [31]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза назначать препараты группы 5-нитроимидазлов внутрь:
тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней [28-30].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
или
клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [10, 14]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
или
тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней [32]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза у беременных:
метронидазол** 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности. [10-36]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
или
метронидазол** 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности. [33-36]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
или
клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней. [37, 38].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза у детей:
метронидазол** 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней. [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 
3.2 Хирургическое лечениеНе применяется.
3.3 Иное лечениеДиетотерапия не применяется.
Обезболивание не применяется.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитацииНе применяется.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактикиУстановление излеченности бактериального вагиноза на основании микроскопического метода проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.
Врач должен рекомендовать пациентке в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
Профилактика:
-соблюдение правил личной и половой гигиены;
-исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнеров;
- использование средств барьерной контрацепции;
-исключение бесконтрольного и частого употребления антибактериальных, антимикотических и гормональных препаратов,
-исключение влагалищных душей, спринцеваний;
-исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм,
-отказ от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок.
При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения.
Рекомендовано в целях профилактики рецидивов бактериального вагиноза, после проведение терапии применение вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии (например, Lactobacillus Casei Rhamnosus) [60,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) 
6. Организация оказания медицинской помощиЛечение бактериального вагиноза осуществляется в амбулаторных условиях.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)Следует учитывать экзогенные и эндогенные факторы риска развития бактериального вагиноза:
К эндогенным факторам риска развития бактериального вагиноза относятся: гормональные...

Похожие материалы:

Статья: Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

История болезни: Бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести