История болезни: Киста желтого тела справа

Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Киста желтого тела справа.
б) осложнение основного: нет.

Дата добавления на сайт: 08 марта 2024


Скачать работу 'Киста желтого тела справа':


I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.ФИО: ___________________
2. Возраст: 1971 г.р. (42 года).
3. Адрес: _______________________.
4.Место работы, должность: ___________________________
5.Дата поступления:19.03.2013г.
6.Доставлена в стационар по экстренным показаниям: нет.
7.Диагноз при поступлении: Кистома правого яичника.
8.Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Киста желтого тела справа.
б) осложнение основного: нет.
9.Лечение: плановая операция - Лапароскопическое удаление кистомы правого яичника, биопсия левого яичника.
II ЖАЛОБЫ
На данный момент пациентка жалоб не предъявляет поступила на плановую операцию –удаление кистомы правого яичника.
III АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Менструации с 13 лет, длятся по 5 дней через 28 болезненные, умеренные. В последнее время (1 год) наблюдается нарушение менструальной функции: удлинение менструаций до 9 дней, умеренные, болезненные.Детородная функция: 2 беременностей, 2 родов естественным путем без осложнений.
Оперативные вмешательства: -
IV ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка считает себя больной около года, когда впервые появились жалобы на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, непостоянного характера, удлинение менструаций до 9 дней. С вышеперечисленными жалобами пациентка обратилась к гинекологу, после проведенного осмотра, было назначено и проведено УЗИ-исследование в декабре 2012г., заключением, которого (со слов пациентки) явилась – Кистома правого яичника. Было рекомендовано оперативное лечение.
19.03.13г. Пациентка поступила в Витебский клинический роддом № 2 для оперативного лечения в плановом порядке.
V ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены.
Осмотр с помощью зеркал: Слизистая влагалища бледно–розовая, чистая. Выделения слизистые, умеренные. Шейка матки цилиндрическая, чистая, не эрозирована.
Бимануальное исследование: Влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Канал закрыт. Тело матки расположено в anteversio-anteflexio, подвижно, безболезненно. Придатки справа пальпируется образование 5X4 см, подвижное, безболезненное, тугоэлостичной консистенции.
Придатки слева не определяются, области безболезненные.
Смещение за шейку матки безболезненное.
Крестцово - маточные связки не изменены.
Параметрии не изменены.
Ректальное исследование: Слизистая прямой кишки чистая, гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
VI РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
УЗИ-исследование от 19.03.13г. : в правом яичнике образование 51X48 мм. с неоднородным жидкостным содержимым, с плотной наружной капсулой.
Заключение: Кистома правого яичника.
VII ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб и анамнеза жизни: В последнее время (1 год) появились жалобы на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, непостоянного характера, удлинение менструаций до 9 дней.
На основании анамнеза заболевания: Пациентка считает себя больной около года, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, было проведено УЗИ-исследование в декабре 2012г., заключением, которого (со слов пациентки) явилась – Кистома правого яичника. Было рекомендовано оперативное лечение.
Исходя из физикального исследования: Придатки справа - пальпируется образование 5X4 см, подвижное, безболезненное, тугоэлостичной консистенции. Придатки слева не определяются, области безболезненные.
На основании УЗИ-исследования: в правом яичнике образование 51X48 мм. с неоднородным жидкостным содержимым, с плотной наружной капсулой. Заключение: Кистома правого яичника.
Можно выставить следующий клинический диагноз: Кистома правого яичника.
VIII ЛЕЧЕНИЕ
В данном случае лечение исключительно оперативное.
Показания к операции:
- с целью исключения развития осложнений, таких, как «перекрут» ножки, кровоизлияние, разрыв, нагноение;
- с целью исключения подозрения на злокачественность процесса.
Объём и доступ оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки и сопутствующими заболеваниями.
Пациентка молодого возраста(41 года), кистома малых размеров, сопутствующей патологии не выявлено.
Показано плановое оперативное лечение.
Операция 19.03.13г. Лапароскопическое удаление кистомы правого яичника, биопсия левого яичника.
Оперативные вмешательства: С помощь биполярной коагуляции и мягкого зажима произведено вылущивание кисты правого яичника, гемостаз с помощью биполярной коагуляции, произведена санация малого таза, инструменты и оптика удалены из брюшной полости, на кожу наложены отдельные капроновые швы.
Экспресс - биопсия – киста желтого тела
Диагноз после операции: Киста желтого тела справа.
Назначения после операции:
Цефотаксим 2,0 внутримышечно через час после операции
Sol. Analgini 50% - 2,0 + Sol.Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно 3 раза в день
IX РЕКОМЕНДАЦИИ
- Диспансерное наблюдение у гинеколога.
- Контроль УЗИ через 6 месяцев.
- своевременное выявление и лечение заболеваний органов малого таза инфекционной этиологии.
- Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
-Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота).

Похожие материалы:

История болезни: Простое склеральное проникающее ранение левого глаза с внедрением инородного металлического тела

Реферат: Инородные тела дыхательных путей у детей

Лекция: Инородные тела ЛОР-органов

История болезни: Двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева

История болезни: Рецидивирующая (прямая) паховая грыжа справа