История болезни: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон

История болезни: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон

Клинический диагноз:
• Основное заболевание: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон.
• Осложнения: Трофическая язва правой стопы.
• Сопутствующие заболевания:
1. Гипертоническая болезнь III ст.
2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. НК I ст.

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024

Скачать работу 'Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон':

I. Паспортные данные:
Время поступления 6 окт 1999 г.
Пол мужской
Возраст 52 г.
Профессия, место работы
Семейное положение
Диагноз при поступлении: Геморрой
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон.
Осложнения: Трофическая язва правой стопы.
Сопутствующие заболевания: 1. Гипертоническая болезнь III ст.
2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. НК I ст.
Название операции:
дата время
фамилии хирургов
Обезболивание: общий наркоз
фамилия анестезиолога
Послеоперационные осложнения
Исход болезни Восстановление магистрального кровотока.
II. Анамнез данного заболевания:
Anamnesis morbi1. Жалобы при поступлении:
Боли средней интенсивности в области ануса в покое и при дефекации, с утра носят тупой характер, к вечеру переходят в жгучие, иррадиируют в седалищные бугры. В горизонтальном положении боли уменьшаются.
Тенезмы, при которых выделяется слизь с небольшой примесью алой крови более 10 раз в сутки.
Выпадение прямой кишки при слабом натуживании, вправляется сама.
Бессонница последние 3 месяца, связанная с постоянными болями в области ануса.Общая слабость.
Похудание за последний год на 8 кг.

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Пациент относит начало заболевания к 1994 г. когда он стал замечать появление примеси алой крови в кале, количество которой возрастало после физической работы . Акты дефекации проходили безболезненно.
В 1998 г. дефекация стала болезненной, больной стал самостоятельно лечиться народными методами: пил отвары ромашки, тысячелистника, крапивы и принимал из них ванны. На некоторое время это приносило облегчение.
В 1999 г. у больного появились тенезмы до 10 - 15 раз в сутки, при которых выделялась темная слизеобразная масса в небольших количествах с прожилками алой крови. Стали беспокоить боли средней интенсивности в области ануса в покое, которые с утра носили тупой характер, а к вечеру -- жгучий, иррадиировали в седалищные бугры.
На протяжении последнего года больной отмечает прогрессирующее похудение ( на 8 кг.), несмотря на хороший аппетит, появление общей слабости, нарушение сна ( 3 месяца ) из-за постоянных болей в промежности.
В конце сентября 1999 г. боли стали интенсивнее, и больной в течение 2 дней принимал анальгин ( 3 таб. в сутки ), однако это не принесло ему облегчения и 29.09.99 пациент обратился к хирургу в Кожевниковскую ЦРБ, где был поставлен диагноз: геморрой, выписаны препараты (не помнит какие) для амбулаторного лечения.
6 октября 1999 г. больной повторно обратился в ЦРБ, т.к. не произошло улучшения от назначенной терапии, и по направлению хирурга в тот же день был госпитализирован в отделение проктологии Областной клинической больницы г. Томска.
3. Субьективные данные о функции отдельных систем:
Жалобы только связанные с настоящим заболеванием.
III. Анамнез жизни больного:
Anamnesis vitaeПериод роста, направленность развития - рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. С детства страдает артериальной гипертензией ( АД 150\ 90 мм. рт .ст.), однако без каких либо неприятных ощущений. Черепно-мозговая травма в 7 лет — неудачный прыжок с моста в речку — проломил лобную кость. Были наложены швы на кожу, костный дефект пластике не подвергался. Аппендэктомия в 19 лет. В возрасте 35 лет проходил курс лечения по поводу острого алкогольного психоза. В 1993 г. перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. В 1996 г. — операция на левом глазу по поводу глаукомы. В 1996 г. --- перенес ишемический инсульт, проявившийся кратковременной потерей речи ( 1 час ), а через полгода повторный ишемический инсульт с клиникой гемиплегии справа. В августе 1998 — третий ишемический инсульт ( гемиплегия и снижение поверхностной чувствительности справа ). В настоящее время сохраняется легкий парез правой кисти и предплечья.
Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, аллергические заболевания ) - не страдал
Перенесенные травмы и операции : в 7 лет — черепно-мозговая травма, в 19 лет — аппендэктомия, в 60 лет — операция на левом глазу по поводу глаукомы.
Семейный анамнез:
(наследственные и конституционные болезни в семье - туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли, болезни обмена, алкоголизм, нервные, душевные болезни, болезни сердца, сосудов) : мать и бабушка страдали гипертонической болезнью ( 150\ 90 мм.рт ст. ), умерли от инсульта. Сестра и брат также страдают гипертонической болезнью. В 1998 году брат перенес ампутацию правой ноги в связи с нарушением в ней кровообращения.
Профессиональный анамнез:
35 лет отработал прессовщиком на заводе резиновой обуви. В рабочем помещении температура воздуха до 40 -50 С, душно, постоянные испарения сырой резины. На рабочем месте — стоя до 10 часов. Работа в дневные и ночные смены.
Влияние внешней среды ( квартира: площадь, сухая, сырая, светлая, водопровод, вентиляция, канализация) - трехкомнатная квартира в кирпичном доме, сухо, отопление и канализация — центральные, горячая и холодная вода — ценрализованная подача, вентиляция - окна и форточки.
Условия питания (прежде и теперь) - достаточное, регулярное, горячее - 2 \ 4 раза в день
Вредные привычки - курит с 7 лет в среднем по 1 пачке в день.
Алкоголь — употребляет регулярно, раньше злоупотреблял.
IV. Данные объективного исследования.
А. Общие данные:
Общее состояние больного - удовлетворительное
Положение - активное
Температура - 36,5 СПульс - 74 уд \ мин
Дыхание - 20 движ \ мин
Рост - 170см
Телосложение - нормостеникВес - 76 кг
Кожа: эластична, зуд - отсутствует., влажность - умеренная, цвет кожи лица, шеи , рук, туловища — обычный, тургор сохранен. Кожа стоп гиперемирована, отечна. Отек правой голени. Рубцы: в правой подвздошной области от аппендэктомии ; вокруг пупка и на левом бедре — от ожога
Окраска слизистых - розовая
Подкожная клетчатка - отеки отсутствуют, равномерна, выражена умеренно
Лимфатические узлы ( консистенция, величина, болезненность, сращения) - нормальной консистенции, не увеличены, безболезненны, сращений не выявлено.
Мышечная система ( степень развития) - средняя, болезненность в стопах и голенях обоих ног
Костная система ( конфигурация, болезненность) - без аномалий, безболезненна, костный дефект в лобной кости (d= 1см)
Суставы - обычной конфигурации, безболезненны
Голова, лицо - без особенностей
Ротовая полость - слизистая ровная; миндалины - не увеличены, не разрыхлены, без гнойного отделяемого, розового цвета; язык - розовый с белым налетомШея (щитовидная железа, сосуды) : щитовидная железа не увеличена, пальпируются две доли, при глотании не определяется;
сосуды шеи не увеличены, расположены правильно
Грудная клетка:
Форма - цилиндрическая
Межреберья - не выбухают
Над- и подключичные пространства - выражены умеренно
Симметричность дыхательных движений - симметричны Окружность при спокойном дыхании - 101 см.
при глубоком вдохе - 103 см.
при глубоком выдохе - 99 см.
Характер перкуторного звука верхушки легких - легочной
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
характер дыхания - ослабленное везикулярное
хрипы - не выявлены
шум трения плевры - отсутствует
бронхофония - равномерное проведение звука
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Деформация, пульсация сосудов шеи - отсутствует
Пальпация
верхушечный толчок в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен
Перкуссия
границы относительной тупости сердца :
верхняя - 3 ребро
правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины (4 м\ р)
левая - по среднеключичной линии ( 5 м\ р)
границы абсолютной тупости сердца:
верхняя - 4 ребро
правая - совпадает с левым краем грудины
Аускультация сердца
1 тон — лучше слышен на верхушке
- совпадает с пульсом на лучевой артерии
- выслушивается после длительной паузы
- на верхушке громче 2 тона
- на верхушке ниже по тональности чем 2 тон
2 тон — на основании сердца громче чем 1 тон
- выслушивается после короткой паузы
- выше по тональности
- сильнее на аорте, чем на легочной артерии
Аускультация крупных сосудов
В области терминального отдела брюшной аорты выслушивается систолический шум.
Бедренные и подколенные артерии не выслушиваются
Пульс - одинаковый на обеих руках .,нормального наполнения, напряженния, волна правильной формы, ритмичный, не учащен.
Артериальное давление:
- на правой руке 160 \ 90 мм.рт. ст.
- на левой руке 160 \ 90 мм. рт. ст.
пульсовое 70 мм. рт. ст.
Исследование живота
Обычной формы. Видимой перистальтики — нет. В правой подвздошной области рубец от аппендэктомии, вокруг пупка — рубцы от ожога. Мягкий, безболезненный при пальпации.
Исследования:
Желудка при осмотре — симптом "вала" отрицательный
перкуторно — нижняя граница выше пупка на 3 см.
пальпация — большая кривизна определяется на 4 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, безболезненная.
Печениразмеры по Курлову - 12: 10: 9
Селезенкиверхняя граница - 9 ребро, нижняя - 11 (селезенка не увеличена)
Толстого кишечникаПри пальпации --- эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненный
Мочеполовая система
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Мочеиспускание - не затруднено, учащено до 10 раз в день и до 3 раз ночью
Состояние психики и нервной системы
Память - хорошая
Контакт с окружающими - общительный
Поведение - без особенностей
Б. Данные исследования заболевшего участка:
Status localis Стопа и голень правой ноги до уровня верхней трети отечны, гиперемированы. Кожа натянута, шелушится, в складку не берется, волосяной покров обеднен. Ногти тусклые, ломкие. На правой стопе между III и IV пальцами — трофическая язва. Пульс на a. tibialis anterior между I и II пальцами стопы , a . poplitea в подколенной ямке, a.femoralis в паховой области правой нижней конечности — не определяются.
На левой стопе выявляется пастозность. На левой ноге пульс вышеперечисленных артерий пальпаторно не определяется.
Из функциональных проб на степень недостаточности артериального кровоснабжения исследован симптом плантарной ишемии Оппеля — побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. При тяжелой ишемии оно наступает в ближайшие 4 - 6 с. ; у данного пациента на правой конечности — через 1 с, на левой — через 6 с. и сопровождается усилением болей, что говорит о критическом уровне кровоснабжения.
Остальные пробы не выполнялись, чтобы не причинять излишних страданий пациенту.
В. Лабораторные исследования:

