История болезни: Обострение хронического эндометрита, хронического аднексита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов

Основной клинический диагноз:
Обострение хронического эндометрита, хронического аднексита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.

Дата добавления на сайт: 13 октября 2024


Скачать работу 'Обострение хронического эндометрита, хронического аднексита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов':


Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Владивостокский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии.

Зав. кафедрой: д.м.н
профессор Ишпахтин Ю.В.

Преподаватель: доцент кафедры
Храмова И.А
И с т о р и я б о л е з н и
Основной клинический диагноз:
Обострение хронического эндометрита, хронического аднексита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.
Выполнила: Лыткина Е.В.
504 гр, леч.ф-т

Владивосток 2007
I. Паспортная часть
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 33 года.
3.Место работы: домохозяйка.
4.Профессия:
5.Место жительства: г
6. Дата поступления: 1.09.07 г.
7. Дата начала курации: 3.09.07.
II. Жалобы
Жалобы при поступлении:
Общие: головная боль, слабость, повышение температуры до 38°С, озноб, тошнота.
Гинекологические: Тянущие, ноющие боли внизу живота, не иррадиирующие, гнойно-кровенистые выделения из влагалища умеренного характера, нарушение менструальной функции, частое мочеиспускание, безболезненное.
Жалобы на момент курации: жалоб на боли нет. Женщина предъявляет жалобы на скудные гнойно-кровенистые выделения из влагалища и нарушение менструальной функции. Дизурических явлений нет.
III. Анамнез жизни
Родилась в 1974 г. в полной семье, в срок, доношенной, первой по счёту, беременность протекала без осложнений. Физическое и психическое развитие соответствовало возрасту. В школу пошла c 7 лет, успеваемость средняя.
1. Наследственность. Не отягощена.
2. Аллергический анамнез. Аллергию на лекарственные, бытовые вещества отрицает. На пищевые продукты аллергию отрицает.
3.Перенесенные заболевания. В детстве простудные заболевания. Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.
4. Менструальные функции.
Менструации - с 14 лет, установились сразу; безболезненные, умеренные, продолжительностью 5 дней, регулярные, через 28 дней. После начала половой жизни, родов, абортов характер менструаций не изменился. С 5.01.07 менструация была скудная, следующая менструация была с 7.04.07 по 11.04.07 после инъекций прогестерона. Последняя менструация с 13.07.07. по 17.07.07 также после инъекций прогестерона.
5. Секреторная функция. Выделения из влагалища скудные, гнойно-кровенистиые, постоянные, без запаха, жидкой консистенции с 25.08.07.
6. Половая функция. Половая жизнь с 16 лет, живет регулярной половой жизнью. Болей и кровенистых выделений при половом акте нет. В браке с 20 лет, половой партнёр муж. Контрацепция: презерватив, с 1.06.07 гормональный препарат Жанин по непрерывной схеме.
7. Репродуктивная функция. Беременностей – 5.
1, 2, 3 беременности закончились искусственными абортами на сроке до 12 недель (1990, 1991, 1992г.), 4 беременность протекала без патологии, закончилась родами в 1998г, через естественные родовые пути, послеродовой период без осложнений, ребенок жив. 5 беременность протекала с осложнениями (токсикоз и гестоз I половины беременности II степени), закончилась операцией кесарево сечение (2005), ребенок жив.
8. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический эндометрит с 1992 г., хронический сальпингоофорит с 1995г, лечилась стационарно.
9.Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 1.09.07, когда в 4.00 утра появилась резкая тянущая боль внизу живота и повышение температуры до 38 °С. Муж вызвал СМП. Доставлена машиной СМП в дежурное гинекологическое отделение - роддом N3. В роддоме была произведена пункция через задний свод влагалища под контролем ультразвукового сканирования.

IV. Объективное исследование
А.Общее исследование.
1.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес 80 кг, рост 173 см. Конституциональный тип – нормостенический. Кожные покровы чистые. Отёков, варикозного расширения вен нет. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации не изменена.
2.Исследование молочных желез. Молочные железы обычной формы, мягкой консистенции, безболезненны, сосок выражен, секрета нет.
3.Дыхание везикулярное, ритмичное, средней глубины ЧД 16. Границы легких не изменены.
4. Органы кровообращения. Жалоб нет. АД 120/80 мм рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС-75 уд.в мин.
5.Органы брюшной полости. При пальпации живота в гипогастральной области отмечается болезненность и напряжение мышц.
6.Органы мочевыделения. Болей в пояснице нет. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
7. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, интеллект нормальный, сон не нарушен. Изменения чувствительности нет.

