Реферат: Гнойная инфекция ран
Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Принципиальное значение имеет вопрос об источнике попадания микрофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в момент ранения) и вторичное (в период после ранения) микробное загрязнение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тщательно накладывать первичную медицинскую повязку.
Дата добавления на сайт: 03 июня 2024
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН
Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии.
Принципиа
ль
ное
значение имеет вопрос об источнике попадания
мик
рофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в момент ранения) и вторичное (в период после ранения) микроб
ное загряз
н
ение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тщательно накладывать первичную медицинскую повязку.
Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штаммов микроорганизмов, способных существовать в раневой c
реде
длительное время.
Микрофлора раны — результат биологического отбора
м
икроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения,
[
качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же раненых при множественных или смешанных ранениях микрофлора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хи
р
ургической обработке и перевязке разных ран у одного раненого необходимо пользоваться отдельными стерильными инструментами.
Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью
\"
непосредственно на поле боя или на передовых этапах медицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиот
и
кам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой инфекции.
Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом иммунитете, результатом изменения восприимчивости
ткане
й к микрофлоре.
Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для
грамположительны
х ш
таммо
в
до
12 ч, для
грамотрицательных
—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или
человеческом
организме, то его способность к размножению
проявляется
немедленно. Развитие в ране и
н
фекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним ока
з
ание
м
- х
и
рурги
ч
еской помощи, которое в свою очередь определяет
сятакт
ической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми осложнениями, например шоком, препятствующими своевременному осуществлению хирургической обработки. Возни
кновению
нагноительных
процессов в ране во многом способствуют неполноценная хирургическая обработка,
недостаточно
тщательно проведенный
гемостаз,
оставшиеся â ране инородные тела, плохое дренирование раны в после
операционном периоде. К гнойным осложнениям пр
и
водит
регионарная
ишемия тканей вследствие повреждения ар
териальных магистралей. Одной из причин ра
з
вития послеоперационных гнойных осложнен
и
й является отсутствие или плохая иммобили
з
ация.
Местная гнойная
и
нфекция
Местная гнойная инфекция — морфологический суб
с
трат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализу
е
тся в области раны.
Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс р
а
звивается почти параллельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека.
Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда
,
когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделение гноя невозможно или резко затруднено. Развитию аб
сцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расширения по ходу раневого канала, возникающие в момент
ра
нения, гематомы или инородные тела. Из них на первое мес
то следует поставить свободные костные
отломки;
меньшее значение имеют металлические осколк
и
с
н
аряда, шарик
и
и т.
п.
Абсцесс по ходу раневого канала
о
бычно име
е
т неправильную форму и отделен от окружающ
и
х тканей гноеродной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожнять
с
я в полости или давать затек
и
, с
в
ищи.
Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают с
о
общаю
щ
иеся с гноя
щ
ейся раной каналы, которые образу
ю
тся по х
о
ду просло
е
к рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фас
ций,
сосудисто-нервното
пучка и т.
д.
Затем — пассивное распростра
н
ение гноя по тканевым щелям за пределы
ра
не
вого
канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно áåä
ра,
голени, костей таза. Причинами затеков являются çà
трудненный
отток и длительная задержка отделяемог
о
в ране.
Околораневая флегмона. В результате диффузного àê
тивногогнойно-инфильтративного
воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их
флегмонозное
âîñïà
ление
без четких границ, переходящее в
неповрежденн
ые тканевые структуры. Иногда массивное расплавле
н
ие тканей приводит к образованию абсцессов и
гнойн
ых затеков.
Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней
сре
дой или с полым органом. Они образуются тогда, когда
ранев
ое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине на
гн
ое
ние
еще не закончилось. Это наблюдается главным обра
з
ом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глу
бине
раневого канала инородных тел, поддерживающих íàгноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет ил
и
содержимое которого, постоянно выде-
ляясь
через рану, препятствует ее заживлению
(кишеч
ные, желчные, мочевые и др.).
Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, по
слеоперационной
раны
и
ли же прокладывает путь через неповрежденные ткани.
Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к чис
лу
частых осложнений нагноения ран, особенно
огнестре
ль
ного
остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения.
Тромбофлебит может быть двоякого
происхожден
ния: как вторичный процесс, развившийся в ре
з
ультате
расп
ро
странения
нагноения из раны на
паравенозную
клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ìè-
кроорганизмов
в тромбе с последующим воспалением сте
н
ки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его обра
зования.
Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфа
н
гит и
регионарный
лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных
гноящ
ихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей,
лече
ние которых происходит без иммобилизации.
Токсико-резорбтивная
лихорадка, сепсис
Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая
ре
ак
ция
организма, степень выраженности которой пропорцио
нальна
распространенности и характеру процесса. Степ
е
нь общей реакции организма на нагноение зависит не от \"осо
бого
\" состава микробных ассоциаций, а от характера
ра
не
ния,
особенностей раны и качества хирургической
обр
а
ботки.
Это проявление так называемой
токсико-резорбти
вной лихорадки (раневой токсемии).
Теоретически любой даже самый незнач
и
тельный гно
й
ный процесс должен сопровождаться общими явлениям
и
. Выраженность общей реакции прямо
пропорциональ
на тяжести гнойного процесса, который определяет вел
и
чину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов.
Важнейшая особенность
токсико-резорбтивной
л
их
орад
ки
— ее постоянная зависимость от первичного
гнойн
ого очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как
прав
и
ло,
исчезает
гнойно-резорбтивная
лихорадка. Если же ин
фекционное
осложнен
и
е огнестрельного ранения не
идетн
а убыль после устранения первичного очага, то следует
г
ово
рить
о сепсисе.
Раненые с
гнойно-резорбтивной
лихорадкой
нуждаю
тс
я
в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей
организ
ма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект.
Сепсис предста
в
ляет собой качественно новый
неспец
ифи
ческий
инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных
иммунобиол
оги
ческих
условиях, часто с развитием гнойных
метастаз
ов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая
р
оль принадлежит организму с его многосторонними реакциям
и
, регулируемыми центральной нервной системой.
Характерными особенностями сепсиса являются
разн
ые сроки инкубац
и
и и ее продолжительность, которая
може
т составлять от нескольких часов при так называемых
мол
ни
еносных
формах до нескольких лет при хроническом сеп
сисе.
В клинической практике различают общую, затяжную, часто
р
ецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей
гнойно-резорбтивной
лихорадки или раневого сепсиса выделяют так называемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него характерны
ареактивность
организма раненого и истощение.
Положение о не
з
ависимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отказаться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сепсиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практически не существует.
Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями
токсико-резорбтивной
лихорадки трудно.
У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с
желтушностью
склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько раньше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явл
е
ние при сепсисе —
петехиальные
кровоизл
и
яния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При
пиемических
формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспаления разных размеров.
Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе является лихорадка, которая, как правило, не отличается четкой закономерностью. Это постоянно высокая температура,
ремиттирующая
температура с большими размахами показателей утром и вечером,
интермиттирующая
и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом достаточно характерны некритическое отношение к сво
ем
у
с
остоянию вплоть до эйфории
,
бессонница, возбуждение, раздражительность. Пульс, как правило, учащен, при
прогрессировании
сепсиса усиливается тахикардия, уменьшается íàïîëíåíèå ïóëüñà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåí
цию
к снижению, а затем прогрессивно падает. Нара
с
тает а
н
емия, содержан
и
е гемоглобина сн
и
жается до 4—5
ммо
ль/л
и
ниже, уменьшается число эритроцито
в
, в тяжелых случаях дело может дойти до
гемолиза
эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до
лейкемоидных
реакций.. Сепсис может протекат
ь
при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резк
и
й
сд
в
иг
формулы крови влево с íà
личнем
незрелых форм.
СОЭ
при сепсисе обычно повы
ш
ена.
Характерны изменения в ране. Обычное течение
про
цес
са
в ране замедляется, грануляции из розовых и
соч
ных превращаются в темные, бледные, очень легко
кровоточащ
ие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-
ция
по краям раны останавливается. Отделяемое раны ста
новится
скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и
нарастаетотек. Один
из признаков се
птической
раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.
Лечение гной
н
ых осложнений огнестрельных ран
Кл
и
ническая картина и течение раневой инфекц
и
и
мо
гут быть различными. При пониженных
иммунологическихо
тветных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной
т
ем
пературной
реакции признаки воспаления в ране
выраже
ны слабо: края
и
дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жи
д
кого гноя. В дальнейшем î÷è
щение
раны от некротических тканей задерживается,
п
о
лость
ее медленно заполняется вялыми
атрофическимигр
а
нуляциями.
В периферической крови у этой группы
б
оль
ных
в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции
нараст
ает
нейтрофилез
со сдвигом лейкоц
и
тарной формулы влево и на
личием
патологической зернистости
нейтрофилов:урове
нь общего белка сыворотки крови постепенно снижается.
У больных с повышенными
иммунологическимиреак
ци
ями
с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей.
Местн
ые изменения характеризуются нарастанием отека,
гиперем
ией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране
появляетс
я большое количество нежизнеспособных тканей; воспал
и
-тельные
и
некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и
приво
дят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Парал
лельно с развитием местных изменений в ране регистр
и
руются общие проявления инфекционного процесса: состояние больных ухудшается, температура тела прини
м
ает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с
петехиальными
кровои
з
лияниями.
Эпителизация
задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными,
склерозированными.
В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
лимфоцитоз;эозинофилия;
на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание
альфа-2-
и
гаммаглобулиновых
фракций. Таким обра
з
ом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.
Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ослабленными реакциями должно включать
применение
специфических вакцин и сывороток на фоне введения
анти
б
ио
тиков,
сульф
аниламидн
ы
х препаратов, крови, белковы
й
и
глюкозосодержащих
растворов. Активная и пассивная иммуни
з
ация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивно
й
иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и а
нтистафилококкового
гамма-глобулина;
У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической
гипосенсибилизирующей
терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.
Наиболее с
у
щественным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, является нарушение динамического равновесия между активированными
протеолитическими
ферментами и их естественными ингибиторами: увеличение
протеолитической
активно
с
ти
плазмы
и недостаточность ингибиторов. Исследования свидетельствуют о высокой эффективности ингибиторов
протеаз
при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.
Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà.
Максимальноеудалел
ен
ие
нек
р
отических и обреченных на
омертве
ние тканей создает в ране благоприятные условия д
ляп
о
д
авле
ния
раневой инфекции и регенерации. Особо важны
адек
ватное д
р
енирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.
В защите орган
и
зма от внедрившейся микрофлоры серь
езную
роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вме
шательства,
улучшающего кровоснабжение тканей и
обес
пе
чивающего
беспрепятственный отток отделяемого,
пре
вы
шает
относительный вред, причиненный нарушением ране
вого
барьера.
Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику,
микр
о
циркуляторные,
обменные п
ро
ц
ессы,
поскольку
ослабл
е
ние
защитных механизмов влечет за собой не только ослаб
лениеиммунологическойз
ащиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.
Применяемые для лечения гнойных ран ферменты
хим
опсин.
химотрипсин,стрептокиназа
быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое
некро
ли
тическое
и стимулирующее действие на
репаративныеп
ро
цессы.
Ферменты увеличивают чувствительность
микроф
ло
ры
к антибиотикам, снижают ее вирулентность.
В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором
фурацилина
и гипертони
ческим
раствором натрия
х
л
о
рида. Хо
р
ошо
зарекомендо
вали себя обильные промывания раны во время перевязок
с
ла
быми
растворами антисептиков (3
%
раствор перекиси âî
дорода
и раствор фурацилина 1
:
5000, смешанных в
р
ав
ных
количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные
-
полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до
р
езкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи
оставля
ют еще на 1—2 дня. При значительном количестве
некроти
зи-
рованных
тканей для ускорения очищения раны
применя
ют
протеолитические
ферменты местно как в сухом виде, òàê и в 2
%
растворе, которы
м
пропитывают вводимые в
ра
ну тампоны. Местную
ферментотерапию
проводят до выполнения полости раны
здоров
ы
м
и сочными
грануляциями
и появления активной
эпителизации.
В регенеративную фазу р
а
невого процесса наиболее
эффективны
ми мет
о
дам
и
местного воздействия на рану, ус
коряющими
заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кожными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и от
с
утствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном ра
з
в
и
тии
рубцовой
ткани и невозможности свести края раны до соприкосновения последние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Особое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дрена
жей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной р
а
ны.
Важными условиями успешного лечения гнойных осложнений огнестрельных ран являются воздействие на макроорганизм и повыш
е
ние его сопротивляемости. С этих позиций на первом месте стоит переливани
е
крови, особенно прямое, или переливание
свежецитратной
крови. Обязательные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапев
тические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, полностью относятся и к раневому сепсису.
Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане лечебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфек
ц
ии. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а про
п
итанные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недопустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, выполненные поздно, как правило, неэффективны. По мере выявления гнойных метастатических очагов их нужно своевременно вскрывать и хорошо дренировать. При септическом тромбофлебите показано иссечение вен. Следует при
менять мощные антибиотики, переливать кровь и пла
з
му, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и
зондовое)
питание и хороший уход. Ингибиторы
протеаз
(контрикал,
трасилол,гордокс)
являются эффективным средством лечения сепсиса.
Ранены
е
с сепсисом и травматическим раневым истоще
нием нетранспортабельны до полного вы
з
доровления.
Обязательными
условиями улучшения заживления ран являются покой и хорошая иммобилизация.
В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих
гнойно-резорбтивную
лихора
д
ку, применяют большие дозы антибиотиков.
Для лечения гнойной раневой инфекции применяют композицию из нескольких дополняющих друг друга по спектру антибиотиков. Наряду с традиционными методами введения используют внутривенное,
внутрикостное,
внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и
регионарнуюперфузию.
При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика чере
з
кро
вяное русло прибегают к местной аппликации антибиотиков. Для местного применения используют главным образом антибиотики, которые поступают в очаг в активной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.
Достаточно эффективным методом лечения является введение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиотиков необходимо определение характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что
гемолитический
стрептококк и
клостридии
достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда,
хлорамфениколу,эритромицину,гентамицину.
К этим же антибиоти
к
ам чувствительны анаэробные стрептококки. Золотистый гемолитический стафилоко
к
к, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В свя
з
и с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибиотики, как
оксациллин,ампициллин,гентамицин
.
Из-за увеличения частоты аллергических реакций в процессе лечения назначают препараты, снижающие повышенную чувствительность (димедрол,
пипольфен).