История болезни: Хронический аднексит, обострение. Хронический метроэндометрит, обострение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Хронический аднексит, обострение. Хронический метроэндометрит, обострение

История болезни: Хронический аднексит, обострение. Хронический метроэндометрит, обострение

Клинический диагноз: Хронический аднексит, обострение. Хронический метроэндометрит, обострение.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Хронический аднексит, обострение. Хронический метроэндометрит, обострение':

Общие сведения
ФИО: ______________________
Время поступления в стационар: 01.03.2001 г. 11.10
Время выписки: продолжает лечение.
Возраст: 34 года (03.06.1967 г.р.).
Пол: женский.
Профессия и место работы: ______________
Постоянное место жительства: _______________________
Доставлена в плановом порядке по направлению МСЧ "Орбита".
Диагноз при направлении: Хроническое воспаление матки и придатков в стадии обострения.
Диагноз при поступлении: Хроническое воспаление матки и придатков в стадии обострения.
Клинический диагноз: Хронический аднексит, обострение. Хронический метроэндометрит, обострение.
Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
Жалобы
Жалобы на обильные болезненные менструации с периодической задержкой в 2-4 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боль в молочных железах, повышение температуры тела до 37,7C накануне менструаций, периодические белые выделения из половых путей, чувство недомогания, общую слабость, сонливость, склонность к запорам, частое мочеиспускание. Данные симптомы беспокоят больную в течение последних 12 месяцев.
Анамнез функций
1) Менструальная функция: Первые менструации появились в 17 лет, не регулярные, окончательно установились через 2 года, по 6-7 дней, через 30 дней, безболезненные, количество теряемой крови умеренное (около 150мл). Общее самочувствие не ухудшалось. Характер цикла и менструаций после начала половой жизни (с 21-го года) не изменился. В 22 года нарушилась регулярность менструального цикла. Было проведено обследование, выставлен диагноз "Фолликулярная киста левого яичника". После лечения по поводу фолликулярной кисты левого яичника менструальная функция нормализовалась. После родов и первого аборта менструальная функция не изменялась. После второго аборта появились полименорея с периодической задержкой очередной менструации на 1-3 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, боль в молочных железах, повышение температуры тела до 37C накануне менструаций. Последние менструации начались 24.02.2001 г. В течение 1 года - обильные менструации с периодической задержкой в 2-4 недели, умеренные, тянущие боли внизу живота, боль в молочных железах, повышение температуры тела до 37,7C накануне менструаций.
2) Секреторная функция: Бели незначительные, слизистые, без запаха, периодические белые выделения из половых путей в течение 1 года.
3) Половая функция: Половая жизнь с 21-го года, в браке, регулярная. Случайную половую жизнь отрицает.
4) Детородная функция: Первая беременность в 1991 г. закончилась рождением доношенного мальчика с массой 3200 г. Беременность протекала с гестозом II половины беременности. Грудью кормила 2 года. Вторая беременность в 1994 г. закончилась рождением доношенной девочки весом 2950 г. Беременность протекала с гестозом II половины беременности, потенциальной угрозой невынашивания плода. Третья беременность в 1996 г. закончилась медицинским абортом в срок 5-6 недель. Осложнений во время аборта не было, постабортное состояние – без особенностей. Четвертая беременность в 1998 г. закончилась мендицинским абортом в срок 7-8 недель. Осложнений во время аборта не было. Постабортный период сопровождался полименореей, нарушением регулярности ментруального цикла в виде его укорочения или удлинения вплоть до задержки очередной менструации на 1-3 недели; умеренными, тянущими болями внизу живота, болью в молочных железах, повышением температуры тела до 37C накануне менструаций.
5) Функции смежных органов: Со стороны мочевой системы: мочеиспускание частое, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5л. Со стороны кишечника отмечается нарушение функции: нерегулярный стул, склонность к запорам.
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больной себя считает с 1983 года, когда, со слов больной, у нее появилась нерегулярность менструального цикла. При осмотре у гинеколога было обнаружено увеличение левого придатка матки, был поставлен диагноз фолликулярной кисты левого яичника. В связи с этим проходила консервативное лечение в институте гинекологии г. Ленинграда в течение 5 месяцев. В результате лечения наблюдалось уменьшение кисты в размерах, и больная была выписана на амбулаторное лечение, которое продолжалось 1 месяц, до полного обратного развития кисты и нормализации менструального цикла. В 1996 году в результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз фибромиома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии, а также самостоятельно пила настой чистотела. В результате лечения фибромиома регрессировала, о чем свидетельствовали результаты УЗИ, и матка уменьшилась до нормальных размеров. После аборта в 1998 году стала отмечать полименорею, нерегулярность ментруального цикла в виде его укорочения или удлинения вплоть до задержки очередной менструации на 1-3 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боли в молочных железах, повышение температуры тела до 37C накануне менструаций, недомогание, общую слабость, беловатые выделения из половых путей. Был поставлен диагноз хроническое воспаление матки и придатков в стадии обострения. Лечилась амбулаторно. Результатом лечения явилось исчезновение жалоб, нормализация менструального цикла. У гинеколога наблюдалась регулярно. В течении последнего года отмечает появление обильных нерегулярных менструаций с периодической задержкой в 2-4 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боль в молочных железах, повышение температуры тела до 37,7C накануне менструаций, периодические белые выделения из половых путей, чувство недомогания, общую слабость, сонливость, склонность к запорам, частое мочеиспускание. Больная обратилась за медицинской помощью в МСЧ "Орбита", была госпитализирована в гинекологическое отделение 4 ГКБ.
История жизни больной (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1990 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Ширина полей Кренига
слева справа
6 см. 6 см.
Высота стояния верхушек легких
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого
отростка 7 шейного позвонка
Нижний край легких
линия справа слева
Парастернальная 6 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9ребро
Лопаточная 10 ребро 10ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11ребро
Подвижность нижнего края легких
Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
задняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя на уровне хряща 4 ребра.
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 3-4 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 9 см.
По срединной линии 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см. Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Дизурия не отмечается. Мочеиспускание свободное, 5-6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Данные гинекологического обследования
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, промежность высокая, рубцов, повреждения слизистой оболочки, кожных покровов, кондилом и других патологических элементов нет. Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища розовая, чистая. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Выделения беловатые, умеренные, без запаха. Влагалище орошено фурацилином. Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичны. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки обычных размеров, плотноэластической консистенции, безболезненна. Маточный зев закрыт, частично проходим для пальца. Своды свободные. Тело матки плотной консистенции, отклонено кзади, ограничено в подвижности. При пальпации болезненно. С обеих сторон пальпируются увеличенные придатки, болезненные при пальпации.
Предварительный диагноз
Хроническое воспаление матки и придатков в стадии обострения.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на RW
Анализ кала на яйца глист
Анализ крови на сахар
ЭКГ
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген
УЗИ органов малого таза
Исследование микрофлоры влагалища
Определение степени чистоты влагалища
Мазок на гонококки
Мазок на онкоцитологию
Мазок на гормональное зеркало
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
► Общий анализ крови (от 01.03.2001):
Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;
СОЭ - 19 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 8,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: умеренное повышение СОЭ.
► Общий анализ мочи (от 01.03.2001):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
► Анализ крови на сахар (от 01.03.2001):
сахар крови - 4,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.
► Анализ крови на RW (от 01.03.2001):
RW № 658 - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 01.03.2001)::
Яйца глист не обнаружены.
► Биохимический анализ крови (от 01.03.2001):
общий белок - 72 г/л;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л;
креатинин - 0,06 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► ЭКГ (от 01.03.2001):
Заключение: ритм синусовый, 72 /мин. Нормограмма.
► УЗИ органов малого таза (от 01.03.2001):
Матка в anteflexio. Размеры матки: 6,0 x 3,3 х 5,5, контуры ровные, структура однородная. Правый яичник – 2,3 х 1,9, левый – подтянут к матке – 2,8 х 2,0 см, структура их неоднородная.
Заключение: ультразвуковые признаки хронического аднексита, спаечного процесса слева.
► Мазок на гонококки (от 01.03.2001):
Из уретры Из шейки матки
Гонококки - -
Лейкоциты 6-10 в п/з 7-15 в п/з
Эпителий - -
► Мазок на онкоцитологию (от 01.03.2001):
Заключение: цитограмма без особенностей.
► Мазок-отпечаток (от 01.03.2001):
Заключение: цитограмма без особенностей.
► Посев из цервикального канала (от 01.03.2001):
Выделено: 1. Streptococcus epidermicus, умеренный рост, чувствителен к цефаперазону, оксациллину, фузидину, эритромицину, рифампицину, микомицину, ампициллину, пенициллину, гентамицину, офлоксацину. 2. Enterococcus, умеренный рост, чувствителен к ампициллину, пенициллину, гентамицину, рифампицину, микомицину, цефоперазону, оксациллину, эритромицину, фузидину, офлоксацину.
Обоснование диагноза
Диагноз: Хронический аднексит, обострение. Хронический метроэндометрит, обострение.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больной: на обильные болезненные менструации с периодической задержкой в 2-4 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боль в молочных железах, повышение температуры тела до 37,7C накануне менструаций, периодические белые выделения из половых путей, чувство недомогания, общую слабость, сонливость, склонность к запорам, частое мочеиспускание. Данные симптомы беспокоят больную в течение последних 12 месяцев.
2) Анамнеза заболевания: больной себя считает с 1983 года, когда, со слов больной, у нее появилась нерегулярность менструального цикла. При осмотре у гинеколога было обнаружено увеличение левого придатка матки, был поставлен диагноз фолликулярной кисты левого яичника. В связи с этим проходила консервативное лечение в институте гинекологии г. Ленинграда в течение 5 месяцев. В результате лечения наблюдалось уменьшение кисты в размерах, и больная была выписана на амбулаторное лечение, которое продолжалось 1 месяц, до полного обратного развития кисты и нормализации менструального цикла. В 1996 году в результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз фибромиома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии, а также самостоятельно пила настой чистотела. В результате лечения фибромиома регрессировала, о чем свидетельствовали результаты УЗИ, и матка уменьшилась до нормальных размеров. После аборта в 1998 году стала отмечать полименорею, нерегулярность ментруального цикла в виде его укорочения или удлинения вплоть до задержки очередной менструации на 1-3 недели; умеренные, тянущие боли внизу живота, отдающие в задний проход, боли в молочных железах, повышение температуры тела до 37C накануне менструаций, недомогание, общую слабость, беловатые выделения из половых путей. Был...

Учебные метериалы

Прочие разделы