Б.Гинекологическое исследование.
1.Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута, уретра и парауретральные ходы свободны безболезненные, Бартолиновы железы в норме. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
2.Осмотр с помощью зеркал: влагалище свободное рожавшей женщины, слизистая влагалища бледно-розового цвета, чистая. Выделения гнойно-кровенистые умеренные, шейка матки чистая оформленная, цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт.
3.Бимануальное исследование: тело матки увеличенное, мягковатой консистенции, болезненная. Придатки утолщенные, отечные, болезненны при пальпации, параметрий свободный, своды глубокие, безболезненные, подвижные.


V. Предварительный диагноз:
Обострение хронического эндометрита, хронического сальпингоофорита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.
VI. План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Анализ крови на ЭДС.
3. Анализ крови на ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. Биохимический анализ крови.
6. Мазок на флору из уретры, цервикального канала, стенки влагалища.
7. УЗИ органов малого таза.
VII. Результаты лабораторного обследования.
1. Клинический анализ крови.
Hb – 136 г/л
Эритр – 4,0*1012/л
ЦП – 0,89
Лейк – 12*109/л
п/я – 4%
с/я – 65%
л – 26%
м – 4%
э – 1%
СОЭ – 20 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
2. Кровь на ЭДС – отрицательный
3. Кровь на ВИЧ не обнаружена.
4.Общий анализ мочи
Цвет – светло–желтый,
Прозрачность - полная,
Реакция – кислая
Удельный вес –1011
Лейкоциты – 8 в п/з
Эритроциты – отр.
Сахар – отр.
Белок – 0,5 г/л.
Эпит.пл. – 2-4 в п/з
Заключение: протеинурия. лейкоцитурия.
5. Биохимический анализ крови
Ообщий белок: 60.6 г/л Билирубин общий: 12,3 мкмоль/лСахар: 4,8 ммоль/л
Остаточный азот: 4
6. Мазок на флору
Ц В
лейкоциты 7-12 20-25
плоский эпителий Обильно
Флора Палочковая
Слизь + +
Заключение: лейкоцитоз.
7.УЗИ органов малого таза.
Тело матки увеличенное, определяется нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым.
Визуализируются расширенные маточные трубы.
8. С диагностической целью произведена пункция заднего свода - получено 30 мл кровянистого экссудата.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Проводится со следующими заболеваниями.
1. Острым аппендицитом: при остром аппендиците область наибольшей болезненности во время пальпации определяется в правой подвздошной области. Отраженные боли при аппендиците концентрируются в основном в области пупка и эпигастрии, а в случае апоплексии яичника- иррадиируют в задний проход или ногу. При аппендиците исследования через прямую кишку вызывает резкую боль. Кроме того, у больной отсутствуют специфические симптомы, характерные для острого аппендицита (с-м Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Симптом Бартомье-Михельсона и др.).
2. С внематочной беременностью: также как и для сальпингоофорита и эндометрита для внематочной беременности характерен болевой синдром, который возникает в стадии разрыва трубы. Однако при этом у женщины отмечается задержка менструаций, нагрубание молочных желез, тошнота, рвота. При разрыве беременной трубы наблюдается значительное кровотечение. Лейкоцитоз как правило отсутствует. По данным УЗИ выявляется трубная беременность. У данной больной отсутствуют вышеперечисленные признаки беременности, яичники при пальпации болезненны и по данным УЗИ отмечается разрыв яичника.
3. С пельвиоперитонитом: Характерно острое начало болевым синдромом, повышение температуры тела до 40°С, озноб, тошнота, рвота, жидкий стул. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах и выражены симптомы раздражения брюшины ( симптом Щеткина-блюмберга). Отмечается напряжение передней брюшной стенки. Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена из-за резкой болезненности, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать восполительный экссудат.

