Лекция: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета—сосудистые нарушения, получившие название диабетические ангиопатии.
Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024
Скачать работу 'ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ':
Глава 5 ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета—сосудистые нарушения, получившие название диабетические ангиопатии. Это понятие включает в себя поражения мелких сосудов: капилляров, венул и артериол (диабетическая микроангиопатия) и крупных артерий (диабетическая макроангиопатия). Диабетические ангиоптии остаются основными причинами инвалидизации больных диабетом и в большинстве случаев определяют прогноз.
Диабетические ангиопатии классифицируют в соответствии с клиническими проявлениями и локализацией.
I. Диабетические макроангиопатии:
а) хроническая ишемическая болезнь сердца (все клинические формы);
б) нарушения мозгового кровообращения (апоплексические и ишемиче-ские, а также хроническая недостаточность мозгового кровообращения):
в) облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующие сосудистые поражения других локализаций.
II. Диабетические микроангиопатии:
а) диабетическая ретинопатия;
б) диабетическая ангионефропатия.
К другим локализациям диабетических микроангиопатии можно отнести микроангиопатии нижних конечностей, отдельных внутренних органов (например, желудка и двенад- . цатиперстной кишки). Однако они встречаются реже и имеют гораздо меньшее клиническое значение.
Несмотря на интенсивные исследования, проведенные в последние годы, патогенез диабетических ангиопатии остается недостаточно установленным. Это определяется прежде всего тем, что до конца не изучены этиология и патогенез сахарного диабета, осложнениями которого являются диабетические ангиопатии.
Диабетические макроангиопатии по своему происхождению являются атеросклеротическими. Основные факторы риска по этим поражениям одинаковы как у больных диабетом, так и у населения в целом. Однако атеросклероз у больных сахарным диабетом протекает более тяжело, имеет большую распространенность и начинается раньше. При диабетических ангиопатиях в патологический процесс вовлекаются мелкие артерии. Поражения крупных сосудов во многом зависят от характера нарушений обмена веществ у больных сахарным диабетом. Нарушение углеводного обмена, характерное для сахарного диабета, спо-
71
собствует развитию ИБС и утяжеляет ее; ИБС встречается в 2—3 раза чаще у больных диабетом. Высокая распространенность ИБС в свою очередь ассоциируется с высокой частотой сахарного диабета, а гипергликемия является одним из наиболее значимых факторов риска по ИБС. Существенно содержание инсулина в крови больных сахарным диабетом и в популяции в целом. Показано, что в популяциях с более высокой инсулинемией распространенность ИБС достоверно выше, чем при низких показателях. В ряде экспериментальных работ установлено влияние уровня инсулинемии на синтез атерогенных классов липопротеидов в мышечных и эндотелиальных клетках артерий, фибро-бластах. В этом направлении большой интерес представляет изучение дислипопротеидемий (ДЛП) и их связи с уровнем гликемии и базальной инсулинемии. Исследования, проведенные ИЭЭиХГ АМН СССР совместно с Институтом профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР на репрезентативной популяции, показали, что ключевым моментом взаимосвязи ИБС и сахарного диабета является влияние избыточной секреции инсулина на развитие ДЛП как основного патогенетического звена атеросклероза и его клинических проявлений, в частности ИБС. Эти исследования позволили установить высокодостоверную связь распространенности ДЛП с базальной инсулинемией, а также ассоциацию гипер-инсулинемии с типами ДЛП, наиболее неблагоприятными в отношении развития ИБС [Сунцов Ю. И., 1984]. Макро-ангиопатия более характерна для ИНСД. Нередко началу диабета предшествуют поражения крупных сосудов. По-видимому, это определяется факторами риска, способствующими развитию сосудистых поражений задолго до установления клинического диагноза сахарного диабета, в частности базальной гиперинсулинемии, встречающейся у таких больных значительно чаще. Существенными факторами в развитии поражений крупных сосудов у больных сахарным диабетом, как уже отмечалось, являются артериальная гипер-тензия и избыточная масса тела. Наряду с ними определенное значение имеют местные, внутрисосудистые факторы. Нарушения обмена веществ способствуют повышению вязкости крови. Изменения в составе белков и липидов плазмы крови, нарушения осмолярности крови у больных диабетом наблюдаются значительно чаще. Одновременно чаще изменяются агрегация тромбоцитов и эритроцитов. Сочетание таких нарушений приводит к выраженным внутри-сосудистым изменениям, способствующим развитию присте-ночных тромбов, нарушениям гемодинамики и в конеч-
72
ном счете — органическим поражениям. Как указывает А. С. Ефимов «сахарный диабет—это жизненная модель атеросклероза». Это утверждение имеет достаточно оснований.
Определенное место в патогенезе диабетических макро-ангиопатий занимает поражение vasa vasorum как специфическое для сахарного диабета; это типичная микро-ангиопатия.
Нельзя рассматривать диабетические макроангиопатии лишь как атеросклероз. Между более специфичными для сахарного диабета микрососудистыми поражениями — микро-ангиопатиями и поражениями крупных сосудов — макро-ангиопатиями, по-видимому, существуют не только патогенетические, но и клинические взаимосвязи. Это было показано в Многонациональном исследовании ВОЗ «Сосудистые нарушения у больных сахарным диабетом». Инфаркт миокарда и коронарные нарушения ЭКГ встречаются чаще при микроангиопатиях.
Рассматривая корреляции макроангиопатии Franke (1973) указывает на их связь с возрастом (чаще после 40 лет), избыточной массой тела, декомпенсацией сахарного диабета, жировой инфильтрацией печени и, что особенно интересно, микроангиопатиями и нейропатиями.
ИЭЭиХГ АМН СССР проведено электрофизиологическое обследование больных сахарным диабетом [Гайдина Г. А., Бахенко С. П., 1978], в котором показаны корреляции между нарушениями скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам, а также нарушениями центральных (спинномозговых) механизмов и сосудистыми поражениями. Мы придаем нарушениям нервной регуляции сосудов большое значение в развитии диабетических ангиопатий, исходя из концепции о роли денервации периферических тканей в развитии патологического процесса [Лаврентьев Б. И., Григорьева Т. А., 1950—1960]. Это согласуется с клиническими исследованиями, показавшими раннее развитие нейро-патий у больных сахарным диабетом.
Клинические проявления атеросклеротических поражений сосудов у больных сахарным диабетом возникают раньше, бывают тяжелее и имеют более значительные осложнения.
Наиболее частой причиной, непосредственно приводящей к смерти больных сахарным диабетом, является инфаркт миокарда (37,8%). У больных диабетом чаще наступает «внезапная смерть» в результате острой коронарной недостаточности. Отмечается также повышенный риск по
73
инфаркту миокарда у молодых женщин, больных сахарным диабетом, чего не наблюдается у лиц, не страдающих сахарным диабетом. У больных диабетом чаще встречаются «немые», безболевые инфаркты с большой зоной некроза. С этим положением согласны не все авторы, но такие наблюдения имеются. У больных диабетом чаще наблюдаются постинфарктные осложнения (повторный инфаркт, постинфарктный перикардит, тромбоэмболии и др.). Это необходимо учитывать в лечении и реабилитации больных сахарным диабетом. Сердечная недостаточность стала непосредственной причиной смерти больных сахарным диабетом в 22,1% случаев. Чаще она явилась следствием постинфарктного атеросклероза.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей—второе по клинической значимости проявление диабетических макроангиопатий. У больных диабетом он наблюдается значительно раньше (с 20 лет), чем у не страдающих сахарным диабетом. Как непосредственная причина смерти он отмечен нами у 9,9% больных, но многие авторы считают, что его частота значительно выше. К наиболее ранним клиническим проявлениям облитерирую-щего атеросклероза артерий нижних конечностей относится «перемежающаяся хромота» — боли в голени при ходьбе. Она заставляет больного останавливаться или хромать. При прогрессировании боль становится постоянной, наблюдается постепенное, а иногда и быстрое развитие трофических нарушений, зависящее от локализации и выраженности процесса. Если облитерация высокая (в системе подколенной артерии и выше), то изменения при отсутствии коллатерального кровообращения могут прогрессировать быстро и выражаются атрофией мышц (что просто измерить сантиметровой лентой), кожи, различными трофическими расстройствами, плохим заживлением ран, даже небольших. Конечность становится холодной и синюшной. Боль возникает не только при ходьбе, но и в покое, хотя в отличие от боли при диабетической нейропатии она чаще наблюдается в процессе нагрузок.
