История болезни: Миома матки, интерстициально-субсерозная форма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Миома матки, интерстициально-субсерозная форма

История болезни: Миома матки, интерстициально-субсерозная форма

Клинический диагноз:
Миома матки, интерстициально-субсерозная форма.

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024

Скачать работу 'Миома матки, интерстициально-субсерозная форма':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: _____________
Возраст: 46 лет
семейное положение: замужем
пол: женский
национальность: русская
образование: среднее
место постоянного жительства: _________________
место работы: магазин ЗАО «Карекс».
профессия: продавец.
Ф.И.О.: адрес, телефон ближайших родственников: муж _____________
Дата поступления: 14 мая 2001 года
Дата начала курации: 23 мая 2001 г.
ЖАЛОБЫ

НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
На небольшую болезненность в области послеоперационного шва.
НА ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ
На нерегулярные через 22-32 дня, длящиеся 7 дней обильные, болезненные менструации со сгустками, тянущие, ноющие боли внизу живота, слабость.
ANAMNESIS
Наследственность - со слов больной, родственники по женской линии сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.
Перенесенные общие заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает:
1980 год – острый аппендицит, аппендектомия; в этом же году выставлен диагноз Варикозной
болезни нижних конечностей.
1981 год – левосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная сепсисом; Проводилась
многократная гемотрансфузионная терапия, без осложнений.
1993 год – описторхоз;
Более 20 лет – Гипертоническая болезнь (цифры АД повышаются максимально до 200/100
мм.рт.ст.)
Простудные заболевания один – два раза в год.
Менструальная функция:
Первая менструация в возрасте 17 лет.
Установились сразу
Менструации по три дня, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные, с 1995 года менструации обильные, со сгустками, сопровождаются постоянными тянущими, ноющими болями внизу живота, которые появляются и продолжаются на протяжении всей менструации, но регулярность сохранялась, с 2000 года менструации не регулярные, через 22-32 дня (были задержки на 4 дня и преждевременное наступление менструаций за 6 дней до ожидаемого срока), по 7 дней, обильные, со сгустками, сопровождаются постоянными тянущими, ноющими болями внизу живота.
После начала половой жизни и родов характер менструаций не изменился.
Последняя менструация с 28 апреля по 7 мая 2001 года. Продолжалась в течение 10 дней, была очень обильная с большими сгустками.
Секреторная функция – на протяжении всей жизни секреторная функция была не нарушена, выделения умеренные, слизистые, без запаха. В течение последнего года выделения постоянные, умеренные, слизистые, желтоватого цвета, без запаха.
Половая функция:
Половой жизнью живет с 19 лет.
Половая жизнь регулярная.
Случайных половых связей не имеет.
Либидо в норме.
Чувство удовлетворения испытывает.
Болей при сношениях нет.
После половых сношений кровянистых выделений из половых путей не отмечает.
От беременности не предохранялась.
Детородная функция:
Первая беременность через 3 месяца лет после начала половой жизни, то есть в 19 лет, протекала без осложнений, закончилась срочными родами, per vias naturalis, ребенок мужского пола, живой, доношенный. Во время родов акушерских операций и пособий не проводилось. Следующие роды в 22 года, беременность протекала без осложнений, закончилась срочными родами, per vias naturalis, ребенок женского пола, живой, доношенный. Во время родов акушерских операций и пособий не проводилось. Осложнений в родах и послеродовом периоде не было. Остальные 20 беременностей закончились искусственными абортами, проводимыми в медицинских учреждениях. Когда, в каком сроке беременности, пациентка не помнит. Аборты и послеабортные периоды – без осложнений. Последний аборт 5 лет назад, проводился в медицинском учреждении, осложнений не было.
Перенесенные гинекологические заболевания: много лет назад выявлена эрозия шейки матки, в 1985 году проведена коагуляция, рецидивов не наблюдалось.
История развития данного заболевания: Считает себя больной с 1985 года: когда впервые на профосмотре выявлена миома матки. Жалоб не предъявляла. Характер менструаций в то время не изменялся. Состояла на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства. Принимала картофельный сок по ¼ стакана натощак в течение 6 месяцев. В 1990 году была предложена операция, от которой больная отказалась. Далее до 1995 года больную ничего не беспокоило, женскую консультацию посещала не регулярно. С 1995 года изменился характер менструаций – они стали обильными, со сгустками, сопровождались постоянными тянущими, ноющими болями внизу живота, которые появлялись и продолжались на протяжении всей менструации, в течение 3 дней. Регулярность менструаций сохранялась, с 2000 года менструации стали не регулярными, через 22-32 дня (были задержки на 4 дня и преждевременное наступление менструаций за 6 дней до ожидаемого срока), по 5-7 дней, обильные, со сгустками, сопровождались постоянными тянущими, ноющими болями внизу живота. При обследовании женской консультации по месту жительства выявлено: увеличение матки до 11-12 недель. По УЗИ от 14 марта 2001 года – миома матки до 10-11 недель. Было рекомендовано оперативное лечение. По данной рекомендации больная поступила в гинекологическое отделение 3 ГКБ в плановом порядке для оперативного лечения. За время пребывания в гинекологическом отделении проведена операция Лапаротомия. Экстирпация матки с трубами. Резекция левого яичника. В послеоперационном периоде – без осложнений. В настоящее время больная готовится к выписке 25 мая.
IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ
А. Общее исследование:
Общее состояние: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватна, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное. Конституция: нормостеническая. Рост 167 см, вес 60 кг Кожные покровы физиологической окраски, слегка бледноватые, чистые, влажные, патологических высыпаний нет. Пигментаций не обнаружено, тургор нормальный. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, полости рта розовые влажные, высыпаний нет. Ротовая полость санирована. Выраженность подкожной клетчатки нормальная, толщина складки на животе на уровне пупка 1,5 см. Лимфатические узлы – не пальпируются. Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет. Варикозно расширенные вены на ногах. Отеков нет.
Молочные железы: правильной формы, кожа молочных желез чистая, при пальпации – безболезненны, эластичной консистенции, дольки пальпируются хорошо, патологических образований нет. Соски не выступают над уровнем околососкового кружка, при надавливании на околососковую область патологических выделений нет.
Система дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет. Правая половина грудной клетки при дыхании симметрична левой, тип дыхания смешанный. Надключичные ямки симметричны, западаний и выпячиваний не наблюдается. Межреберные промежутки не расширены, одинаковые по всей грудной клетке. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки не снижена как в переднезаднем, так и в боковых направлениях. Голосовое дрожание проводится во всех отделах симметрично. Сравнительная перкуссия: отмечается легочной перкуторный звук над всеми полями. Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого спереди - 3 сантиметра над ключицей, левого 3 сантиметра над ключицей, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кренинга 6 см. с обеих сторон.
Граница нижнего края легкого:
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
L. mediaclavicularis4 м/р -
L. axilaris media 8 м/р 9 м/р
L. scapularis9 ребро
L. paravertebralisОстистый отросток 11 грудного позвонка
Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Сердечно-сосудистая система: Деформации грудной клетки в проекции сердца нет. Локализация верхушечного толчка на 1.5см. кнутри от L. Mediaclavicularis в 5 м/р, локализован, умеренной силы и высоты. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
правая граница - 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины
верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии
левая - в 5 м/р на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Правый контур сердца
4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела
3 м/р на 1 см от правого края грудины
Левый контур сердца
5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 8 см влево от передней срединной линии тела
4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии
3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии
Поперечник сердца 12 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р
Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева
Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5-6 см.
Аускультативно - сердечные тоны приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 63 в 1 минуту, патологических шумов не наблюдается.
Исследование сосудов: Артерии - стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях, 63 в 1 минуту. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 140/90 мм.рт.ст. Вены нижних конечностей варикозно расширены, при пальпации определяется болезненность.
5. Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, налета нет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Ротовая полость санирована. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Расхождение прямых мышц живота, "головы медузы", грыжевых выпячиваний, гиперпигментаций не наблюдается. Имеется послеоперационный рубец длиной около 9 см в правой подвздошной области поле апендектомии. В нижней трети по средний линии живота -послеоперационный шов после лапаротомии по Пфаненштилю длиной около 15 см. Пальпаторно: при поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в области послеоперационного шва, тестообразной консистенции; при глубокой пальпации – сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая; слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна; восходящая и низходащая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненна, подвижны, мало перистальтирующие, поверхность ровная; желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется из-за болезненности в области операционной раны. Печень по краю реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 10х9х7. Селезенка не пальпируется, перкуторно ординаты по Курлову 06/4.
7. Система мочевыделения: При осмотре в области почек патологических выпячиваний, изменения кожных покровов, рубцов не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочевого пузыря и мочеточниковых точек безболезненная.
8. Эндокринная система: Щитовидная железа при осмотре не увеличена, пальпируется ее перешеек однородной, мягко эластической консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
9. Нервная система и органы чувств: Память и сон считает удовлетворительными, настроение приподнятое, раздражительности и плаксивости не отмечает, охотно вступает в контакт. Слух в норме; шепотная речь – 6 метров. Дермографизм красный, стойкий, исчезает через 40 секунд, тремора рук нет.
Б. Гинекологическое обследование
Состояние наружных половых органов: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу, верхняя граница роста волос горизонтальная линия.
В области наружных половых органов отечностей и опухолей не определяется. Промежность высокая, разрывов нет. Половая щель сомкнута. При раздвигании половой щели окраска слизистой облочки вульвы бледно-розовая, наружные отверстия уретры, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез, предверия влагалища без патологических изменений. Выделения слизистые, без запаха, желтоватой окраски, густой консистенции. В области ануса трещин, рубцов от разрывов, и гемороидальных узлов нет.
Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал:
Per speculum: влагалище цилиндрической формы, без патологических изменений, слизистая влагалища чистая.
Шейка матки чистая, цилиндрической формы, плотная, слизистая без особенностей. Наружный зев канала шейки матки сомкнут, щелевидной формы.
Per vaginum: двуручное влагалищное исследование: влагалищное исследование 2 и 1 пальцем левой руки раздвигают большие и малые половые губы; правой рукой производиться введение 2 и 3 пальца во влагалище. При этом предоставляется возможность определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность). Это исследование может также дать представление о состояние стенок таза. Per vaginum: стенки влагалища растяжимы. Тело матки в положении anteflexio, увеличено до 14 недель. Консистенция мягковатая, подвижная, безболезненная. Своды глубокие не нависают. Параметрии свободные. Придатки не пальпируются. Выделения слизистые, скудные.
STATUS LOKALIS.
На передней брюшной стенке шов после лапаротомии по Пфаненштилю около 15 см. По ходу шва инфильтрата не определяется. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва.
В. Диагноз
Диагноз основной: Миома матки, интерстициально-субсерозная форма. Поликистозная дегенерация левого яичника.
Операция: Laparotomia. Extirpatio uter cum tubaria. Resectio ovarii sinistri.
Осложнения: Нарушение менструальной функции по типу гиперполиминореи.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II, медленно прогрессирующее течение. Варикозная болезнь нижних конечностей. Постгеморагическая гипохромная анемия, легкой степени тяжести.
Г. План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Кал на Я/Г
Кровь на RW
Кровь на ВИЧ
Кровь на HbsAgКровь на группу и резус фактор
Биохимический анализ крови (показатели белкового обмена, азотистые шлаки, пигменты сыворотки крови, минеральный обмен, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки)
Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, фибриноген Б, этаноловый тест)
ЭКГ
Флюорограмма органов грудной клетки
Кал на я/г
Расширенная кольпоскопияМазок на онкоцитологиюМазок на кольпоцитологиюМазок из цервикального канала, уретры, rectum на микрофлору, трихомонады, гонококк
УЗИ органов малого таза
ГистероскопияГистеросальпингографияРаздельное диагностическое выскабливание
Консультация терапевта и анестезиолога перед операцией
Д. Результаты обследования
Общий анализ крови от 14.05.2001 г.
Эр- 4,23х1012 г/л
Hb-123г/л
ЦП 0,87
L-6,2х109 г/л
Э-2, П-4, С-68, Л-24, М-2
СОЭ-25 мм.часВремя кровотечения по Дюке 120 секунд
По Мас-магро 10 минут
Гематокрит 37%
Тромбоциты 400.000
Заключение: ускорение СОЭ.
Общий анализ крови от 19.05.2001 г.
Эр- 5,2х1012 г/л
Hb-130г/л
ЦП 0,85
L-8,6х109 г/л
Э-0, П-5, С-72, Л-15, М-6
СОЭ-11 мм.часЗаключение: в пределах нормы
Общий анализ мочи от 14.05.2001 г.
Цвет-с/желтый
Реакция - кислая
Уд.вес – 1000
Эп. плоский – ед. в п/з
L – ед. в п/з
Эр – 2-7 в п/з
Соли – ураты.
Заключение: микрогематутурия, гипостенурия, уратурия.
Биохимический анализ крови и коагулограмма от 14.05.2001 г
ПТИ 80%
Время рекальцификации 90 секунд
Этаноловый тест – отрицательно
Фибриноген – 2,66 г/л
Фибриноген «Б» - отрицательно
Мочевина 5,2 ммоль/л
Остаточный азот 18,1 ммоль/л
Креатинин 74 мкм/л
Общий белок 74 г.л
Глюкоза 5,4 г/л
Биллирубин общий – 16,4 ммоль/л, прямой – нет, непрямой 16,4 ммоль/л
Закключение: в пределах нормы.
Кровь на RW от 14.05.2001 - отрицательно
Кровь на ВИЧ от 14.05.2001 - отрицательно
Кровь на HbsAg от 14.05.2001 - Ат не обнаружено
Мазок из влагалища
Лейкоциты 2-4 в п/з
Клетки эпителия 3-3 в п/з
Микрофлора умеренная
Г.Н. –отрицательно
Трихомонас – отрицательно
Заключение: 1 ст. чистоты
ЭКГ от 14.05.2001– ритм синусовый, с ЧСС 71 в 1 минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде.
Консультация терапевта: Гипертоническая болезнь II, медленно прогрессирующее течение. Варикозная болезнь нижних конечностей.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз основной: Миома матки, интерстициально-субсерозная форма. Поликистозная дегенерация левого яичника.
Операция: Laparotomia. Extirpatio uter cum tubaria. Resectio ovarii sinistri.
Осложнения: Нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II, медленно прогрессирующее течение. Варикозная болезнь нижних конечностей.
Диагноз: Миома матки, интерстициально-субсерозная форма выставлен на основании
Жалоб: На нерегулярные, обильные, болезненные менструации со сгустками, тянущие, ноющие боли внизу живота, слабость.
Анамнеза жизни: на протяжении жизни было 22 беременности, из которых 2 закончились срочными родами, а остальные медицинскими абортами, пациентка никогда не предохранялась от беременности. Кроме того пациентка страдает Гипертонической болезнью, что является одним из факторов риска при миоме матки.
Анамнеза заболевания: в 1985 году впервые на профосмотре выявлена миома матки. Жалоб не предъявляла. Характер менструаций в то время не изменялся. Состояла на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства. Принимала картофельный сок по ¼ стакана натощак в течение 6 месяцев. В 1990 году была предложена операция, от которой больная отказалась. Далее до 1995 года больную ничего не беспокоило, женскую консультацию посещала не регулярно. С 1995 года изменился характер менструаций – они стали обильными, со сгустками, сопровождались постоянными тянущими, ноющими болями внизу живота, которые появлялись и продолжались на протяжении всей менструации, в течение 3 дней. Регулярность менструаций сохранялась, с 2000 года менструации стали не регулярными, через 22-32 дня, по 5-7 дней, обильные, со сгустками, сопровождались постоянными тянущими, ноющими болями внизу живота. Нарушилась секреторная функция: в течение последнего года выделения постоянные, умеренные, слизистые, желтоватого цвета, без запаха.
Данных гинекологического обследования: Per vaginum: стенки влагалища растяжимы. Тело матки в положении anteflexio, увеличено до 14 недель. Консистенция мягковатая, подвижная, безболезненная. Своды глубокие не нависают. Параметрии свободные. Придатки не пальпируются. Выделения слизистые, скудные.
Данных оперативного вмешательства: Обнаружено:...

Учебные метериалы

Прочие разделы