IX. Клинический диагноз и его обоснование.
Основной клинический диагноз: Обострение хронического эндометрита, хронического сальпингоофорита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.
Сопутсвующие заболевания: нет
Осложнения: нет.
На основании:
жалоб больной на ноющие, тянущие боли внизу живота;
данных анамнеза заболевании: заболела остро в 4.00 утра, 01.09.07г., когда появилась тянущая боль внизу живота и повышение температуры до 38 °С, хронический сальпингоофорит с 1995 года, в течение 3 месяцев принимала Жанет по непрерывной схеме;
общего осмотра: живот мягкий, в гипогастральной области отмечается болезненность и напряжение мышц;
4. гинекологического исследования: при бимануальном исследовании тело матки увеличенное, мягковатой консистенции, болезненная. Придатки утолщенные, отечные, болезненны при пальпации, параметрий свободный, своды глубокие, безболезненные, подвижные.
5. лабораторных данных: умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
6. дополнительных методов исследования: Тело матки увеличенное, определяется нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым.
Визуализируются расширенные маточные трубы.
С диагностической целью произведена пункция заднего свода получено 30 мл кровянистого экссудата.
На основании проведённого дифференциального диагноза:
ставится окончательный диагноз:
Обострение хронического эндометрита, хронического сальпингоофорита с нарушением менструального цикла на фоне приема менструального цикла.
X. План лечения.
1. Режим постельный.
2. Диета №15.
3. Антибактериальная терапия.
5. Противовоспалительная терапия.
6. Витаминотерапия.
Rp: Tab.Metrogili 0,25
D.S. 2 раза в день в течение 7 дней.
#
Rp: Сiprofloxacini hydrochloridi 1% 1 ml
D.t.d.№ 10 in ampull.
S. Перед применением содержимое ампулы разводят в 50 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида. Внутривенно по 50-100 мл раствора.
#
Rp: Indometacini 3% 1ml
D.t.d № 10 in ampull.
S. Внутримышечно по 1-2 мл 1-2 раза в сутки.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml.
D.S. По 10 мл. внутривенно ежедневно.
#
Rp.: Sol.Natrii thiosulfatis 30% 5 ml
D.t.d. №10 in amp.
S. в/в
#
Rp: Tab. “Сomplivitum” obd №60.
D.S. по 1 таблетке один раз в день.
#
Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml.
D.t.d. N 20 in amp.
S: По 1 мл в/м 2раза в день.
XI. Этиология и патогенез.
Определение: Воспаление придатков матки.
Причины заболевания: возникает либо восходящим, либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости или гематогенно. Развитие заболевания: Микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем и яичник со связочным аппаратом (сальпингоофорит).
XII. Прогноз.
В отношении жизни прогноз благоприятный; трудоспособность не нарушена. В отношении деторождаемости благоприятный.
XIII. Эпикриз.
Больная ______________ находится в отделении гинекологии с 01.09.07. с диагнозом: Обострение хронического эндометрита, хронического сальпингоофорита с нарушнием менструальной функции на фоне применения гормональных препаратов.
За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. Получены следующие результаты: в крови умеренный лейкоцитоз (12*109/л), ускоренное СОЭ (20 мм/ч). При бимануальном исследовании тело матки увеличенное, мягковатой консистенции, болезненная. Придатки утолщенные, отечные, болезненны при пальпации, параметрий свободный, своды глубокие, безболезненные, подвижные.
На фоне полученных данных было проведено следующее лечение: антибактериальная терапия (метрогил, ципрофлоксацин), противовоспалительная терапия (индометацин, кальция хлорид), витаминотерапия (компливит, аскорбиновая кислота). На фоне лечения состояние больной улучшилось, отмечается положительная динамика: болевой симптом купировался, СОЭ снизилась до 15 мм/ч, улучшились показатели крови, лейкоциты - 9,0. Планируется продолжить лечение.
XIV. Список литературы.
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. – М.: Медицина, 1990.
Большая медицинская энциклопедия /ред. Б. В. Петровский, том 1. – М.: Советская энциклопедия, 1974.
Практический справочник акушера-гинеколога /ред. Ю. В. Цвелев. – СПб.: Фолиант, 1995.
Гинекология /ред. Л. Н. Василевская. – Ростов-на-Д.: Феникс, 2002.
Машковский М. Д. Лекарственные средства, тома 1, 2. – М.: Новая волна, 2002.
Мельник А. А. Референтные значения лабораторных показателей у детей и взрослых. – К.: Книга-плюс, 2000.

Похожие материалы:

История болезни: Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла, рецидивирующая киста яичника справа

История болезни: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников

История болезни: Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки

История болезни: Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений