История болезни: К написанию клинической истории болезни по гинекологии скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> К написанию клинической истории болезни по гинекологии

История болезни: К написанию клинической истории болезни по гинекологии

Шаблон истории болезни по гинекологии.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'К написанию клинической истории болезни по гинекологии':

К написанию клинической истории болезни по гинекологии.
кафедра акушерства и гинекологии
Лечебного факультета
Зав. Кафедрой профессор Ишпахтин Ю.И.
Преподаватель.
Куратор
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
1. Паспортная часть
Фамилия, Имя, Отчество.
Возраст.
Профессия.
Адрес.
Бремя преступления.
Дата начала курации.
2.Жалобы.
Общие: слабость, недомогание, повышение температуры и пр.
Гинекологические; боли;
бели; нарушение менструальной функции; нарушение репродуктивной функции; нарушение функции соседних органов; жалобы указываются при поступлении и на момент курации.
3.Анамнез
Наследственность.
Аллергический анамнез.
Перенесенные общие заболевания.
Менструальная функция:
а)время появления менархе;
б)через какой период времени установились регулярные менструации. Если не установилисьсразу, то какой они имели тип и характер за этот период времени;
в)тип менструаций: количество крови ( скудные, умеренные, обильные, в виде кровотечения),болезненные или безболезненные. Если болезненные, указать время появления болей( доменструации, в первые дни) их продолжительность, а также характер болей( схваткообразные;постоянные; ноющие и т.п.);
д)изменился ли характер менструаций после половой жизни, после родов, абортов, в чемвыразились эти изменения;
е)указать дату последней менструации (начало и конец ее).Если она не была нормальной, то чем отличалась от обычной.
5.Секреторная функция (выделения):
а)когда выделения появились;
б)их количество (скудные, умеренные, обильные):
в)выделения постоянные или периодические, связаны ли с менструацией;
г)характер выделений - цвет (белый, желтый, зеленый, сукровичные, кровянистые), запах(без запаха, ихорозные, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, их консистенция (жидкие., густые, творожистые.);
6.Половая Функция:
а)начало половой жизни;
б)живет регулярно половой жизнью или имеет случайные связи;
в)имеет или нет половое влечение и чувство удовлетворения;
г)имеются ли боли при половом акте и кровяные выделения;
д)предохраняются ли от беременности, если " да"; то каким способом.
7.Репродуктивная функция:
а)через какое время после начала половой жизни наступила беременность;
б)сколько было беременностей. Перечислить все - беременности в. хронологическом порядке,как каждая из них протекала и чем закончилась. В отношении родов, указать нормальныеили патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, живли ребенок. В отношении абортов указать - какой аборт; самопроизвольный, искусственный пожеланию женщины в медицинском учреждении ( артифицильный) или по медицинскимпоказаниям., криминальный (внебольничный). В каком сроке произошел (ранний или позднийаборт) или произведен аборт. При самопроизвольном или криминальном абортах отметить,производилось ли в последующем выскабливание слизистой матки. Выяснить и указатьосложнения при производстве аборта, отметить течение послеабортного периода.
8.Перенесенные гинекологические заболевания.
Перечислить в хронологическом порядке перенесенные гинекологические заболевания, где и чем лечилась больная (стационарно, на курортах, амбулаторно), каков результат лечения.
9.история развития данного заболевания.
С какого времени пациентка считает себя больной, с чем связывает начало заболевания ( с менструацией, родами, абортами, оперативными вмешательствами, введением внутриматочного контрацептива, переохлаждением и т. д. ). Указать начало заболевания ( острое, постепенное), развитие клинических симптомов. Отметить наличие тошноты, иррадиацию болей, рвоты, нарушение Функции соседних органов. Наблюдалась ли в женской консультации, перечислить результаты проведенных там методов обследования и лечения.
6.Объективное исследование А. Общее исследование.
осмотр - вес, рост, конституция, кожные покровы, варикозное расширение вен, отеки и т. п; состояние щитовидной железы.
Исследования молочных желез и сосков (Форма, консистенция, болезненность желез, характер соска ( выраженный или втянутый),, наличие секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость)
органы дыхания.
органы кровообращения,
Живот и органы пищеварения.
органы мочевыделения.
7.Нервная система и органы чувств.
Б. Гинекологическое исследование.
1.. Состояние наружных половых органов,
2.осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал.
3. Двуручное гинекологическое (ректальное) исследование.
Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища. Характер
выделений.
Данные гинекологического исследования: Отмечается тип оволосения (женский или мужской),
развитие наружных половых органов (правильное или имеются пороки развития), Имеются
или нет изменения уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиниевыхжелез.
Указать цвет слизистой вульвы и влагалища (розовый, цианотичный), складчатость. Отметить
форму шейки матки ( коническая. Цилиндрическая (, наружного зева (щелевидный, точечный),
изменения слизистой шейки и характер выделений из цервикального канала. При наличии эрозии
на шейке матки описывается, где расположена эрозия на передней или задней губе, размеры,
характер поверхности.
При двуручном гинекологической исследовании определяется и консистенция шейки матки,
состояние наружного зева (закрыт, пропускает кончик пальца), положение тела матки
в антефлексиоверзио, в ретрофлеквиоверзио и т. д.) ее величина, подвижность, консистенция,
поверхность ( гладкая, бугристая), болезненность при пальпации, при исследовании придатков
матки (в норме придатки с обеих сторон не пальпируются), если они изменены, то характер
измененийописывается по признакам: величена, подвижность, болезненность при
пальпации, поверхность консистенция. Определяется характер сводов влагалища (свободные,
глубокие, нависают, инфильтрованы и пр.), выделений на перчатках после осмотра.
В. Предварительный диагноз (основные и сопутствующие заболевания).
Г. План обследования (подробно вообще для данного заболевания и конкретно к данной больной)
Д.Специальные методы гинекологического исследования и их результаты.
Зондирования тела матки, проба с пулевыми щипцами, пункция брюшной полости через задний
свод влагалища, метросальпингография, гистероскопия, диагностическое выскабливание
слизистой цервикального канала и тела матки, биопсия шейки матки, газовая гинекограФия,
расширенная кольпоскспия, кульдоскопия, лапароскопия и т. д.
Е. Лабораторные исследования и их результаты.
Анализ крови, мочи. Исследование выделений из уретры, цервикального качала, влагалища на Флору ( выявление гонококков, трихомонад дрожжеподобных грибов, кокков, палочек, хламидий и пр.); и посев этих выделений на чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам; цитологическая картина мазка ( реакция 1,2,3 и 4) цитологическое исследование на наличие атипических клеток выделений влагалища, цервикального канала, аспирата полости матки, пунктата брюшной полости; патологическое исследование, ЭКГ, ЭЭГ, данные базальной температуры, исследование гормонов и пр. Ж. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога, окулиста, хирурга, эндокринолога и
др).
У. Дифференциальный диагноз.
Проводится дифференциальный диагнозс имеющими сходную клиническую картину
заболеваниями вначале вообще, а затем по отношению к курируемой больной.
6.Обоснование клинического диагноза.
Диагноз дается в полной Формулировке, с указанием основных и сопутствующих заболеваний. Обоснование диагноза описывается по следующей схеме: на основании жалоб больной
(), данных анамнеза жизни
() , заболевания (), общего ()и гинекологического исследования (),
данных дополнительных и лабораторных () методов исследования, на основании
проведенного дифференциального диагноза, ставится окончательныйдиагноз:
8скобках указываются данные характерные только для заболевания у данной курируемойбольной.
7.План лечения
Если предполагается оперативное лечение, то указывают показания к оперативному лечению и предполагаемый объем операции. Ход операции описывать не требуется.
8.дневник
Ежедневные подробные записи (от 3 до 5 дней) в истории болезни по принятой в клинике Форме с подробным указанием всех назначений - диетических, лекарственных (с дозировками) и др; При необходимости даются данные гинекологического исследования ( в динамике заболевания ) . Прилагается графическое изображение утренней и вечерней температуры, пульса АД.
9. Этиология и патогенез.
Излагается этиология и патогенез вообще и в отношении к курируемой больной.
10.Прогноз
Изложить прогноз в отношении: а) жизни, б) трудоспособности, в) деторождаемостн. Прогноз по каждому пункту излагается вообще в отношении данного заболевания и конкретно курируемой больной.
Эпикриз (в виде краткого резюме).
Список используемой литературы при написании истории болезни.
Подпись куратора.

Учебные метериалы

Прочие разделы