История болезни: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников
Диагноз клинический: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников.
Дата добавления на сайт: 13 марта 2024
Паспортная часть.
1. ______________________
2. Дата рождения: 17.04.1986 г.р. (26 лет)
3. Адрес: __________________
4. Место работы: ________________________
5. Направлена: женская консультация №3
6. Доставлена в стационар по экстренным показаниям
7. Диагноз направившего учреждения: ДМК в детородном возрасте
8. Диагноз клинический: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников
9.Дата поступления: 08.04.13 г.
10. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь
11. Хирургические операции не проводились.
Жалобы на момент поступления
Жалобы на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте.
Жалобы на момент курации
Жалобы на легкую слабость, наличие мажущих кровянистых выделений.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания – ветряная оспа, ОРВИ, хламидиоз (2005 год). Туберкулез, гепатит, ВИЧ - инфекцию отрицает. Перенесенные операции – нет. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь.
Менструации с 14 лет, установились через полгода, носят регулярный характер, продолжительность цикла 28 дней, продолжаются 5-6 дней умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет, контактных кровотечений не было, болезненность, дискомфорт в низу живота при половом акте появились только после установки ВМС в октябре 2012 года, до этого принимала оральные гормональные контрацептивы «Регулон» с 2011 года ( в течении 2,5 лет). Последняя менструация 14.03.2013 года.
Характер выделений из половых путей: с 5.04.2013 кровянистые выделения, обильные.
Деторнодная функция: беременность наступила в течении года с начала половой жизни. В 2002 и 2005 две беременности закончились срочными родами. Беременности проходили без осложнений. В 2003 и 2010 году две беременности закончились абортами. Выкидышей не было.
Перенесенные гинекологические заболевания: со слов больной, восполительные заболевания появились только после установления ВМС (октябрь 2012года), периодически проходила лечение в жк № 3, хламидиоз 2005 год (проходила лечение).
История развития данного заболевания.
Считает себя больной с октября 2012 года, когда после установки ВМС появились дискомфорт, болезненность внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, периодические ноющие боли, усиливающиеся после полового акта.
05.04.13 г. появилась резкая боль внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Обратилась в женскую консультацию №3, была удалена ВМС, назначено антибактериальное лечение антибиотиками (азитрамицином), активатор образования тромбопластина (этамзилат).
08.04.13 г. состояние здоровья ухудшилось, возобновилось кровотечение, боль внизу живота, слабость, головокружение. Обратилась в женскую консультацию №3, сразу после осмотра гинекологом была направлена в стационар.
Объективное исследование
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост 165см, вес 72 кг, ИМТ = 26,5, тип конституции – нормостенический. Температура 37,2 С. Кожа и слизистые без патологии, бледные. Мышцы развиты симметрично, умеренно, при пальпации безболезненны. Варикозного расширения вен, пастозности тканей не выявлено. Периферические лимфатические узлы при пальпации, не увеличены, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна. Молочные железы (в вертикальном и горизонтальном положении): мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут, отделяемого из сосков нет. Кожа молочных желез не изменена.
Исследование органов дыхания Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Исследование органов кровообращения. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации: тоны ритмичные, ясные, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота – 76 в минуту. АД 120/80 мм. Рт. Ст.
Исследование органов пищеварения. Язык влажный, чистый. Живот при осмотре не увеличен в размерах, не вздут, симметричный; при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Рубцов и грыж нет. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Размеры печени по Курлову: 9×8×7. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Исследование почек, мочевого пузыря. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Нервная система. Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.
Гинекологический статус.
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ, клитора, бартолиновых желез, промежности без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
Осмотр с помощью зеркал: влагалище узкое, слизистая бледно-розовая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения кровянистые, обильные.
Бимануальное исследование: влагалище свободное, своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, 3 см, подвижная. Наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в положении anteflexio - anteversio, нормальных размеров, обычной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная, грушевидной формы. Придатки с двух сторон увеличены, болезненны при пальпации. Крестцово-маточные связки не изменены, параметрий не изменен.
Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, крови на перчатке нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб ( на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте), анамнеза жизни (половая жизнь с 15 лет, 2 аборта, хламидиоз 2005г., ВМС), на основании данных гинекологического осмотра (выделения кровянистые, обильные из половых органов, придатки с двух сторон увеличены, болезненны при пальпации) можно выставить диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение в детородном возрасте. Обострение двухстороннего хронического аднексита с нарушением функции яичников.
План обследования:
ИФА на ВИЧ, хламидии.
ОАМ.
Мазок на онкоцитологию.
БАК.
ОАК.
УЗИ органов малого таза.
Анализ выделений.
Посев выделений на микрофлору и чувствительность на АБ.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
ИФА на ВИЧ – отрицательный (от 08.04.2013).
Анализ мочи общий: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, уд.вес-1021; реакция кислая; лейкоциты – 0-1 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., глюкоза не обнаружена, белок не обнаружен. (от 08.04.2013).
Мазок на онкоцитологию – отрицательный (от 08.04.2013).
БАК: общий белок – 73 г/л;глюкоза – 5,2 ммоль/л; мочевина – 5,2ммоль/л; общий билирубин – 11,6 мкмоль/л; (от 08.04.2013)
ОАК: Нв-104 г/л; эритроциты – 3,2*1012; лейкоциты – 7,2*109; тромбоциты – 220*1012; Б -1%, П - 7%; С - 32%; Лф - 32%; Мон - 8%; СОЭ - 42мм/ч.; Цв.п-ль- 0,98.( от 08.04.2013). Заключение: анемия легкой степени тяжести, увеличение СОЭ.
УЗИ органов малого таза – увеличение придатков с двух сторон. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Анализ выделений: уретра: лейкоциты 8-12, эпителий множественный, флора – палочки. Шейка матки: лейкоциты 10-15, эпителий множественный, флора – палочки (от 08.04.2013).заключение: увеличено количество лейкоцитов, воспаление.
Клинический диагноз.
На основании жалоб ( на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте), анамнеза жизни (половая жизнь с 15 лет, 2 аборта, хламидиоз 2005г., ВМС), на основании данных гинекологического осмотра (выделения кровянистые, обильные из половых органов, придатки с двух сторон увеличены, болезненны при пальпации), лабораторных и специальных методов обследования (увеличение СОЭ, УЗИ органов малого таза – увеличение придатков с двух сторон, свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, выделения воспалительного характера) дисфункциональное маточное кровотечение в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников.
Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, опухолями яичников, нарушением расположения
ВМС
, раком шейки матки (кровоточащая раковая
язва
). Клиническим отличием от маточных кровотечений, вызванных миомой, аденомиозом, полипом эндометрия, является то, что при перечисленных патологиях кровотечение носит циклический характер (меноррагии), а при ДМК — ациклический (метроррагии).
Этиология и патогенез. Этиологическими факторами поражения системы кора—гипоталамус—гипофиз—яичник—матка могут быть: стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза после абортов, прием некоторых лекарственных препаратов. Кроме первичных нарушений в системе кора—гипоталамус—гипофиз, возможны первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания: в 75% случаев при воспалительных заболеваниях придатков матки развиваются различные нарушения менструальной функции. Под влиянием воспаления возможны утолщение белочной оболочки яичника, нарушение кровоснабжения и снижение реактивной чувствительности к гонадотропным гормонам. Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функционально-морфологическим изменениям в яичниках и матке. В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют на ановуляторные и овуляторные.
Обострение хронического аднексита может протекать по двум вариантам:
инфекционно-токсическому - с увеличением патологической секреции, экссудативных процессов в придатках матки, усилением их болезненности, изменениями в формуле крови;
нейро-вегетативному – с ухудшением самочувствия, снижением трудоспособности, неустойчивостью настроения, сосудистыми и эндокринными нарушениями.
Профилактика аднексита
В группу риска по развитию аднексита входят женщины, страдающие половыми инфекциями, использующие внутриматочные контрацептивы, перенесшие операции на репродуктивных органах, а также после беременностей, закончившихся искусственными или
самопроизвольными абортами
.
Угроза развития последствий аднексита указывает на необходимость заботы о своем здоровье и принятии своевременных профилактических мер:
исключение факторов, провоцирующих развитие острого аднексита и рецидивов хронического воспаления придатков (переохлаждений, стрессов, половых инфекций, злоупотреблений алкоголя, острой пищи и т. д.);
использование рациональной контрацепции, профилактика абортов;
при необходимости -
медикаментозное прерывание беременности
или проведение
миниабортов
;
проведение своевременной, рациональной и полной комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, в т. ч. воспаления придатков, с учетом возбудителя;
систематические
консультации гинеколога
каждые 6-12 месяцев.
К числу профилактических мер дисфункционального маточного кровотеченияне обходимо отнести также соблюдение правил личной гигиены, отказ от случайных половых связей, курения и чрезмерного употребления алкоголя.
Восстановить здоровье и повысить иммунитет помогут занятия физкультурой и спортом, организация правильного питания и режима дня, а также прием поливитаминных препаратов и иммуномодуляторов.
Лечение
В стадии обострения хронического аднексита проводятся лечебные мероприятия, соответствующие острому процессу (госпитализация, антибактериальная, инфузионная, десенсебилизирующая терапия, витамины).
После стихания обострения воспаления придатков рекомендуются проведение аутогемотерапии, инъекций алоэ, физиотерапии (
УФ-облучения
, электрофореза с лекарственными препаратами (лидаза, калий, йод, магний, цинк),
УВЧ-терапии
, ультразвука, вибромассажа) под контролем лабораторных и клинических показателей. Физиотерапевтические процедуры, применяемые при воспалении придатков уменьшают экссудацию тканей, обладают рассасывающим и обезболивающим действием, способствуют уменьшению образования спаек. Эффективны при хроническом воспалении придатков
лечебные
грязи (озокерит), парафинолечение,
лечебные ванны
и влагалищные орошения с хлоридно-натриевыми, сульфидными минеральными водами. В стадии стойкой ремиссии аднексита показано курортное лечение.
В целях устранения ДМК назначаются гемостатики - активатор образования тромбопластина (этамзилат).
Лечение данной пациентки
метронидазол 0.5*3 р/день
этамзилат натрия 12.5% - 2.0 в/м
гентамицин 80 мг*2р/день
Calcii gluconi -10,0 в\в
Прогноз
Жизни - благоприятный
Трудоспособности - благоприятный
менструальной функции - благоприятный
детородной функции - относительно благоприятный
сексуальной функции – благоприятный
Эпикриз
__________________ 17.04.1986 г.р. (26 лет) 08.04.13 направлена женской консультацией №3 по экстренным показаниям с жалобами на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте.
Выставлен клинический диагноз: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников
Проведено лечение: метронидазол 0.5*3 р/день, этамзилат натрия 12.5% - 2.0 в/м, гентамицин 80 мг*2р/день, Calcii gluconi -10,0 в\в