Диабетическая стопа возникает значительно чаще, чем поражения голени. Это определяется многими причинами, среди которых постоянные травмы и инфекции имеют немаловажное значение. Кроме того, кровоснабжение стопы нарушается чаще и поражение прогрессирует быстрее. В настоящее время ампутации стопы у больных диабетом составляют более половины всех нетравматических ампутаций. В патогенезе диабетической стопы большое
74
значение имеет нейропатия, но что указывалось выше. Снижение чувствительности вплоть до полного ее отсутствия не дает возможности больному вовремя заметить травму, которая может стать воротами инфекции. Часто неудобная обувь, гиперкератоз в результате трофических нарушений, несоблюдение правил гигиены непосредственно приводят к гангрене. Однако перечисленные факторы нельзя рассматривать изолированно- Роль врача и больного в профилактике гангрены стопы велика. Важными факторами риска развития и прогрессирования облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом являются курение и артериальная гипертензия.
Необходимо дифференцировать нарушения, связанные с так называемыми «нейропатической» и «ишемической» стопой. Нейропатическая стопа имеет 3 главных осложнения:
нейропатические язвы, развитие остеоартропатии (сустав Шарко) и нейропатический отек стопы.
Нейропатическая язва развивается в точках максимального приложения веса и нередко связана с так называемой плоской стопой или другими врожденными или индивидуальными особенностями. В областях, несущих наибольшие нагрузки, наблюдается повышенное образование кератина, приводящее к омозолелости. Больные обычно не подозревают об этом, и повторные механические напряжения при ходьбе, особенно в неудобной обуви, приводят к воспалительному аутолизу и гематомам. Накопление в этих местах серозной жидкости обусловливает разрьш гиперкератизированной ткани. Бактериальная инфекция на этой стадии вызывает образование язв, нередко гнойных. Инфекционный процесс может поражать глубокие ткани вплоть до сухожилий и костей.
Наиболее часто нейропатической язве сопутствует аэробная инфекция—золотистый стрептококк и стафилококк. Эти микроорганизмы действуют синергически со стрептококком, продуцирующим гиалуронидазу. Последняя способствует распространению стафилококковых некротизирующих токсинов, вызывающих тромбозы в сосудах с последующим развитием некроза и гангрены. В глубоких тканях эти микроорганизмы могут действовать совместно с анаэробными микроорганизмами, такими как Bacteroides, что приводит к более выраженным поражениям глубоких тканей и газовой гангрене.
Нейропатическая остеоартропатия (сустав Шарко) — сравнительно редкое осложнение диабета. Наибольшее число случаев, описанных в отечественной литературе, принадле-
75
жит клинике ИЭЭиХГ АМН СССР [Мазовецкий А. Г. и др., 1972]. Начальные клинические проявления диабетической остеоартропатии — покраснение и отек стопы (локализация остеоартропатии может быть и другой), иногда с болезненностью. Рентгенологическое исследование не выявляет каких-либо изменений костей на этой стадии. Остеоартропатии предшествуют нейропатия, иногда небольшие травмы, декомпенсация сахарного диабета. В дальнейшем возникают переломы костей стопы, явления остеолиза, фрагментации наряду с репаративным процессами. Типична дезорганизация суставов стопы, которую английские авторы сравнивают с «мешком, наполненным костями». Костные поражения обычно развиваются в течение нескольких месяцев после первых симптомов. Стопа становится плоской, отмечаются патологические движения суставов. Больные не испытывают боли, что объясняется нарушениями чувствительной иннервации. Изменения при диабетической остеоартропатии аналогичны изменениям при перерезках или ранениях нервных стволов, несущих чувствительные нервные волокна, т. е. при деафферентации [Григорьева Т. А., 1969]. Вместе с тем необходимо отметить, что они возникают на фоне диабетических микро- и макроангиопатий и сосудистый компонент имеет большое значение в их патогенезе.
Наиболее часто поражения локализуются в плюсневых и предплюсневых суставах. В дифференциально-диагностическом отношении большое значение имеют односторонность поражения, репаративные процессы в костях на рентгенограммах. Иногда диабегическая остеоартропатия сочетается с изъязвлением стопы. К диабетической остео-артропии, обычно хронической, может присоединиться воспаление, что делает прогноз более тяжелым.
Нейропатический отек — чрезвычайно редкое, осложнение нейропатии. Его причины мало изучены. Вероятно, он связан с нарушением вазомоторных функций, в частности артериовенозного шунтирования. Стопа и голень при нейро-патическом отеке не изменяют окраски, обычно холодные, безболезненные. На отечной ткани могут оставаться следы сдавления, но отек может быть и твердым. Прогноз нейропатического отека остается неясным.
Ишемическая стопа связана с облитерирующим атеросклерозом. В дополнение к сказанному выше обычно поражения сосудов многосегментарные, обычно двусторонние. Может наблюдаться облитерация подколенной, большебер-цовой артерий и артерий стопы.
76
Нейропатическая и ишемическая стопа часто сочетаются.
Атеросклероз мозговых артерий у больных сахарным диабетом рано начинается и быстро прогрессирует. Чаще наблюдается его ишемическая форма или сочетание апоплексической и ишемической форм. Нередко облитерирую-щий атеросклероз наблюдается в системе сонных артерий, что вызывает определенные диагностические трудности. В этом случае ультразвуковое исследование сонных артерий так же, как реовазография в случаях поражения сосудов нижних конечностей, позволяет определить характер и локализацию поражения.
Диабетические микроангиопатии. Пусковыми моментами их патогенеза являются нарушения углеводного обмена. Большое значение при этом имеет цикл полиолов, катализируемый альдоредуктазой и сорбитдегидрогеназой. В этом цикле происходит образование сорбита из глюкозы и фруктозы из сорбита. Их накопление в повышенных концентрациях повреждает клетки. Механизм повреждения связан с повышением осмотического давления, приводящим к поступлению в клетку воды и развитию ее отека. Одновременно происходят электролитные нарушения: накопление в клетках натрия и потеря калия. Активный транспорт аминокислот в клетку задерживается, происходят биоэнергетические нарушения, связанные с образованием, накоплением и использованием макроэргических соединений. Это приводит к функциональным и органическим поражениям клеток. Активация цикла полиолов у больных диабетом находит наиболее яркое выражение в развитии диабетической катаракты и нейропатии, однако, как показали исследования последних лет, его нарушения в одинаковой степени важны и в патогенезе диабетических микроангиопатии.
Другим важным патогенетическим фактором диабетических микроангиопатии является нарушенный обмен глико-аминов, определяющих функциональную и структурную целостность базальной мембраны сосудов.
Одним из наиболее специфических проявлений диабетической микроангиопатии служит утолщение базальной мембраны. Биосинтез компонентов базальной мембраны генетически детерминирован. В рибосомах клеток эндотелия и перицитов синтезируются полипетидные цепи, изменяющиеся под влиянием фермента гидроксилазы. При этом лизин и пролин превращаются в гидроксилин и гидро-ксипролин, затем под влиянием галактозил-трансферазы
77
молекула галактозы присоединяется к остатку гидроксили-зина. В дальнейшем с участием гликозилтрансферазы молекула глюкозы переходит в гликопротеин базальнои мембраны с высоким числом дисахаридных единиц в гидро-ксилизиновой связи. Эта реакция заканчивается образованием растворимых единиц, которые связываясь между собой, образуют структуру базальнои мембраны. Базальная мембрана сосудов во многом определяет их функциональное и структурное состояние. Это выражается прежде всего процессами селективной фильтрации и поддерживающей функцией. Она дает положительную ШИК-реакцию, тем самым обнаруживая свою гликопротеиновую природу. Показано наличие в базальнои мембране белков, близких по структуре и свойствам к коллагену, но отличающихся от классического коллагена сухожилий отсутствием фибриллярного строения. Имеются сообщения о том, что коллагеновая ткань базальнои мембраны у больных диабетом подвергается более раннему старению с изменением структуры. Утолщение базальнои мембраны по времени соответствует возникновению метаболических нарушений у больных диабетом и прогрессируют с длительностью сахарного диабета. Обмен веществ в базальнои мембране осуществляется медленно.
Имеются сведения о том, что недостаточность инсулина приводит к снижению активности гликозилтрансферазы в эксперименте, а инсулинотерапия восстанавливает эту активность. При выраженных изменениях в базальнои мембране инсулинотерапия не приводит к полной ее нормализации. Этим, очевидно, объясняется малая эффективность лечебных мероприятий в терапии сахарного диабета.
В последние годы определенное значение в патогенезе сосудистых поражений у больных диабетом придается глико-зилированным белкам. Они обладают антигенной активностью, в частности, по отношению к стенке сосуда.
