Текст работы

Гнойный медиастинит
Гнойный медиастенит - гнойное воспаление клетчатки средостения.
Этиология:
флегмона шеи
повреждения трахеи и бронхов
эмпиемы, абсцессы легких
гнойные перикардиты
переход воспаления с позвоночника, грудины, ребер
осложнения при операциях на средостении
перфорации пищевода (инородным телом, при эндоскопии диагностической и лечебной, "банкетный синдром")
Патогенез: выделяют первичный ( самостоятельное заболевание) и вторичный медиастенит. При вторичном медиастените основными путями проникновения инфекции в клетчатку являются контактный, лимфогенный и гематогенный. Чаще всего встречается медиастенит верхнего средостения
Клиника: заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39-40 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 уд.в минуту, одышка, боль за грудиной с иррадиацией в шею и межлопаточное пространство. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы. При осмотре шеи отмечается воспалительный инфильтрат, доходящий до ключицы.
По течению выделяют:
молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток.
острая форма с менее бурной клиникой.
подострая форма – очень редко (при массивной антибиотикотерапии.)
хроническиая форма при туберкулезных поражениях, грибковых заболеваниях, после острого медиастенита и т.д.
Диагностика: производят рентгенографию грудной клетки в 2 прекциях, при этом выявляется расширение тени средостения,свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек
контраста за пределы пищевода. При ФГС - можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита - выявляют жидкость в плевральной полости.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательство производится сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии
средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны:
1)дренирование зоны разрыва + гастростома
2)экстирпация пищевода с эзофагостомой и гастростомой
3)экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.
Производят дренирование клетчатки средостения, чаще шейным доступом. Проводят массивную дезинтоксикационную терапию, антибиотикотерапию, птание осуществляется через мягкий зонд.
Осложнения: Из гнойного очага процесс может распространятся в разных направлениях. При медиастените переднего средостения гной может проложить путь наружу путем расплавления ткани межреберных промежутков. В других случаях гной может разрушить плевру или перикард, что сопровождается плевритом, эмпиемой плевры. перикардитом. При заднем медиастените гной может рапсространится на забрбшинную клетчатку между мышечными пчками диафрагмы
Прогноз: Летальность при медиастините крайне высокая, прогноз всегда очень серьезен. даже при хронических формах, и зависит от характера основного заболевания. возбудителя и его его входных ворот.

ПАРАПРОКТИТ
Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки.
Этиология: чаще всего инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при
воспалении анальных крипт, геморрое, анальной трещине.
Патогенез: по локализации гнойного процесса различают
подкожный,
подслизистый,
исшиоректальный,
ретроректальный,
тазовопрямокишечный парапроктит.
По течению: острый, хронический парапроктиты.
Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38-40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные,
один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.
Диагностика: основной метод диагностики – пальцевое ректальное исследовнаие. оно резко болезненно и из-за спазма сфинктеров часто невозможно
Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.
После операции - антибиотикотерапия, ГБО, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах выполняют иссечение свищей.
Прогноз: зависит от формы заболевания, возбудителя, его входных ворот и осложнений.


ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Этиология: чаще всего развивается при
ретроперитонеальном аппендиците,
при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки,
при остеомиелите тазовых костей и позвонков.
Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни - боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведен ными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, парезы кишечника.
Диагностика: диагноз ставится по клинике. На обзорной рентгенограмме брюшной полости - стертость контуров поясничной мышцы, чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости. На УЗИ и компьютерной томографии выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.
Лечение: оперативное. Нужно стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапартомию, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализация. Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения.

Список литературы:
«Справочник практического врача» В.И. Бородулин; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г.
«Оперативная хирургия» Г.Е. Островерхов; М: «Литера», 1996г.
«Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека» Кованов В.В., Аникина Т.И. М, 1961г.
«Хирургия средостения» Петровсикй Б.В., М,1970г.
«Гнойная хирургия» Стручков В.И., М,1962г.
«Частная хирургия» Ю.Л. Шевченко, СПб., 1998г.