История болезни: Гигантская невправимая грыжа белой линии живота

Диагноз клинический:
-основной - Гигантская невправимая грыжа белой линии живота

Сопутствующие заболевания:
1.Ожирение IV степени
2. Сахарный диабет II типа
3.Миома матки
4.Гипертоническая болезнь II степени риск 4, ИБС
5. Хронический аппендицит
6. Жировое перерождение тканей передней брюшной стенки
7.Экстрасистолия Но

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024


Скачать работу 'Гигантская невправимая грыжа белой линии живота':


Паспортная часть.
Ф.И.О. *******************************
Дата рождения: 23 сентября 1948 года
Дата поступления: 14.02.05
Дата выписки: 16.03.05
Адрес:
Место работы: томский Электротехнический завод, инженер технолог
Семейное положение: замужем
Диагноз установленный при поступлении:
Большая частично вправимая грыжа белой линии живота 35-летней давности
Диагноз клинический:
-основной- Гигантская невправимая грыжа белой линии живота
Сопутствующие заболевания:
1.Ожирение IV степени
2. Сахарный диабет II типа
3.Миома матки
4.Гипертоническая болезнь II степени риск 4, ИБС
5. Хронический аппендицит
6. Жировое перерождение тканей передней брюшной стенки
7.Экстрасистолия Но
Операция:
Herniolaparotomia, omentectomia, appendectomia, аутогерниопластика, шовная коррекция.ДПНЖ.
Дата и время проведения операции:
10:35 – 14:30
Анамнез

Жалобы при поступлении:
На опухолевидное образование на животе (грыжу); на тянущую, умеренную боль в его области .
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1983 года, когда впервые заметила небольшое (около 3 см в диаметре) опухолевидное образование на животе (по белой линии живота в пупочной области). В последующие 6 лет образование увеличивалось, присоединились периодические тянущие, умеренные, боли в области грыжи.C апреля 2004 года стала носить бандаж, боли возникали редко . После небольшой нагрузке появилась резкая боль в области выпячивания ,вызвала скорую 2 мед.сан. часть, где ей был сделан рентген и поставлен диагноз большая пупочная грыжа белой линии живота.От туда направлена в клинику СибГМу . За время пребывания в клиники больная была обследована по всем органам и системам, что позволило подтвердить диагноз и подготовить больную к операции -производилось тугое бинтование живота и психологическая подготовка.
Anamnesis vitae
Родилась в 1948 году. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Предшествовавшие заболевания :а) острозаразные; б) туберкулез; в) венерические ;г) малярия ;д) перенесенные операции и травмы (участие в войнах ,ранения) ..Для женщин месячные ,беременности, роды ,аборты.
Все отрицает. Климактерический период. Перенесла 2 беременности ,одна с мертворождением.
Наследственность(состояние здоровья, возраст, причины смерти родителей и ближайших родственников- сифилис, туберкулез алкоголизм, душевные и др.заболевания).
Оба родителя пациентки на данный момент мертвы. Отец умер в 1953 году в результате несчастного случая. Страдал гипертонической болезнью.Мать умерла в1996 году в возрасте 69 лет ,в результате множественных тромбофлебитов развилась гангрена стопы. В 1997 году умер родной брат из-за воспаления легких.
Состояние больной отягащенно наследственной гипертонической болезнью.
Социальные факторы: (жилище. питание, личная гигиена. Материальная обеспеченность, нервно-психические потрясения).
Проживает в 3-х комнатной квартире г.Томска ул. Нахимова34/а кв. 5. Жилищные условия нормальные, сан-узел раздельный. Питание удовлетворительное в достаточном количестве, в пище присутствуют все необходимые компоненты . Личная гигиена соблюдается. Материальная обеспеченность удовлетворительна. Нервно-психическим потрясениям не подвержена.
Употребление алкоголя, никотина и наркотических веществ (морфия, опия и др.).
Не употребляет.
Профессиональный анамнез( когда начала работать ,на каком производстве ,характер труда ,основные трудности).
Около 35 лет работает на Томском электротехническом заводе. работа не трудоемкая, но бегатливая.
Начало и дальнейшее развитие болезни.
Считает себя больной более 15 лет, тогда же в первые заметила наличие выпячивания в области средней линии живота небольших размеров. С течением времени размеры выпячивания значительно увеличились, в результате появились боли в области выпячивания. Поступила в клинику СГМУ в отделение общей хирургии для оперативного лечения.
Лечение до поступления в клинику.
До поступления в клинику находилась на лечении в эндокринологии 21 день. Сбрасывала избыточный вес ,пила лекарственные средства от сахарного диабета, мочегонные- фурасемид.
Данные объективного исследования
Общее состояние больного: удовлетворительное
Температура ,пульс .дыхание : 36,6 ,ЧСС- 70.дыхание смешанное
Рост : 156 Телосложение : гиперстенический тип Вес :110 кг
Исследование кожи : Кожные покровы бледно-розовой окраски, эластичные, умеренной температуры и влажности. Сыпи и пигментации, расширенной венозной сети нет. Без видимых изменений.
Исследование слизистых : преддверие полости носа, ротовой полости имеют бледно-розовую окраску, влажные, чистые, блестящие .Язык без налета. Конъюнктива розовая, чистая, влажная. Без особенностей.
Исследование подкожной клетчатки : развита хорошо , равномерно, с преобладанием в определенных участках тела. Определяются отеки на нижних конечностях.
Исследование лимфатических узлов : Кожа над лимфатическими узлами не изменена, гиперемии ,повышения температуры ,увеличения визуально не отмечается.
Исследование опорно-двигательного аппарата (мышцы, суставы, кости) :
Мышечная система развита умерено, симметрична на одинаковых участках. Тонус и сила мышц не изменены, при пальпации болезненности нет .
Строение костей верхней и нижней конечностей нормальное, деформаций нет .Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах болезненны и ограничены. Выявлен артроз. Визуально искривлений позвоночного столба не выявляется.
Исследован и головы лица (аномалии, особенности развития) :
Без особенностей. Голова округлой формы. Соотношение мозгового и лицевого черепа нормальное. Отеков на лице нет. Аномалий развития не отмечается.
Исследование ротовой полости( состояние зубов, миндалин ,языка) :
Состояние зубов удовлетворительное, миндалины не увеличены, язык бледно-розовой окраски без налета.
Исследование шеи( состояние щитовидной железы, сосудов ) :
Щитовидная железа визуально не увеличена ,не пальпируется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается.
Исследование грудной клетки(строение грудной клетки) :
Цилиндрической формы, обе стороны симметричны, эпигастральный угол больше 100 градусов ,без деформации
Исследование сердечно- сосудистой системы:
1.Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
2.Пальпация
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.
Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
3.Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя -на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistraeЛевая -в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:Правая -по левому краю грудиныВерхняя -на уровне 4-го ребраЛевая -на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
4.Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Акцент 2-го тона над аортой.
Артериальное давление 160/90 мм рт. ст.
Исследование легких(данные перкуссии , аускультации) :
1. Общий осмотр
а) Состояние удовлетворительное
б) Сознание полное
в) Положение активное
г) Тип телосложения гиперстенический
д) Цвет кожных покровов без изменений
е) Тип дыхания смешанный
ж) Частота дыхания - 16 движений в минуту
з) Соотношение вдоха и выдоха – 2/5 и 3/5 соответственно
и) Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания
к) Кисти рук не деформированы
2. Осмотр грудной клетки
а) Форма грудной клетки цилиндрическая
б) Обе стороны симметричны
в) Эпигастральный угол ≥ 100°
г) Ход рёбер приближен к горизонтальному
д) Подключичная ямка нерезко выражена
е) Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
ж) Позвоночник не искривлён
3. Пальпация
а) Болевых точек не выявлено
б) Эластичность грудной клетки снижена
в) Голосовое дрожание не изменено
4. Перкуссия
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии над передними отделами грудной клетки наблюдается ясный легочной звук .
При сравнительной перкуссии над боковыми отделами грудной клетки наблюдается ясный легочной звук .
При сравнительной перкуссии над задними отделами грудной клетки наблюдается ясный легочной звук .
Гамма звучности над передними отделами грудной клетки сохранена: наиболее выраженный звук слышен в третьем межреберье, наиболее тихий – в моренгеймовских ямках .
Гамма звучности над задними отделами грудной клетки не изменена .
Над боковыми и передними отделами в симметричных участках звук коробочный (ниже по тональности, громче и продолжительнее по сравнению с лёгочным звуком)
Топографическая перкуссия
а) определение нижней границы лёгких
Левое Правое
Linea parasternalis - 4 ребро (верхний край)
Linea medioclavicularis - 4 межреберье
Linea axillaris anterior 7 ребро 5 межреберье
Linea axillaris media 8 ребро 6 межреберье
Linea axillaris posterior 9 межреберье 7 ребро (нижний край)
Linea scapularis 10 ребро 8 ребро
Linea paravertebralis 11 межреберье 8 ребро (нижний край)
б) определение высоты стояния верхушки лёгкого
справа спереди на 2,5 см выше ключицы
справа сзади на 2 см ниже уровня остистого отростка CVII
слева спереди на 3 см выше ключицы
слева сзади на 2 см ниже уровня остистого отростка CVII
в) поля Кренига
справа: 5см
слева: 5,5 см
г) определение подвижности нижнего края лёгких
Подвижность нижнего края лёгкого не изменена и составляет 3 см .
5. Аускультация
При аускультации по передним отделам грудной клетки над проксимальными отделами выслушивается нормальное бронхиальное дыхание, над дистальными отделами справа выслушивается нормальное везикулярное дыхание .
При аускультации по задним отделам грудной клетки над проксимальными отделами выслушивается нормальное бронхиальное дыхание .
Исследование брюшной полости(печень . желудок, тонкий и толстый кишечник, селезенка) :
Живот мягкий , резко увеличен в объеме, обе стороны симметричны, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Выявлена пупочная грыжа белой линии живота диаметром 30 см .
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с неровной поверхностью, шириной более 6 см,мало подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени неострый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая выраженная гепатомегалия . Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера , френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Диастаз прямых мышц живота 2-й
степени. Петли тонкого кишечника являются содержимым грыжевого мешка.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 11 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 9 см. Верхняя граница селезенки по левой средне-аксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Прямая кишка: кожа вокруг анального отверстия не изменена. Стенки кишки навесают умеренно , безболезненны.
Мочеполовая система :
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, выбуханий, припухлостей не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненно. Половые органы развиты правильно.
Гинекологическое исследование:
Матка расположена обычно. Контуры неровные , четкие . Миометрий неоднороден ,размеры матки 74*24*75 мм .Интерстициально в перешейке по задней стенке визуализируется узел смешанной структуры 43*40 мм, с субсерозным ростом.
Срединное н-эхо 6 мм однородное по структуре ( на фоне менопаузы 4 года)
Цервикальный канал без патологий.Яичники не визуализированы.
В заключении : Миома матки .перешеечный узел.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы.
Данные исследования заболевшего участка :
Status localis
По белой линии живота в надпупочной области наблюдается полушаровидное выпячивание (грыжа), размером 25*21 см в клиностатическом положении. В ортостатическом положении и при повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание, натуживание ) происходит увеличение грыжевого выпячивания до 30 см в диаметре. Диастаз прямых мышц живота 2-й степени. При пальпации определяется бугристое образование упруго-эластической консистенции. Вправление содержимого грыжевого мешка представляется возможным, при этом слышится урчание. Симптом кашлевого толчка положительный. Размер грыжевых ворот приблизительно 7*5 см, форма наружного отверстия овальная, стенки эластичные. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Анализ крови
15.02.05
Показатель Норма
Гемоглобин (10*12/л) 127 115-145
Эритроциты (10*12/л) 4,08 3,7-4,7
Цветной показатель 0,9 Лейкоциты (10*9/л) 5,6 4,78-7,68
СОЭ (мм/час) 33 2-15
Нейтрофилы % -миелоциты - 0
-метамиелоциты - 0
-палочкоядерные 1 0-6
-сегментоядерные 60 47-72
Эозинофилы % 2 0,5-5
Базофилы % 1 0-1
Лимфоциты % 31 19-37
Моноциты % 5 3-11
Плазмоциты % - 0-0,5
18.02.05
Показатель Норма
Гемоглобин (10*12/л) 106 115-145
Эритроциты (10*12/л) 3,45 3,7-4,7
Цветной показатель 0,9 Лейкоциты (10*9/л) 6,8 4,78-7,68
СОЭ (мм/час) 36 2-15
Нейтрофилы % -миелоциты - 0
-метамиелоциты - 0
-палочкоядерные 6 0-6
-сегментоядерные 78 47-72
Эозинофилы % - 0,5-5
Базофилы % - 0-1
Лимфоциты % 10 19-37
Моноциты % 6 3-11
Плазмоциты % - 0-0,5
Показатели 15.02.05 18.02.05 21.02.05 25.02.05 Норма
Протромбиновый 92,8 83,3 83,3 81.1 80-105 %
Коалиновое время - - 77 50-70 сек
АЧТВ 26 29 38 31 25-35 сек
Фибриноген общий 5,25 3,75 4,0 4.0 2,5-3,5г/л
Фибриноген В + - + + Отриц.
РФМК + - 4,5*10^12 0-3,5*10^2
Гликемический профиль
Время 17.02.05 22.02.05
8:00 - -
13:00 5,1 ммоль/л 6,0 ммоль/л
18:00 8,8 ммоль/л 7,0 ммоль/л
22:00 7,0 ммоль/л 6,3 ммоль/л
6:00 - 6,2 ммоль/л

Биохимический анализ
Показатели 15.02.05 18.02.05 Норма
Билирубин общ. 12,5/ - 10,3/ - 8,55-20,5 ммоль/л
Общий белок 71,6 58 65-85 г/л
АСАТ 17,0 26,0 До 35,0 мккат/л
АЛАТ 24,0 30,0 До 35,0 мккат/л
Альфа-амилаза сыворотки 66,0 41,0 До 95,0 г/час*л
Мочевина 6,6 4,0 2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин 0,1 0,08 0,044-0,2 ммоль/л
Натрий 149,0 - 130-156 ммоль/л
Калий 5,6 - 3,4-5,3 ммоль/л
Глюкоза 7,4 8,0 3,5-5,7 ммоль/л
Анализ мочи
Показатель 15.02.05
Цвет Желтый
Прозрачность Прозрачная
Удельный вес -
Белок Отрицательно
Желчные пигменты -
Кетоновые тела -
Микроскопия осадка: L- 2-4
Наличие оксалатов -
эпителий Плоский
УЗИ органов брюшной полости

Печень: не выступает из под края реберной дуги, размеры правой доли 157 мм, ткань повышенной эхогенности, структура неоднородная. Воротная вена- диаметр 14 мм. Холедох не виден. Сосудистый рисунок обиднен.
Желчный пузырь: 50*27 мм. Стенки уплотнены, содержимое однородное.
Поджелудочная железа: видна четко, с ровными четкими контурами 24*18*24 мм. Ткань неравномерно повышенной эхогенности , структура диффузно-однородная.
Селезенка: 75*28 мм ,эхоструктура её не изменена.
Почки: лежа .расположены обычно, правая почка 106*58 мм, левая 110*56 мм. Поверхность ровная . Слой паренхимы 19*22 мм ,неоднороден ,плохо дифференцируется от почечного синуса. ЧЛС не рассширины.Камней нет. Стоя слизистая в пределах нормы.
Заключение: Гепатомегалия .Диффузные изменения печени ,поджелудочной железы почек.
УЗИ щитовидной железы.
Расположена обычно, подковообразная ,контуры ровные ,четкие .
Правая доля: 15*12*34,V=2.9. Левая доля: 13*11*29 ,V=1,9 .Перешеек V=3,5 мм. Эхогеннось обычная, структура однородная. узлов нет. Предщитовидные мышцы дифференцируются четко. Выделяются с обеих сторон лимфоузлы до 9-10 мм.
Заключение: Лимфоаденопатия .
УЗИ брюшной стенки (15.02.05)
Толщина передней брюшной стенки справа – в/3 38 мм , с/3 40мм, н/3 45 мм. Слева – в/3 38 мм, с/3 44 мм, н/3 76 мм.
Толщина прямых мышц живота : справа – 8 мм ,слева – 7 мм.Обе мышцы с выраженными признаками жирового перерождения. Резко растянуты.
Ширина белой линии живота: в/3 27 мм., с/3 90 мм .
Определяется грыжевой дефект очень больших размеров, толщина брюшной стенки над ними не превышает 2-3 мм. Содержимым грыжевого мешка являются петли тонкого кишечника с резко ослабленной перистальтикой, сальник. Жидкости в грыжевом мешке нет . Перистальтика кишечника в целом ослаблена.

Окончательный клинический диагноз на основании
На основании жалоб больной на опухолевидное образование на животе, на тянущие, умеренные, боли в его области, на периодические запоры; анамнеза заболевания -медленное увеличение образования в течение 6 лет, практически без каких-либо субъективных ощущений; анамнеза жизни и гинекологического анамнеза: 2 родов, без абортов; данных как общего объективного исследования: выявление ожирения 2-3 степени, так и локального статуса: выявление по белой линии живота в надпупочной области полушаровидного выпячивания, 25 см в диаметре в горизонтальном положении, увеличивающегося до 30 см в диаметре ,при повышении внутрибрюшного давления и в положении стоя, диастаза прямых мышц живота 2-й степени, положительного симптома кашлевого толчка и определение при пальпации овальной формы, 7*5 см в размеры грыжевых ворот с эластичными краями, определение грыжевого содержимого -петли тонкой кишки ; данных лабораторно-инструментальных методов исследования- выявление гепотомегалии и лимфоаденопатии .По проведению дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить о гигантской надпупочной грыже белой линии живота.
Клинический диагноз: Гигантская надпупочная грыжа белой линии живота.
Предоперационный эпикриз
Пациентка ************ поступила в клинику общей хирургии СибГМУ 14.02.05. с жалобами на выпячивание в области белой линии живота и резкие боли в нем. При поступлении в клинику пациентка была дообследована. В ходе обследования обнаружена большая вправимая пупочная грыжа белой линии живота. Status localis – живот резко увеличен, большое выпячивание диаметром 25*21 см. Планируется оперативное вмешательство под общим наркозом.

Наркозная карта
« ___ » ____________ 200_г.

Кровь ( ) гр. Ph
Ф.И.О. Абушаева Людмила...

Похожие материалы:

История болезни: Гигантская надпупочная грыжа белой линии живота

История болезни: Послеоперационная грыжа передней стенки живота

История болезни: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа

История болезни: Приобретенная полная невправимая пупочная грыжа