Необходимо отметить участие иммунных процессов в патогенезе диабетических микроангиопатий. Так, Д. Андреа-ни (1982) отметил высокое содержание иммунных комплексов в крови у больных с начальными стадиями диабетической ретинопатии. Он полагает, что иммунные механизмы лежат в основе так называемой злокачественной микроангиопатий. Допускается возможность снижения клиренса иммунных комплексов у больных сахарным диабетом, в связи с чем они накапливаются в крови и влияют на различные физиологические процессы, например увеличивая агрегацию тромбоцитов. Необходимо также отметить, что лечение
78
Время, минуты
Рис. 11. Хроматограмма гликозилированного гемоглобина больного ИЗСД. На оси абсцисс обозначено время хроматографии в минутах, на оси ординат — величина измерения Е в процентах. 1 — пик гемоглобина А;д^.д (НЬА^.д); 2 (штриховка) — пик гликозилированного гемоглобина (НЬА^ ); 3 — пик гемоглобина Ао(НЬАо).
ИЗСД препаратами гетерогенных инсулинов приводит к образованию иммунных комплексов, влияющих на различные типы лимфоцитов. Выяснение роли иммунных механизмов диабетических ангиопатий не закончено.
В патогенезе диабетических микроангиопатий имеют значение и внутрисосудистые факторы. Среди них особое место занимает гликозилированный гемоглобин. Он образуется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином В-цепи гемоглобина А (НЬА). Это связывание (по типу связи Шиффа) продолжается в течение всей жизни эритроцита (120 дней). Скорость его зависит от концентрации глюкозы в крови. Гликозилирование происходит пост-рибосомально. Фракция гликозилированного гемоглобина обозначается как HbAic. У здоровых в зависимости от метода определения она составляет 4—6% общего содержания гемоглобина и относится к так назьшаемым минорным фракциям. У больных диабетом она повышается в 2—3 раза, что зависит от степени декомпенсации этого заболевания. На рис. 11 представлена Хроматограмма гликозилированного гемоглобина больного сахарным диабетом. Клинические наблюдения показали, что содержание HbAic в
79
Таблица 6. Содержание минорных фракций гемоглобина у здоровых и больных сахарным диабетом (в процентах)
Фракция гемоглобина Здоровые Больные сахарным диабетом
НЬА 90 А1а 1,6 2,3-3,5
А1Ь 0,8 2-3
Ale 3-6 6-22
эритроцитах является интегрированным показателем компенсации сахарного диабета в предшествовавшие 2—3 мес;
его широко используют в настоящее время. В табл. 6 представлены данные о содержании минорных фракций гемоглобина у здоровых людей, полученные в ИЭЭиХГ АМН СССР [Завадский П. С., 1985].
Подобно карбоксигемоглобину гликозилированный гемоглобин имеет повышенное сродство к кислороду, уменьшая его транспорт к тканям и вызывая их гипоксию. Организм отвечает на это повышением содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах и ускорением доставки кислорода к тканям. Однако эти механизмы не могут при декомпенсации сахарного диабета обеспечить достаточную оксигенацию тканей и гипоксия становится хронической. Она сопровождается изменениями микроциркуляции: расширением венозной части капилляра, увеличением его проницаемости. Нарушения микроциркуляции усиливаются в результате увеличения вязкости крови и усиления агрегации эритроцитов с развитием сладж-феноменов. Развиваются мешотчатые расширения стенки капилляров (подобно микроаневризмам сосудов сетчатки), нарушения кровотока в капиллярах, пристеночные тромбы, повышается проницаемость капилляров с образованием перикапиллярного отека. При этом также изменяется тонус сосудов. Эти феномены наблюдаются особенно хорошо при флюоресцентной ангиографии сетчатки, микроскопии бульбарной конъюктивы.
Новые методы исследования нарушений микроциркуляции, в частности фотон-корреляционная спектроскопия [Мазовецкий А. Г. и др., 1984], позволили верифицировать функциональную стадию диабетической микроангиопатии и нарушения микроциркуляции уже при нарушенной толерантности к глюкозе, т. е. до установления явного диабета. Эта стадия обратима. Фотон-корреляционная спектроскопия, биомикроскопия бульбоконъюнктивы с балльной оценкой результатов [Мухамедов X. А., 1985], флюоресцентная анги-
80
ография сетчатки дают возможность рано диагностировать нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом и активно проводить профилактику диабетических микроангиопатии.
В патогенезе диабетических микроангиопатии участвуют и другие механизмы. Среди них следует выделить гормональные (повышение и колебания в крови сомато-тропного гормона, АКТГ, кортизола, альдостерона и кате-холаминов). Повышение этих гормонов особенно часто наблюдается при лабильном диабете с эпизодами гипогликемии. В ответ на гипогликемию содержание многих из этих гормонов в крови повышается. Это связано с механизмом стрессовых реакций. Действие этих гормонов проявляется путем изменения обмена веществ, возможно и их непосредственное действие на сосудистую стенку [Ефимов А. С., 1973; Ефимов А. С. и др., 1983].
Не исключается роль «местных» гормонов в патогенезе сосудистых поражений у больных диабетом (брадикинин, серотонин и простагландины), но их участие в развитии диабетических микроангиопатии требует подтверждения.
Определенную роль в развитии диабетических микроангиопатии играют генетические факторы. Нельзя исключить возможность гетерогенности патогенеза диабетических микроангиопатии у больных ИЗСД и ИНСД. Кроме того, у родственников больных сахарным диабетом определены микрососудистые нарушения еще без изменений углеводного обмена. Однако, как показали дальнейшие исследования, эти данные не позволяют полностью исключить роль обменных сдвигов, и роль генетических факторов в развитии диабетических микроангиопатии нельзя считать полностью ясной.
Роль обменных нарушений в патогенезе диабетических микроангиопатии подтверждают: 1) гистологические находки у животных с экспериментальным диабетом — сходство с изменениями сосудов у больных диабетом, их связь с длительностью и тяжестью диабета, возможность предупреждения ангиопатии адекватной инсулинотерапией или пересадкой бета-клеток островков поджелудочной железы; 2) гистологические находки у больных диабетом — отсутствие микроангиопатии у больных с впервые выявленным ИЗСД и у дискор-дантных однояйцевых близнецов и их обнаружение при других типах диабета; 3) клинические данные у больных диабетом — связь микроангиопатии с продолжительностью диабета и выраженностью обменных нарушений, обратимость микроангиопатии при строгом контроле (компенсации) сахарного
81
диабета и при пересадке бета-клеток островков поджелудочной железы; 4) биохимические нарушения — гипергликемия, увеличение гликозилирования (НВДц , миелопротеин, глико-протеин клубочков почек); нарушение обмена полиолов (накопление сорбита, повышение уровня фруктозамина, снижение содержания свободного миоинозитола, накопление глюкаминов), повьпиение и колебания содержания СТГ в крови, повышение агрегации эритроцитов и тромбоцитов.
Генерализованный характер диабетических микроангио-патий и их сочетания обусловливают в клинике различные формы поражений. Хотя начало развития ангиопатий относится к ранним стадиям сахарного диабета, их клинические проявления наблюдаются обычно через 10—15 лет с момента диагностики ИЗСД и через 6-10 лет - ИНСД. Это объясняется тем, что период нарушенной толерантности к глюкозе у больных ИНСД занимает больше времени.
Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной слепоты в ряде стран мира (США, Англия, Дания, ФРГ). У больных сахарным диабетом (независимо от типа) она наблюдается с большим постоянством. Почти у всех больных с продолжительностью заболевания более 20 лет обнаруживаются изменения сетчатки. Исследования в отделении эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР [Лукашина Т. В., 1985] показали, что у больных диабетом продолжительностью менее 6 лет диабетическая ретинопатия наблюдалась в 23% случаев, от 7 до 13 лет-у 54% мужчин и 33,9% женщин, более 14 лет-у 87,9% мужчин и 81% женщин. Аналогичные данные сообщают и другие авторы. Продолжительность заболевания во многом определяет не только частоту ретинопатии, но и ее распространенность и тяжесть. У больных ИЗСД продолжительностью более 14 лет пролиферативная диабетическая ретинопатия встречалась в 18% случаев, 2% этих больных полностью потеряли
зрение.
У больных ИНСД рано изменяется микроциркуляция.
Эти изменения обнаруживаются даже у родственников больных первой степени родства, а у больных ИЗСД микроциркуляция в момент диагностики заболевания не изменена.
Клинически это выражается более ранним развитием диабетической ретинопатии у больных ИНСД (в среднем через 8±1\'^ года), а у больных ИЗСД она развивается через 12 ±3 года. Другие факторы, способствующие прогресси-рованию диабетических микроангиопатий и, в частности, диабетической ретинопатии, см. «Эпидемиология сахарного диабета». Важно подчеркнуть, что они опосредуют свое
82
Непролиферативная Препролиферативная Пролиферативная
Микроаневризмы Выраженные веноз Вновь образованные
Венозные изменения ные изменения сосуды
Точечные и пятнистые Хлопковидные пятна Кровоизлияния в стек
кровоизлияния Внутриретинальные ловидное тело
Экссудаты микрососудистые из Фиброглиальная проли
Хлопковидные пятна менения ферация
Отек макулярнои зоны Отек сетчатки Отслойка сетчатки
Тромбоз и непроходи Атрофия зрительного
мость капилляров нерва в конечной ста
дии
влияние различно у больных ИЗСД и ИНСД [Лукашина Т. В., 1985].
Из многочисленных классификаций диабетической ретинопатии, чаще описательных, в настоящее время более употребима как за рубежом, так и в СССР классификация, разделяющая диабетическую ретинопатию на 3 стадии: не-пролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Выше приведена их офтальмоскопическая характеристика.
Непролиферативная ретинопатия характеризуется прежде всего микроаневризмами, представляющими собой мешот-чатые выбухания стенки капилляра. При офтальмоскопии они выглядят мелкими красными точками, которые иногда трудно дифференцировать с точечными кровоизлияниями. С целью дифференциальной диагностики проводится флюоресцентная ангиография.
Венозные изменения заключаются в расширении венозных капилляров, образовании венозных петель, неровностях калибра венозных сосудов. Часто они становятся первыми офтальмоскопическими проявлениями ретинопатии.
Кровоизлияния исключительно разнообразны по форме и величине. На ранних стадиях диабетической ретинопатии они обычно невелики, расположены вблизи сосудов и меняются в течение 1—3 мес, что помогаег их дифференцировке с микроаневризмами. С прогрессированием ретинопатии они становятся более крупными, распространенными. Кровоизлияния существенно определяют прогноз в отношении зрения. Центральные кровоизлияния, как правило, значительно снижают остроту зрения, она восстанавливается при их обратном развитии.
Экссудаты в сетчатке могут быть мягкими и твердыми. Мягкие экссудаты обычно выглядят расплывчатыми, ватооб-разными, с матовым оттенком, они расположены над сетчат-
83
кой, чаще в центральных участках глазного дна, в бифуркациях сосудов. Расположение их в верхнем или нижнем носовом квадранте обычно прогностически неблагоприятно. Происхождение мягких экссудатов остается неясным до конца. В них содержатся белки различной природы с включением
жиров.
Твердые экссудаты с четкими границами полиморфны, белью или желтоватые, блестящие, имеют различное расположение. Если они расположены в парамакулярной или маку-лярной области глазного дна, то острота зрения снижена, В химическом составе твердых экссудатов преобладают жиры (холестерин).
Многие экссудаты могут подвергаться обратному развитию, обычно за 3-12 мес. Твердые экссудаты обратному развитию не подвергаются, а, напротив, прогрессируют.
Отек сетчатки может быть локальным, располагаясь чаще в макулярной и парамакулярной областях, что приводит к резкому снижению остроты зрения, и общим, обычно по ходу крупных сосудов сетчатки. Происхождение отека связано с повышением проницаемости сосудистой стенки, он наблюдается рано, иногда как начальное проявление диабетической ретинопатии. Сетчатка в зоне отека выглядит сероватой. На флюоресцентных ангиограммах виден выход флю-оресцеина из сосудов. Отек может быть транзиторным. Постоянный отек прогностически неблагоприятен.
Иногда перечисленные элементы непролиферативной стадии диабетической ретинопатии сочетаются, и картина глазного дна выглядит довольно разнообразной, возможно преобладание одного или двух элементов. Обычно непролифера-тивная стадия занимает 10—15 лет. Эволюция во многом определяется декомпенсацией сахарного диабета и факторами риска, перечисленными выше.
Следующей стадией диабетической ретинопатии является препролиферативная. Имеются все описанные элементы, но их выраженность значительно сильнее. Появляются и новые элементы: участки сетчатки, лишенные кровоснабжения из-за тромбоза мелких сосудов. Эта стадия быстро переходит в пролиферативную.
Пролиферативная стадия характеризуется качественно новыми элементами—образованием новых сосудов, их пенетрацией в стекловидное тело с последующими кровоизлияниями в него и фиброглиальной пролиферацией, следствием которых являются отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва.