Кровь
16,10,98
Биохимический анализ крови:
Глюкоза 4,4 ммоль\л
Белок 8,2 г\л
Билирубин 7,2 мкмоль\л
альфа -амилаза 16,1 г\ч*л
Моча светло-желтаая, прозрачная, удельный вес 1011, белок - 0,037 г\л , единичные лейкоциты в поле зрения
УЗИ 21.10.98
Печень: переднезадний размер правой доли 125 мм, левой — 91мм. Контур ровный, край острый. Эхогенность в пределах возрастной нормы, однородная. Сосудистый рисунок не деформирован. Воротная вена диаметром 12 мм.
Желчные протоки с утолщенными плотными стенками. Холедох диаметра до 5 мм.
Желчный пузырь изогнут в области тела, размеры 62 х 28 мм, стенка 3 мм, плотная. В полости пузыря — осадок.
Панкреатическая железа нормальных размеров 21 х 12 х 20 мм. Контуры нечеткие, эхогенность высокая, структура диффузно неоднородная.
Селезенка 76 мм, однородная.
Почки: правая 109 х 54 мм., паренхима 20 мм.
левая 108 х 58 мм., паренхима 20 мм.
Контуры неровные, подвижность сохранена. Паренхима уплотнена, границы синусов нечеткие, размытые. Слева на границе верхней и средней трети — мелкие (4мм ) кокременты.

Заключение: Признаки хронического холецистита.
Диффузные изменения в почках.
Мочекаменная болезнь слева.
ЭКГ 16. 10. 98.
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 74 уд\мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Метаболические изменения миокарда желудочков.
Транслюмбальная аортография 20.10 98.
Премедикация в палате.
Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина 60,0 проведена пункция брюшной аорты ниже почечной артерии и выполнены 2 единицы ангиограмм. Игла выведена из аорты. Новокаиновая пробка параартериальная до 90,0 . Игла удалена. Наложена асептическая повязка. Больной переведен в палату в удовлетворительном состоянии.
Описание: На ангиограмме контрастировалась брюшная аорта ( расположена срединно ), бифуркация на уровне L5 .
Справа общая подвздошная артерия неравномерно сужена. Наружняя и внутренняя подвздошные артерии, поверхностная бедренная артерия до дистальной трети — окклюзированы. Подколенная артерия четко не визуализировалась. Частично контрастировались артерии голени.
Слева окклюзированы общая подвздошная и внутренняя подвздошная артерии. Общая бедренная артерия сужена, подколенная артерия окклюзирована. Частично визуализировались артерии стопы. Слева резко выражена коллатеральная сеть, справа — слабая.
Заключение: Атеросклероз аорты и сосудов нижних конечностей. Окклюзия наружней и внутренней подвздошных артерий слева. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон, подколенной артерии справа.
V. ДИАГНОЗ:
Субьективно:
1. Судороги и боль (постоянная, ноющая) в ногах в покое. Боль усиливающаяся при ходьбе, наиболее выражена в правой конечности.
2. Перемежающаяся хромота — больной не может без остановки пройти более 50 м, из-за нарастающих болей в ногах.
3. Постепенно нарастающая отечность правых стопы , голени и левой стопы.
4. Чувство онемения в нижних конечностях, преимущественно в правой.
Обьективно:
Стопа и голень правой ноги до уровня верхней трети отечны, гиперемированы. Кожа натянута, шелушится, в складку не берется, волосяной покров обеднен. Ногти тусклые, ломкие. На правой стопе между III и IV пальцами — трофическая язва, указывающая что это IV стадия недостаточности артериального кровоснабжения ( стадия деструктивных изменений ). Пульс на a. tibialis anterior между I и II пальцами стопы , a . poplitea в подколенной ямке, a.femoralis в паховой области правой нижней конечности — не определяются.
На левой стопе выявляется пастозность. На левой ноге пульс вышеперечисленных артерий пальпаторно не определяется.
Симптом плантарной ишемии Оппеля — побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. При тяжелой ишемии оно наступает в ближайшие 4 - 6 с. ; у данного пациента на правой конечности — через 1 с, на левой — через 6 с. и сопровождается усилением болей , что говорит о критическом уровне кровоснабжения.
При аускультация в области терминального отдела брюшной аорты выслушивается систолический шум, что говорит о стенозе этого отдела аорты.
Отсутствие пульса при пальпации артерий стопы, подколенных и бедренных артерий на обеих ногах при сохранении пульса на брюшной аорте свидетельствует о нарушении проходимости терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий ( синдром Лериша ).
Параклинически:
Заключение транслюмбальной аортографии:
Атеросклероз аорты и сосудов нижних конечностей. Окклюзия наружней и внутренней подвздошных артерий слева. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон, подколенной артерии справа.
На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз:
Основное заболевание: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон.
Осложнения: Трофическая язва правой стопы.
Сопутствующие заболевания: 1. Гипертоническая болезнь III ст.
2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. НК I ст.
VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Дифференциальный диагноз облитерирующего атеросклероза необходимо проводить с заболеваниями, имеющий одинаковый клинический исход --- недостаточность артериального кровоснабжения пораженной конечности. Это следующие заболевания: облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит ( болезнь Бюргера ), болезнь Рейно ( ангиотрофоневроз).
1. Дифференциальный диагноз между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом.
- природа заболевания: аутоиммуная при ОЭ: проявление системного атеросклероза при ОА
- пол больных: преимущественно мужской при ОЭ; без преимущества при ОА
- возраст:молодой( до 40 лет ) при ОЭ;средний и пожилой ( старше 50 лет ) при ОА
- способствующие факторы: переохлаждения, нервные перенапряжения при ОЭ; нарушение обмена веществ, гиперхолестеринэмия при ОА
- преимущественно поражаемые сосуды: артерии дистальных сегментов конечностей при ОЭ; крупные сосуды (аорта, магистральные артерии ) при ОА
сосуды верхних конечностей при ОЭ; сосуды нижних конечностей при ОА
- течение: ремиттирующее при ОЭ; медленно прогрессирующее при ОА
- по клинике: зябкость круглый год при ОЭ; зябкость в холодное, влажное время года при ОА
резкие боли, появляющиеся во время ходьбы и проходящие в покое через длительное время — при ОЭ; боди при ходьбе нарастают постепенно и быстро проходят в покое — при ОА
- сопутствующие заболевания : ИБС, ЦВБ при ОА
2. . Дифференциальный диагноз между облитерирующем атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом.( болезнь Бюргера) .
- течение: более доброкачественное у ОА — медленно прогресирующее; более злокачественное у ОТ — ремиттирующее - локализация: аорта и крупные артерии при ОА; артериальное и венозное русло ( мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен , в период обострения возможно поражение глубоких вен) при ОТ
3. . Дифференциальный диагноз между облитерирующим атеросклерозом и болезнью Рейно (ангиотрофоневроз ).
- пол больных: чаще мужчины при ОА; чаще молодые женщины при БР
- преимущественно поражаемые конечности: нижние при ОА; верхние при БР
- преимущественно поражаемые сосуды: аорта и крупные артерии при ОА; мелкие концевые артерии и артериолы при БР
- течение: медленно прогрессирующее при ОА; приступообразное при БР
- пульсация на артериях стоп: отсутствует при ОА; сохранена при БР
VII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология:
Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза, причины которого до сих пор до конца не изучены. Существуют разные точки зрения на этиологию атеросклероза:
1. дегенеративный и воспалительный процесс в сосудах
2. нарушение кровообращения в vasa vasorum 3. изменение химизма сыворотки крови
4. наследственная предрасположенность к нарушению...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон

Скачать работу 'Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон':

Похожие материалы: