Реферат: Ювенильные маточные кровотечения

Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) - дисфунк¬циональные маточные кровотечения, связанные с нарушением гормонального гомеостаза в период становления менструаль¬ной функции.
В структуре гинекологической заболеваемости девочек ювенильные кровотечения составляют от 2,5 до 38,2% (В.Ф. Коколина, 1997; Ю.А. Гуркин, 2000; И.Н. Гоготадзе, 2003; Ю.Ю. Чеботарева,
Т.А. Яценко, 2003).

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Ювенильные маточные кровотечения':

Содержание:
Введение
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Классификация
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Список литературы
Введение
Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) - дисфункциональные маточные кровотечения, связанные с нарушением гормонального гомеостаза в период становления менструальной функции.
В структуре гинекологической заболеваемости девочек ювенильные кровотечения составляют от 2,5 до 38,2% (В.Ф. Коколина, 1997; Ю.А. Гуркин, 2000; И.Н. Гоготадзе, 2003; Ю.Ю. Чеботарева,Т.А. Яценко, 2003).Высокая частота дисфункциональных маточных кровотечений в период полового созревания связана с особой чувствительностью всех звеньев регуляции функции репродуктивной системы (экстрагипоталамические церебральные структуры, гипоталамус, гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, яичники) к различным неблагоприятным воздействиям вследствие ее незрелости.
Этиология и патогенез
К развитию патологии приводят следующие факторы:
1. Неблагоприятное течение перинатального периода (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, угроза прерывания беременности эндокринного генеза, черепно-мозговая травма в родах и др.).
2. Наследственность со стороны матери (эндокринные, гинекологические и соматические заболевания).
3. Хронические и острые инфекционные заболевания в детстве (инфекционный паротит, вирусный гепатит, менингит, острая и хроническая тонзиллогенная инфекция, острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов и т.д.).
4. Хронические соматические заболевания (хронические заболевания печени, желудка и кишечника, почек, системы крови, заболевания сердечно-сосудистой системы, вторичные иммунодефицита).
5. Нарушения функции эндокринных желез (сахарный диабет, гипер- и гипофункция щитовидной железы, нарушение питания, гиперпаратиреоз, гиперфункция коры надпочечников и др.), вторичное нарушение синтеза тропных гормонов.
6. Детские и актуальные психогении (неблагоприятный психологический климат в школе, плохая оценка, конфликт с близкими людьми, смерть родственника, переезд, физические и психогенные переутомления).
7. Алиментарные факторы (гиповитаминозы и дефицит микроэлементов, нерациональное питание, глистные инвазии, дисбактериозы и др.).
8. Экологические факторы (техногенное воздействие, радиация).
9. Дисфункции иммунной системы, в том числе сопровождающиеся развитием аутоиммунных заболеваний (поливалентная аллергия, бронхиальная астма, псориаз и др.).
10. Врожденные соединительнотканные дисплазии (нефроптоз, пролапс митрального клапана, нарушение зрения, дискинезии желчевыводящих путей, ювенильный остеохондроз, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, варикозное расширение вен, дополнительная хорда левого желудочка и др.).
В основе патогенеза ювенильных кровотечений, как указывают Ю.А. Гуркин и И.Н. Гоготадзе (2003), лежат нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов на фоне несостоятельности нервно-рецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости.
Патогенетически дисфункциональные маточные кровотечения, согласно классификации К.Н. Жмакина (1976), подразделяются следующим образом:
> Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные: 1) кратковременной персистенцией фолликула; 2) длительной персистенцией зрелого фолликула; 3) атрезией или персистенцией незрелого фолликула.
> Овуляторные маточные кровотечения: 1) двухфазный укороченный цикл, 2) гиполютеинизм, 3) гиперлютеинизм.
Ювенильные кровотечения в большинстве случаев являются следствием ановуляции и возникают чаще на фоне нарушения созревания и персистенции или атрезии незрелых фолликулов и реже - на фоне персистенции зрелых фолликулов.
При персистенции или атрезии незрелых фолликулов возникает относительная длительная монотонная секреция эстрогенов, которая вызывает неравномерную гиперплазию эндометрия на фоне очаговой гипоплазии.
При персистенции зрелых фолликулов развивается состояние абсолютной гиперэстрогении, что способствует формированию выраженной гиперплазии эндометрия.
Кровотечение является следствием колебания уровня половых гормонов, приводящим к нарушению кровоснабжения слизистой матки, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза и в результате - отторжению эндометрия (неравномерному). Эти явления усугубляются неадекватной реакцией нервно-рецепторного аппарата матки в силу его незрелости, низкой контрактильной активностью миометрия.
Клиническая картина
Ювенильными следует считать дисфункциональные маточные кровотечения, которые возникают у девушек:
• не старше 18 лет;
• с гинекологическим возрастом не более 3 лет;
• не страдающих специфическими гинекологическими воспалительными заболеваниями (гонорея, туберкулез и др.);
• не имевших абортов или родов.
Истинные ЮК реже всего начинаются с первой менструации, чаще всего они проявляются через 6-18 месяцев после менархе.
Клиническая картина ЮК характеризуется длительными (более 7 дней), ациклическими (метроррагия) или циклическими (меноррагия) кровотечениями, которые могут быть обильными или скудными («кровомазание»), продолжительными кровотечениями с периодическими усилениями.
При циклических кровотечениях по типу меноррагии ювенильные кровотечения от нерегулярных менструаций отличаются хотя бы по одному из нижеперечисленных признаков:
• ЮК продолжаются более 7 дней;
• повторяются чаще, чем через 24 дня;
• сопровождаются кровопотерей, превышающей объем нормальной менструации (80-120 мл).
Ювенильные кровотечения, возникающие на фоне длительной персистенции или атрезии незрелых фолликулов, появляются в основном после длительной (от 1,5 до 6 месяцев) задержки менструаций, в виде умеренных (реже - обильных или скудных) кровянистых выделений из половых путей, которые периодически уменьшаются вплоть до кровомазания и вновь усиливаются.
Для кровотечения на фоне персистенции зрелого фолликула характерна незначительная (до 2-8 недель) задержка менструаций и обильное кровотечение, быстро приводящее к анемизации.
Классификация
Для клиницистов наиболее приемлема классификация ювенильных кровотечений, предложенная Ю.А. Гуркиным и И.Н. Гоготадзе (2000), которые выделяют следующие клинические формы ЮК.
> Неосложненная форма - кровотечение является основным клиническим симптомом (обычно продолжительность менее 10 дней).
> Осложненная форма (продолжительность более 10 дней) сопровождается:
• развитием постгеморрагической анемии, гипоксемии;
• развитием вторичного бактериального воспалительного процесса в матке;
• появлением вторичных нарушений в системе гемостаза:
• тромбоцитопения потребления;
• изменение гемокоагуляции, фибринолиза, нарушение внутриматочного гемостаза;
• латентные и затяжные формы ДВС-синдрома.
> Сочетанная форма — дисфункциональные маточные кровотечения:
• при наличии исходных нарушений в системе гемостаза;
• при синдроме склерокистозных яичников;
• ятрогенный вариант ЮК как следствие неадекватной гормональной терапии.
При неосложненном течении кровотечения безболезненны, общее состояние удовлетворительное, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, цвет кожных покровов), а также общего, биохимических анализов крови и гемостазиограммы - в пределах нормы.
Диагностика
При осмотре необходимо обращать внимание на особенности морфотипа девочки (табл. 4.4), который у 83% больных отличается от нормативного стандарта (Ю.А. Гуркин, 2003; В.Ф. Коколина, 1997).
У девочек младшего возраста (1-я фаза пубертата), страдающих ЮК, чаще бывает гиперэстрогенный морфотип, у девушек старших возрастных групп - гипоэстрогенный морфотип.
Оценка степени выраженности вторичных половых признаков и подсчет суммарного «балла полового развития» позволяет определить соответствие полового развития девушки возрастному периоду.
При гинекологическом осмотре обращают внимание на развитие наружных и внутренних половых органов, которое в большинстве случаев совпадает с морфотипом. Так, при гиперэстрогенном морфотипе наружные и внутренние половые органы развиты хорошо, а иногда даже опережают возрастную норму. При инфантилизме (гипоэстрогенный морфотип) отмечают наличие недоразвития больших и малых половых губ, гипоплазию матки.
На фоне обильного или длительного рецидивирующего кровотечения, как правило, развиваются осложнения, наиболее частыми из которых являются эндомиометрит и постгеморрагическая анемия.

При кровотечении, продолжающемся более 10 дней, развивается вялотекущий эндомиометрит, клиническими признаками которого являются ноющие боли в низу живота, повышение температуры тела, дизурические явления; у выделений из половых путей может появиться неприятный, гнилостный запах. При гинекологическом осмотре обращают внимание на несколько увеличенную в размерах матку, болезненную при пальпации, тестовой консистенции. Иногда в процесс вовлекаются придатки матки и тазовая брюшина.
Анемия сопровождается ухудшением самочувствия девочки (головокружение, слабость, быстрая утомляемость) и показателей гемодинамики (бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение артериального давления, тахикардия). Общий анализ крови подтверждает наличие анемии и позволяет определить ее степень (гемоглобин – ниже 110 г/л, эритроциты - менее 3,0*1012/л, гематокрит - ниже 30%).
Исследование биохимических показателей крови и гемостазиограммы позволяет своевременно выявить вторичные нарушения в системе гемостаза, определить наиболее оптимальный метод остановки ювенильного кровотечения и профилактики ДВС-синдрома.
Изучение тестов функциональной диагностики (измерение базальной температуры, гормональная кольпоцитология) и определение уровней пептидных и стероидных гормонов в плазме периферической крови позволяют определить гормональный тип ЮК (гипоэстрогенный, нормоэстрогенный или гиперэстрогенный) и назначить наиболее адекватную гемостатическую терапию.
Диагностика ювенильных кровотечений основана на изучении жалоб, истории жизни и развития.
Общий осмотр обязательно включает определение состояние гемодинамики, оценку морфотипа и оценку степени полового и физического развития.
При гинекологическом осмотре определяют состояние и степень развития наружных и внутренних половых органов. Из вспомогательных инструментальных методов используют вагиноскопию и ультразвуковое исследование органов малого таза.
Обязательными лабораторными методами исследования являются клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма.
Дополнительные методы исследования:
1) определение в плазме крови (при возможности и по показаниям) уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, прогестерона, эстрадиола, кортизола, тестостерона, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), свободного Т4, тиреотропного гормона (ТТГ); антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), 17-оксипрогестерона (17-ОНП), дегидроэпиандростерон (ДЭА);
2) УЗИ печени, надпочечников, щитовидной железы;
3) рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
4) ЭЭГ и РЭГ с консультацией невропатолога (определение общей и очаговой неврологической симптоматики);
5) КТ гипоталамо-гипофизарной области;
6) консультация окулиста (глазное дно, цветные поля зрения);
7) консультация гематолога (развернутая гемостазиограмма);
8) консультация эндокринолога;
9) определение костного возраста (рентгенография кистей рук).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ЮК проводят с кровотечениями из матки и влагалища, обусловленными такими причинами, как:
1) первичные дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопения, тромбастения, апластическая анемия, гемофилия-С, болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты);
2) органическая патология половых органов (аномалии развития, генитальный инфантилизм, генитальный эндометриоз, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неоплазмы влагалища, шейки и тела матки);
3) специфические воспалительные заболевания гениталий (генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза);
4) травмы половой системы, в том числе при коитусе и мастурбации;
5) прервавшаяся беременность;
6) органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза или гипоталамуса);
7) патология сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфические воспалительные заболевания половой системы).
Лечение
Лечение ювенильных маточных кровотечений должно быть комплексным и состоять из двух основных этапов:
• остановки кровотечения;
• профилактики рецидивов кровотечения (нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы).
В таблице представлены основные принципы подбора терапии больным ювенильными кровотечениями и ее последовательность для каждой клинической формы (Ю.А. Гуркин, 2000).
Течение ЮК Первый этап Второй этап
Неосложненная форма Негормональный гемостаз Профилактика постгеморрагических коагулопатий
При отсутствии эффекта Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз Негормональная корригирующая терапия Гормональная корригирующая терапия
Осложненная форма:
постгеморрагическая анемия Гормональный гемостаз Антианемическая терапия Профилактика постгеморрагических коагулопатий
При отсутствии эффекта Хирургический гемостаз Гормональная корригирующая терапия Антианемическая терапия
Эндометрит Негормональный гемостаз Антибактериальная терапия, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия
Профилактика вторичных приобретенных коагулопатий Иммунокорригирующая терапия
При отсутствии эффекта Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз (осторожно - под прикрытием антибактериальной терапии) Негормональная корригирующая терапия Противовоспалительная терапия Иммуномодулирующая терапия
Гормональная корригирующая терапия
ДВС-синдром Негормональный гемостаз Лечение ДВС-синдрома
При отсутствии эффекта Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз Негормональная корригирующая терапия Антианемическая терапия Гормональная корригирующая терапия
Сочетанные формы Гормональный гемостаз, лечение первичных нарушений в системе гемостаза
Антианемическая терапия
При отсутствии эффекта. Хирургический гемостаз Гормональная корригирующая терапия
Лечение первичных заболеваний крови
Антианемическая терапия
Для повышения эффективности лечения кровотечений и профилактики их рецидивов необходимо учитывать следующие факторы:
• возраст менархе;
• возраст больной на момент кровотечения;
• данное кровотечение (менструация) первое или повторное (какое по счету от менархе);
• характер нарушения менструальной функции (мено- или метроррагия);
• предполагаемая (или явная) причина расстройства;
• предполагаемый (или явный) патогенез кровотечения;
• при назначении терапии (особенно гормональной) обязательно рассчитать предполагаемый день менструального цикла. Расчет предполагаемого дня менструального цикла проводится по формуле О.В. Осадчей и О.В. Лысенко (2003): 365 • n+П1+П2, где 365 - число дней в году; п - возраст больной (в годах); П1 -дополнительные дни, прожитые в високосные годы; П2 - количество дней, прожитых после последнего дня рождения; С -продолжительность менструального цикла.
> I этап - стационарное лечение.
Лечение необходимо всегда начинать с создания лечебно-охранительного режима - устранение физических и психических нагрузок, полноценное, сбалансированное питание, 8—10-часовой сон. Психотерапия, назначение седативных препаратов (настойка или настой корня валерианы, пустырника, пиона, препараты брома), при выраженных психоэмоциональных нарушениях назначают небольшие дозы транквилизаторов (реланиум, тазепам и другие препараты по 1 таблетке 1—2 раза в день).
Негормональная гемостатическая терапия. Негормональный гемостаз как самостоятельная терапия показан больным с ЮК при длительности кровотечения не более 10 дней, отсутствии анемии, эхографической толщине эндометрия не более 8-10 мм, величине индекса ЛГ/ФСГ 0,6-1, концентрации пролактина не более 400 ммЕ/л.
При положительном эффекте проводится в течение 3—7 дней и включает:
• утеротонические препараты (эрготал, эрготамин, эрго-метринамалеат, котарнина хлорид по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь или окситоцин, гифотоцин, питуитрин по 0,5-1 мл 4 раза в сутки внутримышечно);
• препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно медленно или по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; 1% раствор АТФ по 1 мл 1 раз в день внутримышечно; кокарбоксилазу по 50-100 мг 1 раз в день внутримышечно; мексамин - по 50 мг 3 раза в день внутрь);• физиотерапевтическое лечение (электрофорез кальция эндоназальный или на воротниковую зону, электростимуляция шейки матки, электро-, вибромассаж сосков, диатермия солнечного сплетения);
• рефлексотерапия (электро-, лазеро-, магнитопунктура, иглотерапия);
• препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (дицинон или натрия этамзилат по 2,0 мл внутримышечно 1-2 раза в день или по 1-2 таблетке 2-3 раза в день внутрь; 0,025% раствор андроксона по 1 мл внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки; 5% раствор аминокапроновой кислоты по 20 мл внутрь 3-5-раз в сутки, ПАМБА по 1 таблетке 3 раза в сутки, диклофенак по 1 свече ректально 1-2 раза в сутки или по 50 мг 2-3 раза в сутки внутрь);• витаминотерапия (аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь или 5% раствор по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки; рутин либо аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки, витамин Е по 100-200 мг/сут; витамин В1 по 2—5 мг/сут, витамин В6 по 2 мг/сут, витамин Вп по 100 мкг внутримышечно в сутки не более 5—7 дней, витамин К — викасол по 1,0 внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки не более 3 дней);
• фитотерапия (лагохилус, крапива, арника горная, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлебка, полевой хвощ, змеиный горец, земляника лесная, лапчатка прямостоячая, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки, кукурузные рыльца и др.). Существуют готовые кровоостанавливающие сборы.
Негормональная гемостатическая терапия проводится в течение 3-5 дней при наличии эффекта (уменьшение кровотечения) и продолжается до 7 дней при хорошем гемостатическом эффекте (остановка кровотечения). При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней или продолжающихся даже в виде кровомазания кровянистых выделениях в течение 7 дней показаны другие виды гемостаза.
Гормональная гемостатическая терапия. Показания для гормонального гемостаза:
• профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки;
• отсутствие клинического эффекта от симптоматической терапии: в течение 12ч при обильном кровотечении и наличии анемии (снижение гемоглобина до 100-90 г/л, гематокрита до 30-25%);
• в течение 2—3 дней умеренные и длительные кровотечения и наличие анемии (снижение...

Похожие материалы:

Лекция: КРОВОТЕЧЕНИЯ. СИНДРОМ ДВС

Лекция: Акушерские кровотечения

История болезни: Гипертоническая болезнь II ст. Гипертрофия левого желудочка Н1. Рецидивирующие носовые кровотечения

Реферат: Желудочно-кишечные кровотечения

Реферат: Кровотечения