История болезни: Хронический левосторонний сальпингоофорит в стадии обострения. Эндометриозная киста левого яичника

Клинический диагноз: Хронический левосторонний сальпингоофорит в стадии обострения. Эндометриозная киста левого яичника.

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Хронический левосторонний сальпингоофорит в стадии обострения. Эндометриозная киста левого яичника':

Паспортная часть.
Ф.И.О. пациентки: ____________________
Дата рождения, возраст: 06.05.1991 (21 год)
Дата поступления: 26.02.13 г.
Направившая организация: СМП.
Предварительный диагноз: Обострение двухстороннего хронического аднексита.
Клинический диагноз: Хронический левосторонний сальпингоофорит в стадии обострения. Эндометриозная киста левого яичника.
Жалобы на момент поступления.
Жалобы на постоянную, тупую, ноющую боль в левой подвздошной области, повышение температуры тела до 38,5С.
Жалобы на момент курации.
На момент курации жалобы на умеренную тупую, ноющую боль в левой подвздошной области.
Анамнез настоящего заболевания.
Заболела остро. Утром 26.02.2013 года года появилась постоянная, тупая, ноющая боль в левой подвздошной области. К вечеру поднялась температура тела до 38,5С. Пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, которой была доставлена в УЗ «Витебский городской клинический роддом №2».
Анамнез жизни.
Вирусные гепатиты, туберкулёз, сахарный диабет, венерические заболевания, ВИЧ, аллергический заболевания отрицает. Гемотрансфузии не отмечены. В 2003 году операция апендоэктомия. В 2011 и 2012 году две беременности, обе закончились абортом. В 2012 году после беременности осложнение – эндометриит.
Акушерско-гинекологический анамнез.
Менструации с 15 лет, носят регулярный характер, непереодичные, продолжительность 5 дней необильные, безболезненные.
Гинекологический статус.
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
Осмотр с помощью зеркал: влагалище узкое, слизистая бледно-розовая. Шейка матки конической формы, чистая, наружный зев точечный, закрыт. Выделения светлые, слизистые.
Бимануальное исследование: влагалище нерожавшей, свободное. Шейка матки конической формы, обычной консистенции, подвижная. Наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в положении anteflexio - anteversio, нормальных размеров, с четкими контурами, обычной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная, грушевидной формы. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Слева утолщенные, болезненные придатки. Влагалищные своды глубокие, безболезненные.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб (жалобы на постоянную, тупую, ноющую боль в левой подвздошной области, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза (в 2011 и 2012 году два аборта, в 2012 эндометриит как осложнение аборта, нарушение периодичности менструаций), на основании данных гинекологического осмотра (слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Слева утолщенные, болезненные придатки), можно выставить предварительный диагноз: Хронический левосторонний сальпингоофорит в стадии обострения.
План обследования:
ИФА на ВИЧ.
Анализ мочи общий.
Мазок на онкоцитологию.
БАК.
ОАК.
Реакция преципитации на сифилис.
УЗИ органов малого таза.
Анализ выделений.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
ИФА на ВИЧ – отрицательный (от 01.03.2013).
Анализ мочи общий: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, уд.вес-1021; реакция кислая; лейкоциты – 0-1 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., глюкоза не обнаружена, белок не обнаружен. (от 03.03.2013).
Мазок на онкоцитологию – отрицательный (от 28.03.2013).
БАК: общий белок – 73 г/л;глюкоза – 5,2 ммоль/л; мочевина – 5,2ммоль/л; общий билирубин – 11,6 мкмоль/л; (от 27.02.2013)
Нв-138 г/л; эритроциты – 4,2*1012; лейкоциты – 15,4*109; тромбоциты – 220*1012; Б -1%, П - 7%; С - 32%; Лф - 32%; Мон - 8%; СОЭ - 42мм/ч.; Цв.п-ль- 0,98.( от 27.02.2013).
Реакция преципитации на сифилис – отрицательная (от 27.02.2013).
УЗИ органов малого таза – киста левого яичника размером 41х38х36 мм.
Анализ выделений: уретра: лейкоциты 8-12, эпителий множественный, флора – палочки. Шейка матки: лейкоциты 10-15, эпителий множественный, флора – палочки (от 27.02.2013).
Клинический диагноз.
На основании жалоб (жалобы на постоянную, тупую, ноющую боль в левой подвздошной области, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза (в 2011 и 2012 году два аборта, в 2012 эндометриит как осложнение аборта, нарушение периодичности менструаций), на основании данных гинекологического осмотра (слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Слева утолщенные, болезненные придатки), на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ – признаки воспаления, на УЗИ органов малого таза на левом яичнике киста размером 41х38х36 мм), можно выставить клинический диагноз: Хронический левосторонний сальпингоофорит в стадии обострения. Эндометриозная киста левого яичника.
План лечения и реабилитации.
Учитывая отсутствие чётких коитериев излеченности хронического процесса, предлагается 3 уровня реабилитации:
1-й уровень – клиническое выздоровление (улучшения общего состояния больной, исчезновение болевого синдрома и анатомических нарушений, характерных для обострения; ликвидация воспалительных сдвигов в крови);
2-й уровень – нормализация эндокринной функции половой системы (восстановление менструальной функции;
3-й уровень – восстановление адаптационно-защитных механизмов, коррекция нарушений гомеостаза и реабилитация репродуктивной системы.
На 1-м уровне лечение включает назначение антибактериальных средств. По мере необходимости проводят детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию. Второй и третий этапы требуют длительной терапии и, начинаясь в стационаре, продолжаются после стационарного лечения под контролем врача женской консультации. Шире, чем в острой и подострой стадии, должны применятся физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез области придатков с противовоспалительными средствами – натрия салицилат, вольтарен, делагил, бефунгин, ихтиол, унитол); высокочастотная магнитотерапия придатков, воздействие ультразвука на область придатков, ультрафонофорез области придатков, лазерное облучение придатков, нормобарическая гипокситерапия, ИГТ, углекислые и радоновые гинекологические орошения. С целью нормализации эндокринной функции половой системы обычно назначают комбинированные эстроген- гестагенные препараты по традиционным контрацептивным схемам.
На данном этапе пациентка получает следующее лечение:
Analgini 1 ml 25% р-ра + Dimedroli 1ml 1% р-ра в/м при повышении температуры и боли.
Diclofenaci 3 ml 2,5% р-ра в/м.
Антибактериальная схема: Metronidazoli 10 ml 0,5% р-ра + Doxycyclini 5 ml 2% р-ра+Gentamicicni 1ml 4% р-ра.
Электрофорез с тиосульфатом натрия.

Похожие материалы:

История болезни: Мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит в стадии обострения

История болезни: Первичный обструктивный хронический бронхит тяжелого течения. Бронхиальная астма в стадии стихающего обострения, тяжелого течения. Постуберкулезный пневмофиброз

История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого

История болезни: Хронический обструктивный бронхит курильщика и пылевой средней тяжести в стадии обострения (лёгкой степени)

История болезни: Хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья