История болезни: Наружный эндометриоз средней степени тяжести (эндометриоз левого яичника 2 ст, эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Наружный эндометриоз средней степени тяжести (эндометриоз левого яичника 2 ст, эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок)

История болезни: Наружный эндометриоз средней степени тяжести (эндометриоз левого яичника 2 ст, эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок)

Диагноз клинический:
• Основное заболевание: Наружный эндометриоз средней степени тяжести (эндометриоз левого яичника 2 ст, эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок).
• Сопутствующие заболевания: Седловидная матка.

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024

Скачать работу 'Наружный эндометриоз средней степени тяжести (эндометриоз левого яичника 2 ст, эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок)':

Дата поступления: 20 октября 2000г. в плановом порядке
Возраст: 38 лет
Вес: 80 кг
Рост: 171 см
Профессия и место работы: бухгалтер мед. отдела УВД
Кем направлена: гинекологом ЖДБ
Диагноз направления: Эндометриальная киста левого яичника.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Наружный эндометриоз средней степени тяжести (эндометриоз левого яичника 2 ст, эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок).
Сопутствующие заболевания: Седловидная матка.
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1.Основные жалобы:
боли — в нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, тянущие, иррадиирующие в поясницу, средней интенсивности, усиливаются в первые 3 дня менструации
История развития настоящего заболевания.
В 1992г. после медицинского аборта (7 нед., 4-я беременность), осложнившегося гематометрой, возникли боли в нижних отделах живота, постоянные, тянущие, иррадиирующие в поясницу, средней интенсивности, не связанные с менструальным циклом. При обследовании у гинеколога был поставлен диагноз — Эндометриоз ?, и назначена терапия комбинированными оральными контрацептивами ( норколут, ригевидон, марвелон — каждый препарат по 3 месяца). Пациентка принимала КОК в течение 6 мес, однако, не чувствуя улучшения прекратила их прием. В последующее время больная ежегодно 1-2 раза проходила курс противовоспалительной терапии (гентамицин, НПВС), который приносил ей частичное уменьшение тазовых болей.
В 1998г. в ЖДБ при проведении УЗИ в дугласовом пространстве обнаружилась жидкость. Пациентке выполнили диагностическую лапароскопию и цитологический анализ выпота, данные которых не подтвердили наличие эндометриоза.
С июля 2000г. боли стали более интенсивными, особенно в первые 3 дня менструации (менструальный цикл не нарушен). 4 сентября 2000г. больную госпитализировали в отделение гинекологии ЖДБ по поводу неясных тазовых болей, где она прошла обследование и курс лечения (диклофенак, гентамицин, никотиновая кислота, магнезия, эссенциале), в ходе которого однозначно был отвергнут диагноз — “остеохондроз пояснично-крестцового отдела”, который мог бы давать схожую болевую симптоматику. Полученное лечение, лишь не на много уменьшило болевой синдром у пациентки, поэтому с целью дальнейшего обследования и лечения 20 октября 2000г. она была госпитализирована в отделение гинекологии клиник СГМУ.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции – инфекционный паротит, ветряная оспа.
Венерические заболевания — отрицает.
Травм не было.
В1998г. — лапароскопия
Менструальная функция, контрацепция:
Менструации с 13 лет, установились сразу, безболезненные, регулярные, необильные, длительность — 4 дня. Продолжительность менструального цикла — 25 дней. В последние 2 года менструации стали более длительными — до 6 дней, а боли внизу живота и в пояснице в первые 3 дня менструаций усиливаются.
Контрацепция: не предохраняется, постоянный половой партнер (муж).
Последняя менструация: начало 12 октября 2000, продолжительность 6 дней.
Акушерский анамнез. Репродуктивная функция:
Количество беременностей — 4, из них:
— 2 родов:
1. В 22 года - преждевременные роды (33 нед), 1 ребенок, мальчик (вес 2800).
2. В 29 лет - преждевременные роды (33 нед), 1 ребенок, девочка (вес 2550),
— 2 медицинских абортов в сроке 7 нед.: в 22 года, в 30 лет
Гинекологический анамнез. Операции на половых органах:
Ранее гинекологических заболеваний не было.
Осмотр у гинеколога — 2 раза в год в связи с аномалией матки.
Сексуальная жизнь:
Дебют — в 20 лет; с 22 лет и до настоящего времени регулярная (не менее 3 - 4 раз в неделю), с одним партнером.
Семейный анамнез:
Мать: аномалия матки — двурогость
Муж: со слов пациентки здоров.
Образ жизни, питание:
Пациентка проживает в многоквартирном кирпичном благоустроенном доме.
Вредные привычки (курение, алкоголь) — отрицает.
Питание двухразовое (утро, вечер), полноценное, без злоупотребления отдельными видами продуктов.
Аллергический анамнез:
Не отягощен.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
Рост - 171см
Вес - 80 кг
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - бледного цвета, теплая, эластичная, умеренной жирности,
Подкожная клетчатка - выражена несколько избыточно, отека - нет
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Склеры белые
Исследование полости рта - язык розовый, чистый, миндалины не увеличены, десны не разрыхлены
Волосы - оволосение по женскому типу
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - подчелюстные ЛУ при пальпации — не увеличены, подвижные, безболезненные, овальной формы; подмышечные и паховые ЛУ не пальпируются
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка - нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 100 0
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии в шейном отделе
Суставы - деформаций нет, подвижность сохранена в полном объеме.
Ногти - умеренной прозрачности, прочные; грибковое поражение ногтей на ногах
Мышечная система - тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненны
Характеристика конституции по Черноруцкому: нормостенический тип
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое ды-
хание — свободное
Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - смешанный
Пальпация грудной клетки: эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках — одинаковой силы, не усилено.
Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный
Гамма звучностинад задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук - под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.
в моренгеймовской ямке - звук наиболее тихий
Окружность грудной клетки:
при спокойном дыхании 99 см
при глубоком вдохе 101 см
при глубоком выдохе 98 см
Топографическая перкуссия легких:
нижняя граница: левая правая
парастернальная линия — 5 межреберье
срединноключичная — 6 ребро
передняя подмышечная 7 7
средняя подмышечная 8 8
задняяя подмышечная 9 9
лопаточная 10 10
околопозвоночная 11 11 грудной позвонок
Высота верхушки легкого:
слева справа
спереди 4 см 4.5 см
сзади 1 см кнаружи ост. от ростка 7 ш.позвонка
Подвижность легочного края - слева: 6см справа: 7см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над всеми отделами легких тип дыхания —везикулярное, хрипов нет
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м\р по срединноключичной линии, локализован, не усилен
Перкуссия сердца:
границы относительной тупости
левая 0.5 см кнутри от левой ср.ключичной линии
правая 1 см не дойдя до правого края грудины
верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
ширина сосуд. пучка 6 см
длинник 15 см
поперечник 14 см
Аускультация сердца:
1. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
- на аорте II тон громче и выше
3. Шумы не выслушиваются
4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 73 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
- на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
Артериальное кровяное давление:
на правой руке на левой руке
систолическое 110 мм.рт.ст. 115 мм.рт.ст.
диастолическое 70 мм.рт.ст. 70 мм.рт.ст.
пульсовое 40 мм.рт.ст. 45 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - розовый, чистый; десна - не разрыхлены
Живот - нормальной формы, развитие подкожно-жировой клетчатки —несколько избыточное. При поверхностной пальпации — мягкий, болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет. Рубцы от лапароскопии (1998г.).
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- перкуторно - 3 см выше пупка
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
- симптом Мэрфи, с-м Ортнера, с-м Мюсси — отрицательны
Селезенка:
- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI ребро(по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс - по лопаточной линии
- передний нижний полюс -1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 8 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 10 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — не выявлены
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли - не выявлены
Головокружение - нет
Сон - удовлетворительный
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Гинекологический статус.
Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу, на правой большой половой губе в средней трети – липома (1*1.5 см.) безболезненная при пальпации.
Промежность средняя, влагалище емкое, рожавшей, матка в положении retroversio, retroflexio, увеличена до 7 недель, подвижная, форма неправильная округлая, вытянутая в поперечном направлении, консистенция плотная, при пальпации болезненность по левому ребру матки, шейка не деформирована, не увеличена, тугоэластической консистенции, зев закрыт. Придатки не пальпируются, область их пальпации безболезненна, клетчатка не инфильтрирована.
Осмотр в зеркалах: С середины переднего свода свисает бывшая рассеченная перегородка (3*1.5 см.), по задней стенке (4*1.5 см.), шейка деформирована, слизистая бледно-розовая, не эррозированная, зев щелевидный, выделения скудные, светлые.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: 20. 10. 00
норма
Гемоглобин124г\ л130-160 г\л
Эритроциты4.27 * 10124-5*1012 в1л
СОЭ11 мм\ ч2-15 мм\ч
Цветн.показ.0.90,8 - 1
Лейкоциты:5.2 * 1094-9*109 в 1л
С/Я66 %47-72 %
П/Я1%1,7 - 5,5%
Моноциты 3%3-11%
Эозинофилы1%0.5-5 %
Лимфоциты27%19-37 %
Плазмоциты2%0 - 2%
Заключение: нормальные показатели крови.
Биохимический анализ крови: (20. 10. 2000 )
норма
Билирубинобщ 10,9 мкмоль \ л3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин прям.отриц.отриц.
СРБотриц.отриц.
Креатинин76,4 мкмоль\ л49 -80 мкмоль\ л
Мочевина2,81,7 - 7,5
Глюкоза 5,1 ммоль\ л3,5 - 5,5 ммоль\ л
Заключение:показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи:20.10.2000
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес 1020
Сахар отриц
Белок отриц

Микроскопия: лейкоциты — 1 -2 в поле зрения, единичные клетки плоского эпителия, эритроцитов
Заключение: показатели в пределах нормы
23.10.2000
Показатели гемостаза норма
ПТИ (%) 86,7 80-105
АЧТВ (сек.) 30 25-35
Об. фибриноген (г\л) 3.0 2.5-35
Фибриноген В Отриц. Отриц.
ЭКГ (21.10.2000):
Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый 74 уд\ мин. Незначительно выраженные изменения миокарда левого желудочка. Угол = 46о.
Ультразвуковое исследование (5. 09.2000)
Матка в retroflexio размеры 67*54*81 мм. Определяется э-м эхо. Миометрий неоднородный за счет участков повышенной эхогенности. Сосуды миометрия расширены. Шейка 27 мм., б/о. Сосуды малого таза расширены. Правый яичник типичного строения 37*17 мм. Слева определяется гипоэхогенное образование диаметром 20 мм.
Заключение: внутренний эндометриоз матки, двурогая матка. Киста желтого тела; необходимо дифференцировать от эндометроиоза.
Влагалищный мазок:
Лейкоциты единичные в поле зрения, значительное количество эпит. клеток. слизь ++, бак. флора – палочки.
Оперативное вмешательство:
20.10.2000 ( 8-й день менструального цикла)
Показание к операции: тазовые боли неясного генеза.
Название: Hysteroscopia. Abrasio cavi uteri et canalis cervicalis.
Обезболивание: в/в наркоз.
Описание:
Наружные половые органы обработаны, влагалище раскрыто в зеркалах, туалет. Шейка взята на пулевые зажимы на 12 часах. По наружной поверхности остатки ножки перегородки, по задней стенке влагалища, ближе к середине – ширина ножки – около 5 мм., у основания – около 1 см. ДПН по зонду 8 см. справа и 7 слева. Цервикальный канал расширен по Гегару до №11. При гистероскопии: полость деформирована неполной перегородкой, расположенной в верхней 1\3 полости матки, причем правая половина больше левой, устья свободны. Эндометрий высокий, белого цвета, слева устье не просматривается. Эндометрий тоже белого цвета, высокий, симптомов эндометриоза нет. Кюретаж. При контроле: эндометрий удален: узлов, полипов нет, с-мов эндометриоза не найдено. Неполная перегородка верхней 1\3 матки, правое и левое устья свободны.
Патологоанатомическое исследование:
1 фл.: соскоб цервикального канала.
2 фл.: правая полость матки
3 фл.: левая полость матки
Заключение:
Эпидермизация желез слизистой цервикального канала на фоне хр. воспаления.
Эндометрий с признаками пролиферативной фазы менструального цикла.
Эндометрий с признаками пролиферативной фазы менструального цикла.
Лапароскопия.
30.10.00
Показание: выяснение причин тазовых болей.
Название: Лапароскопия (цистэктомия слева, термокоагуляция очагов эндометриоза). Двухсторонняя стерилизация маточных труб.
Ход операции: Наложен пневмоперитонеум 6000 мл СО2. В брюшную полость введены 2 троакара для манипуляторов и операционных инструментов.
Обнаружено:
Переднематочное пространство – эндометриоз, спайки.
Брюшные карманы – б\о
Выпот в брюшную полость – серозно-геморрагического характера 40 мл.
Крестцово-маточные связки видны. Эндометриоз.
Матка: седловидной формы, размеры 8*7*6 см. Аденомиоз, спайки с мочевым пузырем.
Правые придатки матки Левые придатки матки
Яичник виден 4*3*2 см.
Маточная труба просматривается на всем протяжении, длина 10 см. форма не изменена. Фимбрии выражены, гидатид нет. Широкая маточная связка без патологии. Яичник виден 5*4*4 см.
Маточная труба просматривается на всем протяжении, длина 10 см. форма не изменена. Фимбрии выражены, гидатид нет. Широкая маточная связка без патологии.
Аппендикс не виден.
Сальники без патологии.
Кишечник без патологии.
Печень – перигепатита нет.
Другие особенности: Киста левого яичника с кровоизлияниями
Лапароскопический диагноз:. Эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок. Аденомиоз. Седловидная матка.
Оперативные вмешательства:
термокаутеризация очагов эндометриоза
цистэктомия слева
двусторонняя стерилизация маточных труб.
Цитология:
Эктоцервикс: эпителий б/о. Эдоцервикс – признаки плоскоклеточной метаплазии, легкое воспаление.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
1. Диагноз основного заболевания — Наружный эндометриоз средней степени тяжести (эндометриоз левого яичника 2 ст, эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок), — поставлен на основании следующих симптомов:
Из анамнеза известно, что
- боли в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, иррадиирующие в поясницу, средней интенсивности, усиливающиея во время менструации — характерный симптом при эндометриозе, хотя не патогномоничный.
- тазовые боли появились после медицинского аборта (1992г.), что характерно для эндометриоза.
- при регулярной половой жизни ( 3 - 4 раза в неделю) и полном отсутствии контрацепции за 20 лет беременность наступала всего 4 раза. При эндометриозе больные часто страдают бесплодием, хотя у данной пациентки трудности с зачатием могут быть обусловлены аномальной (седловидной) формой матки.
- в течение последних 2-х лет менструации у пациентки стали длительнее — до 6 дней, резко болезненными в первые 3 дня, — что часто наблюдается при эндометриозе.
Из параклинических данных :
а).УЗИ: В области левого придатка определяется гипоэхогенное образование диаметром 20 мм.
б).Лапароскопия: Киста левого яичника с кровоизлияниями. Эндометриоз брюшины, прямокишечно-маточного углубления, воронко-тазовых связок, крестцово-маточных связок
Данные расценены нами как проявление единого процесса — наружного генитального эндометриоза. Обнаруженная эндометриальная киста яичника не превышает в диаметре 2,0 см, следовательно по размеру она является кистой 2 ст.( однако, для полной достоверности необходимы результаты гистологического анализа удаленного яичника); заинтересованность брюшины, прямокишечно-маточного углубления,...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: