Лекция: Грыжи 2 скачать бесплатно

Главная страница >> Лекция >> Хирургия >> Грыжи 2

Лекция: Грыжи 2

Грыжей живота (hernia abdominata) называют выхождение тканей и органов брюшной полости за её пределы вместе с брюшиной, полностью или частично покрывающей эти органы, через естественные или искус-ственные отверстия в брюшной стенке. Для грыж обязательно наличие трех элементов: грыжевых ворот, грыжевого содержимого (любой орган брюшной полости) и грыжевого мешка.

Дата добавления на сайт: 06 октября 2024

Скачать работу 'Грыжи 2':

Грыжей живота (hernia abdominata) называют выхождение тканей и органов брюшной полости за её пределы вместе с брюшиной, полностью или частично покрывающей эти органы, через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке. Для грыж обязательно наличие трех элементов: грыжевых ворот, грыжевого содержимого (любой орган брюшной полости) и грыжевого мешка.
Грыжевыми воротами (hiatus hernia) называютотверстия в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, через которые грыжевой мешрк и содержимое выходят наружу. Форма, размеры, локализация грыжевых ворот самые различные: щелевидные, овальные, - круглые, треугольные и др. Края грыжевых ворот разной плотности и эластичности. У здоровых людей грыжевых ворот нет, имеющиеся отверстия (например, паховый канал) наполнены проходящими в них анатомическими образованиями. При образовании грыжи имеющиеся отверстия и канал расширяются, прилегающие образования отодвигаются и образуются грыжевые ворота.
Грыжевой мешок (saccus hernia) представляет часть париетальной брюшины, которая в виде отростка или дивертикула выпячивается через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают ущье, дно, тело и шейку. Он может иметь различную форму.
Грыжевым содержимым, может быть любой орган брюшной полости. Чаще встречаются: петли тонкой кишки, подвижные отделы толстой кишки и большой сальник. Намного реже грыжевым содержимым являются: восходящая и нисходящая толстая кишка, мочевой пузырь, ночки и др.
От грыж необходимо отличать эвентрацию органов брюшной полости (выпадение непокрытых брюшиной органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки) и пролапс (выпячивание органа через естественные отверстия, например, выпадение прямой кишки, влагалища и др.).
Классификация грыж по локализации
I. Наружные (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, полулунной (спигелиевой) линии, мечевидного отростка).
II. Внутренние (внедряющиеся в recessus illeocecalis, foramen oesofageus, надпузырные, в области тазовой брюшины, выходящие в foramen obturatorium):
А. Внутрибрюшные внутренние грыжи (брыжеечно-пристеночные, грыжи брыжейки поперечно-ободочной , тонкой, сигмовидной кишки, аппендикса и сальника, серповидной связки печени, Дугласова пространства).
Б. Брюшно-грудные грыжи:
1. Диафрагмальные грыжи (врожденные дефекты; грудинно-реберные, купола диафрагмы: истинные и ложные).
2. Аплазия диафрагмы.
3. Грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, параэзофагальные).
Классификация грыж по времени образования: Врожденные; Приобретенные (от усилия, от слабости брюшной стенки, послеоперационные, травматические, искусственные невропатические и патологические грыжи).
Классификация грыж по клиническому течению
Неосложненные (вправимые, свободные).
Осложненные: а) невправлением (fixata); б) с явлениями копростаза (coprostasis); в) с явлениями воспаления (mflamata); г) с явлениями ущемления (incarcerata); д) с повреждением содержимого грыжевого мешка.
Этиология. Местные причины образования грыж характеризуются особенностями анатомического строения в области грыжевых ворот. Это наличие «слабых» мест брюшной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное кольца, белая линия живота, спигелевая линия и др.).
Предрасполагающими общими факторами являются: наследственность, пол, возраст, особенности телосложения, степень упитанности.
К производящим причинам относятся факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и ослабления брюшной стенки. Это тяжелый физический труд, вынашивание беременности, запоры, затруднение мочеиспускания, кашель и др.
Патогенез. Грыжи развиваются стадийно, постепенно. Для паховых грыж различают следующие стадии:
1. Начинающаяся грыжа (hernia incipiens). В этой стадии формируется грыжевой мешок.
2. Неполная грыжа (hernia incomplete). Грыжевой мешок занимает паховый канал, но из наружного пахового отверстия он не выходит (hernia canacularis).
3. Полная грыжа (hernia completa). Грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку (hernia inguinalis).
4. Паховомошоночная грыжа. Грыжевой мешок спускается в мошонку (hernia scrotales).
5. Грыжа огромных размеров (hernia permagna).
Для грыж других локализаций отсутствует пахово-мошоночная стадия, и 4-й стадией является грыжа №5.
Стадии грыжи:
I начинающая грыжа, когда происходит формирование грыжевых ворот. Клинически может ничем не проявляться, иногда возникают тянущие, небольшие боли в животе. Характерным признаком является кашлевой толчок. При пальцевом исследовании грыжевых ворот, во время кашля палец ощущает толчкообразные движения париетальной брюшины. Грыжевого мешка нет.
II неполная грыжа, когда имеются все составные части грыжи, но грыжевой мешок не прошел всю толщу брюшной стенки. Грыжа появляется только в момент физического напряжения.
III полная грыжа. Грыжевое выпячивание выходит за пределы брюшной стенки, вызывает деформацию живота, появляется при вставании и небольшом напряжении.
IV грыжа огромных размеров, когда в грыжевом мешке располагается значительная часть внутренних органов.
Осложнения грыж: 1. Ущемление (hernia incarcerata); 2. Невправление (hernia irreponibilis); 3. Воспаление (hernia inflamatis); 4. Копростаз (coprostasis).
Ущемление—остро возникающее осложнение грыж, при котором органы брюшной полости, выходя в подкожную клетчатку, передавливаются грыжевыми, воротами (с нарушением в них кровообращения и иннервации). По механизму возникновения различают: Эластическое — когда под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления через грыжевые ворота выходят органы брюшной полости, объем которых больше размеров грыжевого мешка, что приводит к их растяжению. Каловое — происходит из-за переполнения петли кишки в ГМ каловыми массами. Приводящий отдел кишки при этом растягивается и сдавливает в грыжевых воротах отводящую петлю (и её сосуды и нервы). По форме различают- Антеградное — нарушение кровообращения и иннервации в грыжевом содержимом. Пристеночное (Рихтеровское) —когда ущемляется только часть окружности кишки. Пассаж по кишке не нарушается. Клиническая картина ущемления не выражена, общая симптоматика выражена слабо, а через 2-4 дня после ущемления развивается картина разлитого перитонита. Ретроградное (грыжа Майдля) содержимое ГМ передавливает участок брыжейки петли кишки, находящейся в брюшной полости, которая и подвергается некрозу, клиническая картина- признаки разлитого перитонита и механической кишечной непроходимости. Признаки ущемления Внезапные интенсивные боли в области грыжевого выпячивания, Остро возникшее невправление грыжевого мешка, Легко вправимая грыжа внезапно становится невправимой, резко болезненной, Прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания и болей, Прекращение перистальтики в грыжевом мешке. Усиление перистальтики в брюшной полости, Признаки острой странгуляционной непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота, сухость языка и др.). три периода: 1) болевой, 2) мнимого благополучия и 3) разлитого перитонита. ложное ущемление Брока (Brock). В грыжевом мешке, имеющем сообщение с брюшной полостью, происходят изменения, связанные с поступлением в полость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости (при прободении язвы желудка, кишечника, холецистите и др Признаки «ложного ущемления Постепенно нарастающая боль, часто пульсирующего характера, повышение температуры тела. В области болезненного ранее грыжевого выпячивания появляется уплотнение, отечность, напряженность грыжи, достигающая «каменистой плотности», как при ущемлении. Лечение - экстренная операция. Задачи - устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленного органа. При явных признаках некроза ущемленный орган следует резецировать. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку надо обложить салфетками с теплым физиологическим раствором. Резецируя нежизнеспособную петлю кишки, следует отступить от видимой со стороны серозной оболочки границы некроза проксимально не менее 30-40 см, а дистально на 15-20 см.
Невправимая грыжа — это хроническое осложнение грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ними развивается спаечный процесс, распространяющийся с брюшины на подкожную клетчатку. В результате грыжа перестает вправляться, но кровообращение и иннервация в грыжевом содержимом не нарушаются. Невправимые грыжи могут осложняться каловым ущемлением. Невправимые грыжи могут быть полными и частичными, когда часть грыжевого содержимого может вправляться. Функция направляющихся органов страдает мало. Невправимые грыжи не представляют непосредственной опасности для жизни больных, однако они чаще ущемляются, чем вправимые.
— это хроническое осложнение грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ними развивается спаечный процесс, распространяющийся с брюшины на подкожную клетчатку. В результате грыжа перестает вправляться, но кровообращение и иннервация в грыжевом содержимом не нарушаются. Не-вправимые грыжи могут осложняться каловым ущемлением.
Воспаление возникает вследствие проникновения пирогенной микрофлоры в грыжевой мешок со стороны брюшной полости или со стороны кожи и подкожной клетчатки.
Различают следующие признаки воспаления: местные (припухлость, гиперемия, боль в области грыжевых ворот) и общие (повышение температуры тела, ознобы и др.).
Под копростаэом понимают закупорку просвета кишки каловыми массами как в грыжевом мешке, так и сигмовидной и прямой кишки, что приводит к обтурационному илеусу. Признаки обтурации развиваются медленно, постепенно. Запорам способствует малоподвижный образ жизни и пища, не содержащая клетчатки (белый хлеб, сыр, сметана и др.).
Появляются упорные запоры, боли в животе, увеличение грыжевого выпячивания. Редко появляются общие симптомы интоксикации.
Различия: Копростаз=1)развив. медленно, 2)безболезненная припухлость, 3)мягость на ошупь, 4)определ. кашлевой толчок. Ущемление=1)развив. внезапно, 2)резко болезненный, 3)резко напряжена, эластичная, 4) толчка НЕТ.
Лечение грыж
Наличие любой грыжи брюшной полости служит показанием для оперативного лечения. Однако в ряде случаев проводится консервативное лечение, которое заключается в ношении бандажа.
Показаниями для ношения бандажа являются абсолютные противопоказания для плановой операции со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, печени, почек.
Ношение бандажа имеет целью закрытие грыжевых ворот, удержание внутренностей от выпадения и предупреждение ущемления. Назначение бандажа — вынужденная мера, поэтому приходится мириться с недостатками этого метода: травмами кожи, грыжевого содержимого, образованием спаек в грыжевом мешке и подкожной клетчатке, атрофией и ослаблением брюшной стенки и др.
Бандажи для лечения паховых, бедренных грыж — односторонние, двусторонние, ремешковые, на стальной пластине (пружине) — изготавливаются промышленным способом и приобретаются в аптеках. Бандажи для вентральных грыж изготовляются индивидуально в ортопедических мастерских по направлению врача. Лечение ущемленных грыж. Единственным правильными методом лечения больных с ущемленной грыжей является экстренная операция. Абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению при ущемленной грыже не существует.
Бедренная грыжа (hernia femoralis). Внутренним отверстием бедренного канала называется пространство, ограниченное сверху пупартовой связкой, снизу - надкостницей лонной кости, медиально - жимбернатовой связкой, а снаружи - бедренной веной.
Пространство между пупартовой связкой, краем подвздошной кости и лонной кости делится подвздош-но-гребешковой связкой на два отдела, наружный — lacuna miisculorum, в котором проходит подвздошно-по-ясничная мышца и бедренный нерв (m. ileopsoas et n. femoralis), и внутренний — lacuna vajorum, где располагается бедренная артерия и кнаружи от неё — бедренная вена. В медиальном углу lacuna vasorum располагается небольшая жимбернатова связка.
Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка скарповского треугольника, ограниченная серповидным краем широкой фасции бедра и прикрытая решетчатой пластинкой, через которую большая подкожная вена впадает в бедренную вену
Классификация бедренных грыж:
1. Мышечно-лакунарные (грыжи Гессельбаха).
2. Сосудисто-лакунарные: а) пресосудистая или срединная; б) типичная; в) наружная или боковая; г) лакунарной связки; д) гребешковой связки (жимбернатовой).
Паховой грыжей (hernia inguinata) называется выхождение органов брюшной полости ч-з наружное отверстие пахового канала. Стенки пахового канала: передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя — поперечная фасция живота; верхняя — нижний край внутренней косой и поперечной мышцы живота; нижняя — пупартова связка.
Врождённой называется грыжа, у которой грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины. К 3 месяцу эмбриональной жизни у мальчиков яички расположены забрюшинно па уровне II— III поясничных позвонков. С этого времени начинается процесс опускания яичек. Одновременно в области внутреннего кольца пахового канала образуется выпячивание брюшины — брюшинный влагалищный отросток — ргоcessus vaginalis peritonei. Кроме того, происходит выпячивание поперечной фасции и кожи. По мере опускания яичка формируется мошонка. К моменту рождения ребенка яички, пройдя паховый канал, расположены в мошонке. Влагалищный отросток к тому времени облитерируется и образует собственные оболочки яичка - париетальный и висцеральный листки.
При незаращении влагалищного отростка брюшины в его полость могут проникнуть органы брюшной полости. Образуется врожденная грыжа. Врожденная грыжа может клинически проявляться в любом возрасте. Отличительной особенностью является отсутствие стадий в клинической картине. При наличии производящих факторов она сразу становится пахово-мошоночной. У детей она часто сочетается с крипторхизмом.
Приобретенные. Косая наружная грыжа – проходит ч-з наружную паховую ямку. Формы: овальная, канатиковая, пахово – мошоночная. Прямая грыжа – выходит из брюшной полости ч-з медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию(задн.стенку пах.канала), пройдя ч-з наружное отверстие пах.канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой. Внутристеночные грыжи – грыж.мешок(ГМ) располагается между различными слоями брюшной стенки. Выделяют: предбрюшинные(ГМ между брюшинной и поперечной фасцией), межмышечные(ГМ между слоями мышц и апоневрозом), поверхностные(ГМ за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом НКМ живота и поверхностн. фасцией.
Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах. Жалобы на наличие опухолевидного образования в паховой области и боли различной интенсивности ососбенно при физической нагрузке. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства причиняет оно при ходьбе и физической работе, ограничивая трудоспособность. При скользящей грыже мочевого пузыря больные жалуются на учащенное мочеиспускание с резями. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части паховой связки.
Оперативное лечение. 1) Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее от нее на 2 см, от передне-верхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем протяжении, создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику, позволяет легко манипулировать в области глубокого пахового кольца и пахового промежутка. Освобождается и рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота. 2) Тщательное выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, высокая его перевязка у шейки и отсечение. 3) Ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении. 4) Пластика пахового канала: следует выбирать индивидуально, исходя из вида гр, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, возраста больного.
Скользящие грыжи. В некоторых случаях в грыжевой мешок выходит орган, частично покрытый брюшиной (слепая, восходящая, нисходящая кишка, мочевой пузырь). Они смещаются в грыжевой мешок, скользя по жировой клетчатке. Одна сторона этого органа, не покрытая брюшиной, затягивается в грыжевой мешок вместе с брюшиной. Париетальная брюшина не покрывает грыжевое содержимое. Такие грыжи называются скользящими. В подобных случаях при выделении грыжевого мешка легко повредить мочевой пузырь, кишку. Это имеет большое значение во время хирургического вмешательства. Излияние светло-желтой жидкости во время операции или появление специфического запаха свидетельствует о повреждении мочевого пузыря, кишки.
Дифф. диагноз с бедренной грыжей, доброкачественными опухолями, лимфаденитом, водянкой семенного канатика. Если грыжевой мешок расположен выше пупартовой связки, то грыжа паховая, если ниже — бедренная. Липома по своей консистенции несколько напоминает невправимую грыжу, но она исходит из подкожной клетчатки и не имеет связи с грыжевыми воротами, брюшной полостью. Увеличенные лимфоузлы при лимфаденитах спаяны с окружающими тканями. Как правило, располагаются они ниже пупартовой связки, на ноге обнаруживаются входные ворота инфекции. Водянка яичка имеет признаки, характеризующиеся увеличением яичка, образованием в семенном канатике с четкими округлыми границами. Величина образования не зависит от внутрибрюшного давления. При перкуссии — тупой звук. При диафаноскопии — равномерный розовый свет.
Пупочные грыжи при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. принято различать: 1). Грыжи пуповины (эмбриональные)-порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Через просвечивающую прозрачную оболочку видны петли кишок и другие органы брюшной полости. Операция состоит в удалении оболочки, покрывающей грыжевое выпячивание и ушивание дефекта. 2). Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно образуются в первые 2-3 месяца жизни у детей с недоразвитой брюшной фасцией, В вертикальном положении ребенка и при натуживании в области пупка появляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно выравнивается при положении ребенка на спине. Нередко у детей к 3-4 и даже к 5-6 годам по мере развития брюшного пресса происходит самоизлечение. Операция состоит в выделении и иссечении грыжевого мешка с последующим зашиванием пупочного кольца. 3). Пупочные грыжи у взрослых т преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет. В основе возникновения пупочных грыж лежит, с одной стороны дефект анатомического строения пупочного кольца (недоразвитие или атрофия пупочной фасции), с другой стороны - факторы, повышающие внутрибрюшинное давление и растяжение брюшной стенки (беременность, ожирение). Грыжевые ворота при пупочных грыжах обычно имеют округлую форму. Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истонченной кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах его содержимым чаще всего является сальник....

Учебные метериалы

Прочие разделы

Лекция: Грыжи 2

Скачать работу 'Грыжи 2':

Похожие материалы: