История болезни: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников

История болезни: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников

Диагноз клинический: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников.

Дата добавления на сайт: 13 марта 2024

Скачать работу 'ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников':

Паспортная часть.
1. ______________________
2. Дата рождения: 17.04.1986 г.р. (26 лет)
3. Адрес: __________________
4. Место работы: ________________________
5. Направлена: женская консультация №3
6. Доставлена в стационар по экстренным показаниям
7. Диагноз направившего учреждения: ДМК в детородном возрасте
8. Диагноз клинический: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников
9.Дата поступления: 08.04.13 г.
10. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь
11. Хирургические операции не проводились.

Жалобы на момент поступления
Жалобы на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте.
Жалобы на момент курацииЖалобы на легкую слабость, наличие мажущих кровянистых выделений.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания – ветряная оспа, ОРВИ, хламидиоз (2005 год). Туберкулез, гепатит, ВИЧ - инфекцию отрицает. Перенесенные операции – нет. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь.
Менструации с 14 лет, установились через полгода, носят регулярный характер, продолжительность цикла 28 дней, продолжаются 5-6 дней умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет, контактных кровотечений не было, болезненность, дискомфорт в низу живота при половом акте появились только после установки ВМС в октябре 2012 года, до этого принимала оральные гормональные контрацептивы «Регулон» с 2011 года ( в течении 2,5 лет). Последняя менструация 14.03.2013 года.
Характер выделений из половых путей: с 5.04.2013 кровянистые выделения, обильные.
Деторнодная функция: беременность наступила в течении года с начала половой жизни. В 2002 и 2005 две беременности закончились срочными родами. Беременности проходили без осложнений. В 2003 и 2010 году две беременности закончились абортами. Выкидышей не было.
Перенесенные гинекологические заболевания: со слов больной, восполительные заболевания появились только после установления ВМС (октябрь 2012года), периодически проходила лечение в жк № 3, хламидиоз 2005 год (проходила лечение).
История развития данного заболевания.
Считает себя больной с октября 2012 года, когда после установки ВМС появились дискомфорт, болезненность внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, периодические ноющие боли, усиливающиеся после полового акта.
05.04.13 г. появилась резкая боль внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Обратилась в женскую консультацию №3, была удалена ВМС, назначено антибактериальное лечение антибиотиками (азитрамицином), активатор образования тромбопластина (этамзилат).
08.04.13 г. состояние здоровья ухудшилось, возобновилось кровотечение, боль внизу живота, слабость, головокружение. Обратилась в женскую консультацию №3, сразу после осмотра гинекологом была направлена в стационар.
Объективное исследование
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост 165см, вес 72 кг, ИМТ = 26,5, тип конституции – нормостенический. Температура 37,2 С. Кожа и слизистые без патологии, бледные. Мышцы развиты симметрично, умеренно, при пальпации безболезненны. Варикозного расширения вен, пастозности тканей не выявлено. Периферические лимфатические узлы при пальпации, не увеличены, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна. Молочные железы (в вертикальном и горизонтальном положении): мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут, отделяемого из сосков нет. Кожа молочных желез не изменена.
Исследование органов дыхания Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Исследование органов кровообращения. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации: тоны ритмичные, ясные, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота – 76 в минуту. АД 120/80 мм. Рт. Ст.
Исследование органов пищеварения. Язык влажный, чистый. Живот при осмотре не увеличен в размерах, не вздут, симметричный; при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Рубцов и грыж нет. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Размеры печени по Курлову: 9×8×7. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Исследование почек, мочевого пузыря. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Нервная система. Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.
Гинекологический статус.
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ, клитора, бартолиновых желез, промежности без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
Осмотр с помощью зеркал: влагалище узкое, слизистая бледно-розовая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения кровянистые, обильные.
Бимануальное исследование: влагалище свободное, своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, 3 см, подвижная. Наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в положении anteflexio - anteversio, нормальных размеров, обычной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная, грушевидной формы. Придатки с двух сторон увеличены, болезненны при пальпации. Крестцово-маточные связки не изменены, параметрий не изменен.
Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, крови на перчатке нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб ( на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте), анамнеза жизни (половая жизнь с 15 лет, 2 аборта, хламидиоз 2005г., ВМС), на основании данных гинекологического осмотра (выделения кровянистые, обильные из половых органов, придатки с двух сторон увеличены, болезненны при пальпации) можно выставить диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение в детородном возрасте. Обострение двухстороннего хронического аднексита с нарушением функции яичников.
План обследования:
ИФА на ВИЧ, хламидии.
ОАМ.
Мазок на онкоцитологию.
БАК.
ОАК.
УЗИ органов малого таза.
Анализ выделений.
Посев выделений на микрофлору и чувствительность на АБ.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
ИФА на ВИЧ – отрицательный (от 08.04.2013).
Анализ мочи общий: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, уд.вес-1021; реакция кислая; лейкоциты – 0-1 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., глюкоза не обнаружена, белок не обнаружен. (от 08.04.2013).
