История болезни: Острый двусторонний сальпингоофорит. Метроэндометрит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Острый двусторонний сальпингоофорит. Метроэндометрит

История болезни: Острый двусторонний сальпингоофорит. Метроэндометрит

Клинический диагноз:
Острый двусторонний сальпингоофорит. Метроэндометрит.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Острый двусторонний сальпингоофорит. Метроэндометрит':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Заведующий кафедрой:
д. м. н., профессор Ю. И. Ишпахтин
Преподаватель:
ассистент Е.В. Рачкова
История болезни
25 лет.
Клинический диагноз:
Острый двусторонний сальпингоофорит. Метроэндометрит.
Куратор: ст. 517гр. леч. ф-та.
Шаповалов И.А.
Владивосток 2009I. Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество больного:
Дата рождения: 2.12.84. (25 лет).
Национальность: русская.
Семейное положение: замужем.
Образование: среднее.
Место работы: ССМП. Санитарка.
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 17.12.09
II. Жалобы на момент поступления в стационар.
Основные: Сильные постоянные режущие боли внизу живота. Постоянные слизистые выделения из наружных половых органов.
Дополнительные: Не предъявляет.
III. История настоящего заболевания
(anamnesis morbi).
Считает себя больной с 15 декабря 2009 года, когда впервые появились периодические режущие боли внизу живота. Начало заболевания связывает с переохлаждением. За помощью не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала кетанов, активированный уголь, смекту. 17.12 2009г самочувствие больной ухудшилось – боли усилились, стали постоянными, повысилась температура. Больная вызвала скорую медицинскую помощь после чего была госпитализирована с диагнозом: спаечная непроходимость. Острый двухсторонний сальпингоофарит. Госпитализирована в гинекологическое отделение.
IV. История жизни больной (anamnesis vitae).
Гринева Татьяна Александровна родилась 2.12.84 года в городе Владивостоке; 2-м по счету ребенком. Роды проходили в срок, без осложнений. Заболеваний, перенесённых в детстве, не помнит. В школу пошла в семь лет, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Перенесенные заболевания и операции: наличие ВИЧ-инфекции, туберкулёза, инфекционных гепатитов, венерических заболеваний отрицает.
Эпидемиологический анамнез: за последние два месяца контакты с инфекционными больными и укусы грызунов отрицает. За пределы города Владивостока не выезжала.
Вредные привычки: курит с 17 лет, употребление алкоголя, наркотических и психотропных препаратов отрицает;
Наследственность: врожденные аномалии развития, болезни обмена веществ, онкологические и психические заболевания у родственников отрицает. Аллергический и гемотрансфузионный анамнез: аллергические реакции на бытовые и производственные аллергены, пищевые продукты, косметические средства, а также пыльцу различных растений отрицает. Аллергическая реакция на парентеральное введение аскорбиновой кислоты по типу крапивницы.
Переливаний крови не было.
V. Акушерско-гинекологический анамнез.
Менструальная функция. Первая менструация произошла в 16 лет, на данный момент менструальный цикл не установился. Менструация протекает 7-8 дней; количество теряемой крови в первый день значительное, в последующие – умеренное. Последняя менструация – с 3.12 по 7.12.09.
Секреторная функция. Вне менструации постоянные слизистые выделения из наружных половых органов.
Половая функция. Начало половой жизни – в 16 лет.
Контрацепция. Предохраняется презервативами.
Детородная функция. Беременностей-3. Обортов-2. В 2007 году родила мальчика весом 3500гр.
VI. Объективное исследование больной
(status praesens).
1. Общее состояние больной.
Удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостенический. Масса тела = 58 кг, рост = 168 см.
Голова обычной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально, надбровные дуги выражены умеренно, черты лица правильные.
Оволосение головы и лица по женскому типу. Ширина глазной щели обычная. Конъюнктива без признаков воспаления. Зрачки круглые, 3 мм в диаметре. Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная, на конвергенцию) живая. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют. Деформаций носа, выделений из него нет. Губы обычного цвета, влажность нормальная, герпетических высыпаний и трещин в углу рта не обнаружено. Длина шеи пропорциональна длине туловища. Шея не искривлена, симметрична.
2. Кожные покровы.
Бледно-розового цвета. Гиперпигментации и депигментации кожных покровов не обнаружено. Тургор не изменён. Эластичность в норме. Повышение потоотделения не отмечено. Влажность кожи умеренная. Акроцианоз отсутствует. Рубцы, ксантомы, телеангиоэктазии отсутствуют.
3. Подкожно-жировая клетчатка.
Развита умеренно. При осмотре общие отеки (анасарка) не выявлены. Питание нормальное.
4. Лимфатическая система.
При осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.
5. Мышечная система.
Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
6. Костно-суставная система.
При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. Безболезненны при пальпации и перкуссии. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре и пальпации костей скелета и суставов не выявлены. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны. При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме.
7. Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр.
Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.
Динамический осмотр.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышка не наблюдается.
Пальпация.
Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки. Окружность грудной клетки в покое составляет 125 см, при максимальном выдохе – 110 см, при максимальном вдохе – 140 см.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия лёгких.
На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области и во II и III межреберьях слева.
Топографическая перкуссия лёгких.
Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – на 2,5 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 3 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: слева и справа по 7 см. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме (указано, на уровне какого ребра перкутируется нижний край лёгкого):
Топографические линии. Нижние границы лёгких.
Справа. Слева.
Linea parasternalis V –
Linea mediaclavicularis VI –
Linea axillaris anterior VII VII
Linea axillaris media VIII VIII
Linea axillaris posterior IX IX
Linea scapularis X X
Linea paravertebralis XI XI
Экскурсия нижних лёгочных краев с обеих сторон по средней подмышечной линии по 6 см.
Аускультация лёгких.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Над верхушкой правого лёгкого выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках.
8. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области шеи.
Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.
Осмотр области сердца.
Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических пульсаций не выявлено.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется на уровне нижнего края VI ребра на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 3 см2, нормальной силы, средней высоты. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое и систолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») в области верхушки и основания сердца не обнаружено.
Перкуссия области сердца (по Сокольскому).
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра.
Левая граница определяется на уровне нижнего края VI ребра на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Контуры сердечно-сосудистого пучка.
Правый контур – граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II, III межреберье на 3 см.
Левый контур – граница проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в I и II межреберьях на 3 см, в III межреберье – на 4 см, в IV межреберье – на 8 см, в V – на 9 см. Конфигурация сердца нормальная. Талия сердца умеренно выражена.
Размеры сердца.
Поперечник сердца = 13 см .
Длинник сердца = 15 см.
Ширина сердца = 10 см.
Высота сердца = 9 см.
Ширина сосудистого пучка, определяемая во II межреберье = 5,5 см.
Границы абсолютной тупости сердца.
(перкуссия по Гольдшайдеру с установкой пальца по Плешу).
Правая граница проходит по левому краю грудины.
Верхняя – по нижнему краю IV ребра.
Левая – на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца (на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии).
Аускультация сердца.
Ритм сердца правильный. ЧСС = 72 удара в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушивается два тона и две паузы. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
При осмотре и пальпации аорты (в области яремной вырезки и в эпигастральной области) определяется её пульсация. Визуально на переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют. При пальпации бедренной и подколенной артерий, артерии тыла стопы, задней большеберцовой артерии обнаруживается их пульсация с обеих сторон.
Исследование артериального пульса.
По наполнению и времени появления пульсовых волн пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса = 72 в минуту. Ритм неправильный (определяются экстрасистолы). Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, высокий. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной артерий, стенка их эластична. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках составляет 110/70 мм рт. ст.
9. Органы пищеварения и брюшной полости.
Осмотр полости рта.
Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Десны бледно розового цвета, не кровоточат, язык увлажнен, не обложен. Миндалины не увеличены. Лакуны не расширены. Ротовая полость санирована.
Осмотр области живота.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка не увеличена. Видимой перистальтики и антиперистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются. Пульсация брюшной аорты наблюдается.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.
Влажность и тургор кожи сохранены. Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы мышечной защиты, Щёткина-Блюмберга положительны в нижнем этаже. Симптом Ровзинга отрицательный.
Глубокая ориентировочная пальпация живота: болезненности, новообразований и инфильтратов не обнаружено.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка – прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 3 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-5 см. При пальпации безболезненна, не урчит, перистальтирует редко и вяло.
Слепая кишка – пальпируется (в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости) в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненна. Подвижность кишки 2-3см.
Подвздошная кишка – пальпируется (в правой подвздошной области справа-сверху налево-вниз, несколько выше слепого конца, то есть в косом направлении от внутреннего края слепой кишки) – на протяжении 10-12 см, около 2-х см в диаметре. Мягкая, пассивно подвижная. При пальпации безболезненна, не урчащая.
Поперечная часть ободочной кишки – пальпируется в эпигастральной области в виде тяжа мягкой эластической консистенции диаметром 3,5 см, безболезненная, неурчащая.
Восходящий отдел толстой кишки – пальпируется в правом фланке в виде тяжа мягкой эластической консистенции диаметром 3 см, безболезненная, неурчащая.
Нисходящий отдел толстой кишки – пальпируются в левом фланке в виде тяжа мягкой эластической консистенции диаметром 3 см, безболезненная, неурчащая.
Исследование желудка.
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность подложечной области отсутствует. Брюшная стенка в области желудка не напряжена. Методом аускультоперкуссии большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка. Методом глубокой скользящей пальпации (по Образцову-Стражеско) расположение большой кривизны желудка не определяется.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту.
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области XI – XII грудных позвонков не определяются.
Перкуссия живота.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости, а также газа в брюшной полости не выявлено. Воспалительные инфильтраты не обнаружены.
Аускультация живота.
Выслушивается звук активной перистальтики кишечника. Шум трения брюшины не определяется.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания и пульсации в области правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.
Перкуссия печени.
Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги (2точка), на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (4 точка), по левой реберной дуге – на уровне VII ребра (5 точка).
Пальпация печени по методу Образцова-Стражеско.
Нижний край печени прощупывается на 2см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный. Справа от среднеключичной линии печень прощупать не удалось, т.к. она скрыта под реберной дугой, а слева пальпация затруднена из-за толщи подкожно-жировой клетчатки.
Размеры печени по Курлову.
Первый размер = 9 см.
Второй размер = 8 см.
Третий размер = 7 см.
Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Симптомы Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского, Караваева-Спектора, Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко отрицательные.
Исследование селезёнки.
При осмотре левого подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.
Перкуссия селезёнки.
Длинник селёзенки = 6 см. Поперечник селезёнки = 4 см.
При пальпации селезёнка не определяется, область пальпации безболезненна.
10. Органы мочевыделения.
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются, болевые точки (в области проекции почек: реберно-позвоночная точка – в углу между XII ребром и длинными мышцами спины; мочеточниковые: верхняя – у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя – пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) не определяются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются.
11. Исследование нервно-психической сферы.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточные, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены. Дермографизм розовый.
12. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
13. Органы чувств.
Обоняние, зрение, осязание и вкус не нарушены. Отмечает значительное снижение слуха в течение последних двух лет.
VII. Status genitalis.
Наружные половые органы развиты в соответствии с полом и возрастом, оволосение по женскому типу, уретра и...

Учебные метериалы

Прочие разделы