Образование новых сосудов связано с зонами ишемии
84
сетчатки, вновь образованные сосуды отличаются от нормальных. Они не имеют достаточно прочной стенки. Рост новообразованных сосудов беспорядочный, часто они прорастают капсулу стекловидного тела, в которое происходят кровоизлияния. Вновь образованные сосуды обычно выглядят тонкими и нежными, они связаны с глиалъной пролиферацией, заканчивающейся образованием фиброзной ткани. Как правило, Пролиферативная ретинопатия необратима и быстро прогрессирует. Она сопровождается резким снижением остроты зрения вплоть до полной слепоты.
Однако снижение остроты зрения возможно и на непролиферативной и препролиферативной стадиях диабетической ретинопатии. В первом случае оно связано с отеком или экссудатами в макулярной и парамакулярной областях, во втором — с развитием зон ишемии.
Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии, как уже указывалось, стабильная, прогрессирует при частых эпизодах отека сетчатки и явлениях экссудации. Нельзя полностью согласиться с фатальностью препролиферативной и пролиферативной стадии, в ряде случаев можно наблюдать их ремиссию. Однако обычно они довольно быстро прогрессируют, чаще при беременности, почечной недостаточности, артериальной гипертензии и прежде всего при длительной декомпенсации сахарного диабета.
Диабетическая ангионефропатия — также одно из проявлений диабетических микроангиопатий. Как правило, она сочетается с ретинопатией (приблизительно в 60% случаев). Принимая во внимание концепцию Р. Kimmelstiel, впервые в 1936 г. описавшего диабетическую ангионефропатию, о патогенетической роли нарушений перицитов (в клубочках почек их называют клетками мезангиума), можно полнее понять роль этих клеток. При сахарном диабете они изменяют свой обмен в связи с усилением цикла полиолов. Накопление продуктов этого цикла приводит к увеличению образования ацетил-глюкозамин-6-фосфата, являющегося одним из важных компонентов базальной мембраны сосудов и накапливающегося в ней. Развитие диабетической ангионефропатии во многом зависит от продолжительности и тяжести сахарного диабета. Выделяют несколько стадий. Доклиническая (пре-нефротическая) стадия клинически бессимптомная, но при использовании радионуклидных методов можно обнаружить ускорение клубочковой фильтрации и эффективного почечного кровотока. Пренефротическая стадия характеризуется транзиторной протеинурией. Селективное определение белков в моче обнаруживает альбумины, молекула которых
85
меньше, чем у других белков. При прогрессировании процесса в моче обнаруживаются и другие белки, что в известной степени может служить прогностической пробой.
Нефротическая стадия диабетической ангионефропатии сопровождается стойкой протеинурией, гематурией, цилинд-рурией, гипоизостенурией независимо от глюкозурии. Уже в пренефротической стадии замедляется клубочковая фильтрация, в нефротической стадии это снижение более вьфажено. Наблюдаются преходящие отеки, артериальная гипертензия с характерным повышением диастолического давления. Содержание остаточного азота и креатинина в крови повышено. Если содержание креатинина в крови выше 450 ммоль/л, то прогноз неблагоприятный.
Третья стадия — нефросклеротическая — сопровождается выраженными постоянными отеками, артериальной гипертен-зией, анемией, высоким содержанием мочевины, остаточного азота и креатинина. Концентрационная и фильтрационная функции почек резко нарушены. Финалом становится уремия.
Почечная недостаточность, связанная с диабетической ангионефропатией, служит непосредственной причиной смерти приблизительно в половине случаев ИНСД у заболевших в детском и юношеском возрасте.
У больных сахарным диабетом ангионефропатия часто сочетается с различными воспалительными процессами почек и мочевыводящих путей, обычно с пиелонефритом, имеющим тенденцию к хроническому течению и устойчивым к лечению. Значительно реже встречается некротический папиллит, патогенез которого недостаточно ясен. Предполагается, что в его происхождении нарушения кровоснабжения имеют ведущее значение.
Воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей способствуют развитию их сосудистых поражений. При диабете редко наблюдается сморщивание почек.
Факторы, способствующие диабетическому гломеруло-склерозу, общие для всех диабетических микроангиопатий. Необходимо отметить, что беременность у больных диабетом значительно ускоряет развитие ангионефропатии.
Кроме этих двух проявлений диабетической микроангиопатий, основных по клиническому значению, можно выделить и другие локализации: микроангиопатив кожи, мышц, пищеварительного тракта. Они встречаются реже, чем ретино-патии и ангионефропатии, но практический врач должен помнить о возможности их развития.
86
Похожие материалы:
Реферат: Диабетические ретинопатииРеферат: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