Мазок на онкоцитологию – отрицательный (от 08.04.2013).
БАК: общий белок – 73 г/л;глюкоза – 5,2 ммоль/л; мочевина – 5,2ммоль/л; общий билирубин – 11,6 мкмоль/л; (от 08.04.2013)
ОАК: Нв-104 г/л; эритроциты – 3,2*1012; лейкоциты – 7,2*109; тромбоциты – 220*1012; Б -1%, П - 7%; С - 32%; Лф - 32%; Мон - 8%; СОЭ - 42мм/ч.; Цв.п-ль- 0,98.( от 08.04.2013). Заключение: анемия легкой степени тяжести, увеличение СОЭ.
УЗИ органов малого таза – увеличение придатков с двух сторон. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Анализ выделений: уретра: лейкоциты 8-12, эпителий множественный, флора – палочки. Шейка матки: лейкоциты 10-15, эпителий множественный, флора – палочки (от 08.04.2013).заключение: увеличено количество лейкоцитов, воспаление.
Клинический диагноз.
На основании жалоб ( на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте), анамнеза жизни (половая жизнь с 15 лет, 2 аборта, хламидиоз 2005г., ВМС), на основании данных гинекологического осмотра (выделения кровянистые, обильные из половых органов, придатки с двух сторон увеличены, болезненны при пальпации), лабораторных и специальных методов обследования (увеличение СОЭ, УЗИ органов малого таза – увеличение придатков с двух сторон, свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, выделения воспалительного характера) дисфункциональное маточное кровотечение в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников.
Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, опухолями яичников, нарушением расположения ВМС, раком шейки матки (кровоточащая раковая язва). Клиническим отличием от маточных кровотечений, вызванных миомой, аденомиозом, полипом эндометрия, является то, что при перечисленных патологиях кровотечение носит циклический характер (меноррагии), а при ДМК — ациклический (метроррагии).
Этиология и патогенез. Этиологическими факторами поражения системы кора—гипоталамус—гипофиз—яичник—матка могут быть: стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза после абортов, прием некоторых лекарственных препаратов. Кроме первичных нарушений в системе кора—гипоталамус—гипофиз, возможны первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания: в 75% случаев при воспалительных заболеваниях придатков матки развиваются различные нарушения менструальной функции. Под влиянием воспаления возможны утолщение белочной оболочки яичника, нарушение кровоснабжения и снижение реактивной чувствительности к гонадотропным гормонам. Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функционально-морфологическим изменениям в яичниках и матке. В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют на ановуляторные и овуляторные.
Обострение хронического аднексита может протекать по двум вариантам:
инфекционно-токсическому - с увеличением патологической секреции, экссудативных процессов в придатках матки, усилением их болезненности, изменениями в формуле крови;
нейро-вегетативному – с ухудшением самочувствия, снижением трудоспособности, неустойчивостью настроения, сосудистыми и эндокринными нарушениями.
Профилактика аднексита
В группу риска по развитию аднексита входят женщины, страдающие половыми инфекциями, использующие внутриматочные контрацептивы, перенесшие операции на репродуктивных органах, а также после беременностей, закончившихся искусственными или самопроизвольными абортами.
Угроза развития последствий аднексита указывает на необходимость заботы о своем здоровье и принятии своевременных профилактических мер:
исключение факторов, провоцирующих развитие острого аднексита и рецидивов хронического воспаления придатков (переохлаждений, стрессов, половых инфекций, злоупотреблений алкоголя, острой пищи и т. д.);
использование рациональной контрацепции, профилактика абортов;
при необходимости - медикаментозное прерывание беременности или проведениеминиабортов;
проведение своевременной, рациональной и полной комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, в т. ч. воспаления придатков, с учетом возбудителя;
систематические консультации гинеколога каждые 6-12 месяцев.
К числу профилактических мер дисфункционального маточного кровотеченияне обходимо отнести также соблюдение правил личной гигиены, отказ от случайных половых связей, курения и чрезмерного употребления алкоголя.
Восстановить здоровье и повысить иммунитет помогут занятия физкультурой и спортом, организация правильного питания и режима дня, а также прием поливитаминных препаратов и иммуномодуляторов.
Лечение
В стадии обострения хронического аднексита проводятся лечебные мероприятия, соответствующие острому процессу (госпитализация, антибактериальная, инфузионная, десенсебилизирующая терапия, витамины).
После стихания обострения воспаления придатков рекомендуются проведение аутогемотерапии, инъекций алоэ, физиотерапии (УФ-облучения, электрофореза с лекарственными препаратами (лидаза, калий, йод, магний, цинк), УВЧ-терапии, ультразвука, вибромассажа) под контролем лабораторных и клинических показателей. Физиотерапевтические процедуры, применяемые при воспалении придатков уменьшают экссудацию тканей, обладают рассасывающим и обезболивающим действием, способствуют уменьшению образования спаек. Эффективны при хроническом воспалении придатковлечебные грязи (озокерит), HYPERLINK "http://www.krasotaimedicina.ru/treatment/thermotherapy/paraffinotherapy" парафинолечение, лечебные ванны и влагалищные орошения с хлоридно-натриевыми, сульфидными минеральными водами. В стадии стойкой ремиссии аднексита показано курортное лечение.
В целях устранения ДМК назначаются гемостатики - активатор образования тромбопластина (этамзилат).
Лечение данной пациентки
метронидазол 0.5*3 р/день
этамзилат натрия 12.5% - 2.0 в/м
гентамицин 80 мг*2р/день
Calcii gluconi -10,0 в\в
Прогноз
Жизни - благоприятный
Трудоспособности - благоприятный
менструальной функции - благоприятный
детородной функции - относительно благоприятный
сексуальной функции – благоприятный
Эпикриз
__________________ 17.04.1986 г.р. (26 лет) 08.04.13 направлена женской консультацией №3 по экстренным показаниям с жалобами на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте.
Выставлен клинический диагноз: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников
Проведено лечение: метронидазол 0.5*3 р/день, этамзилат натрия 12.5% - 2.0 в/м, гентамицин 80 мг*2р/день, Calcii gluconi -10,0 в\в

Учебные метериалы

Прочие разделы