История болезни: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей

Диагноз клинический:
Основной: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей.
Фон: Нет
Сопутствующие заболевания: Нет

Дата добавления на сайт: 15 марта 2024

Скачать работу 'Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей':

Общие сведения о больном
Фамилия, имя, отчество:
Возраст, пол: 56 лет
Место работы: пенсионер
Семейное положение: замужем
Место жительства: Томск
Дата поступления в клинику: 28.11.2004
Дата выписки из клиники: ---
Дата курации:
Диагноз направления: Хронический холецистит
Диагноз клинический:
Основной: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей.
Осложнения:
Фон: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Жалобы больного
Больная предъявляла следующие жалобы
Недомогание, быстрая утомляемость, нарушение сна.
Боли в эпигастрии и чувство тяжести в правом подреберье, боли давящего, иногда жгучего характера, возникают без четкой зависимости от приема пищи, без иррадиации. Снижение болевого синдрома отмечает на фоне приема препаратов: но-шпа, спазмалгон. Боли уменьшаются, но полностью не купируются.
Беспокоит чувство горечи во рту, возникает на фоне приема жирной пищи, чаще утром, натощак. Как правило, сопровождает чувство тяжести в правом подреберье.
Диспептические явления: склонность к диарее, стул ближе к оформленному с наличием непереваренной пищи, светлый, ближе к белому цвету.
Сухость во рту (беспокоит с августа 2004)
История настоящего заболевания
Считает себя больной с августа-сентября 2004 года, когда впервые отметила появление болей давящего характера в правом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту – данные симптомы возникали без четкой зависимости от приема пищи, носят периодический характер.
Беспокоят боли в эпигастрии (в 1997 проходила курс соответствующей терапии в гастро-энтерологическом отделении по поводу хронического гастрита, другой патологии тогда выявлено не было). С тех пор боли в эпигастрии периодически беспокоят на фоне погрешности в диете; из препаратов принимает ПЕНЗИТАЛ – симптоматически.
Кроме того, в августе отмечала ухудшение состояния в виде появления следующих симптомов – слабость, дрожь во всем теле, ухудшение общего самочувствия, появление сухости во рту. По этому поводу обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства, было выявлено повышение уровня глюкозы (9,5 ммоль/л), рекомендована диета, на фоне которой уровень глюкозы достиг значения 4,6.
Однако, описанная выше симптоматика периодически беспокоила, обращалась к терапевту в поликлинику, была рекомендована госпитализация с целью проведения обследования, верификации диагноза, определения дальнейшей тактики ведения, проведения курса терапии, в связи с чем она и была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии ОКБ в плановом порядке 28.12.2004.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствие с возрастными нормами. В детстве – ОРВИ – часто, ангины – редко. 10 беременностей, из них 8 абортов (нежелательная беременность), 2 родов.
Окончила среднюю школу, училище. Работала до пенсии поваром.
В настоящее время проживает с мужем в благоустроенной квартире. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает. Имеет 2 детей – сын и дочь, дети здоровы. Вредные привычки отрицает.
Из операций были: экстирпация матки по поводу миомы матки (1995), без осложнений.
Семейный анамнез и наследственные заболевания.
Не отягощен.
Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. О каких-либо других заболеваниях в семье пациентка не помнит. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациентку (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет.
Аллергологический анамнез
Не отягощен
Данные физических методов исследования
Рост – 160 см
Вес – 60 кг
Температура тела – 36.5 С
Тип телосложения – нормостеник
Положение – активное.
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи – тургор снижен, гиперемия лица, сухость кожных покровов.
Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека - нет
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер – субиктеричная
Полости рта (язык, губы, миндалины) – язык сухой, обложен у корня беловатым налетом, миндалины не увеличены, количество зубов – 32
Поведение – без особенностей, пациентка легко вступает в контакт
Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвижные, безболезненные, овальной формы.
Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная; пульс сосудов шеи не выявляется.
Череп – деформаций нет
Грудная клетка – цилиндрической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 900
Позвоночник – обычной конфигурации.
Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
1. Частота дыхания – 16 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4/5, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной
2. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.
3. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
4. Гамма звучности
– над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
6. Аускультация легких:
– над всеми отделами легких тип дыхания — везикулярное, хрипов нет.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется
2. Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости
Левая V м/р по левой ср.ключичной линии
Правая IV ребро, 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
Высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
Ширина сосудистого пучка 6 см
Длинник 15 см
Поперечник 14 см
3. Аускультация сердца:
А. Тоны ясные, ритмичные
Б. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
- акцент II тона на аорте
Пульс на лучевой артерии – ритмичный, частота — 68 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
АД 120/80
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
1. Ротовая полость – слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык – суховат, обложен беловатым налетом.
2. Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, в эпигастрии и правом подреберье напряжен, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания
3. Желудок:
Видимой перистальтики – нет. Нижняя граница 3 см выше пупка
4. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.
5. Поджелудочная железа не пальпируется
6. Печень:
– нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
– при пальпации - нижний край мягкий, болезненный, эластичной консистенции, поверхность гладкая.
– границы печени:
Нижний край печени по краю реберной дуги.
Размеры печени по М.Г.Курлову:
– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см
– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
7. Желчный пузырь — не пальпируется, при пальпации ощущается болезненность.
Пальпация в точке желчного пузыря – болезненна. Пузырные симптомы (с-м Мерфи, с-м Кера, с-м Ортнера) сомнительны.
8. Селезенка: не пальпируется
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный с обеих сторон
Пальпация почек – не пальпируются
Дизурические явления – не выявлены
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Адекватна, доступна контакту
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон – нарушен в связи с возникающими болями в эпигастрии.
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное
В позе Ромберга устойчива, пальце-носовую пробу выполняет уверенно.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа – при пальпации однородная, безболезненная, не увеличена.
Предварительный диагноз
Основной: Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, средняя тяжесть
Осложнения: нет
Фон: нет
Сопутствующие заболевания: нет
План обследования
Общий анализ крови, мочи.
Биохимический анализ крови (содержание аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, фракций липопротеинов)
ФЭГДС
УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек.
Фракционное дуоденальное зондирование.
Микробиологическое исследование желчи
ЭКГ
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови:
29.12.2004 12.01.2005 норма
Гемоглобин 138 130 – 160 г/л
Эритроциты 4,2 4,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель 0,9 0,86 – 1,05
Лейкоциты 9,5 8,7 4,0 – 8,8*109/л
СОЭ 26 25 5 – 15 мм/ч
Лейкоцитарн.ф-ла: нейтрофилы палочко-ядерные 8 1 – 6%
сегментоядерные 48 47 – 72%
Базофилы 0 0 – 1%
Эозинофилы 1 0 – 5%
Лимфоциты 40 18 – 40%
Моноциты 4 2 –9%
Плазмоциты 0 Отсутствуют
Заключение: несколько увеличена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением палочко-ядерных лейкоцитов.
Биохимический анализ крови:
29.12.2004 Норма
Общий белок 73 60 -80 г\ л
Билирубин общ 9,4-0,0 8,55 – 20,5 мкмоль/л
Глюкоза 4,1 3.5 – 6.1 ммоль/ л
АСТ 21 г/л до 32,0
АЛТ 49 г/л до 40
-амилаза 16,1 Г/ч*л До 32
Тимоловая проба 2,8 ед 0-4 ед
RW Отр Заключение: активность АЛТ повышена, что может говорить патологическом процессе в печени
Общий анализ мочи:
29.12.2004 Норма
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Удельный вес 1016 1008 – 1026
Белки Отр Отр
Сахар Отр Отр
Микроскопия: лейкоциты 2-3 0 – 3
эпителиальные клетки 3 –4 Незначительное количество
оксалаты +++ слизь ++ Заключение: Соответствует норме
Микроскопическое исследование (29.12.2004)
Норма
Соединительная ткань - -
Мышечные волокна
непереваримые
переваримые -
++
+ -
Нейтральные жиры ++ -
Жирные кислоты + -
Мыла +++ Незначит кол-во
Непереваримая клетчатка + Разное кол-во
Переваримая + Единичные клетки или клеточны е группы
Крахмал + -
Йодофил бакт + (кокки) -
Слизь - -
Лейц - Единичные в препарате
Эритроциты 2-3 в п/зр Эпителий - -
Простейшие - Я/гл Отр -
Заключение: кишечная диспепсия
УЗИ (30.12.2004)
Печень – левая доля передне-задний размер 59
правая доля 135 мм
контур ровный, край сглажен, структура однородная.
Желчные протоки 1-2 мм, стенки плотные
Сосудистый рисунок не деформирован, воротная вена 10 мм, нижняя полая – 20 мм
Желчный пузырь:
106х35, стенки 3 мм, плотные, в полости осадок и скопление желчи, холедох 6 мм
Поджелудочная железа не увеличена, не видна, метеоризм
В желудке натощак содержимое
Селезенка – 104 мм однородная
Заключение: умеренно-диффузные изменения печени. Признаки хронического холецистита, метеоризм.
УЗИ Щитовидной железы (17.11.2004)
Расположена обычно, контуры ровные
Толщина х длина х ширина
Правая доля 16х48х15
Левая доля 16х44х17
Перешеек 6
Эхогенность смешанная, структура неоднородная.
В области перешейка – гипоэхогенный узел 5х10х7, в обеих долях единичные кальцинаты диаметром 2-3мм
Заключение: узел перешейка, умеренно-диффузные изменения ЩЖ.
ЭКГ (11.01.2005)
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в мин. ЭОС расположена нормально.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА и дифференциальный диагноз
У данной пациентки можно выделить следующие синдромы:
1. Болевой синдром - жалобы на боли в правом подреберье давящего, иногда жгучего характера, возникающие после приема жирной пищи, без иррадиации, снижаются после приема препаратов: но-шпа, спазмалгон; но полностью не купируются; болезненность при пальпации в правом подреберье.
2. Синдром кишечной диспепсии - чувство горечи во рту (возникает на фоне приема жирной пищи, чаще утром, натощак), зачастую сопровождаемое чувством тяжести в правом подреберье), наличие в кале жиров, жирных кислот, что говорит о недостаточной обработке желчью.
3. Синдром воспаления – повышенное СОЭ, умеренный лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.
Данные синдромы позволяют думать о холецистите.
О хроническом процессе говорят данные анамнеза (больную беспокоят характерные симптомы на протяжении 6 месяцев), УЗИ (стенки желчного пузыря плотные, утолщены).
Наличие тупых, продолжительных болей в правом подреберье, отсутствие камней в желчном пузыре при УЗИ, позволяет говорить о бескаменной форме холецистита.
Повышенное СОЭ, умеренный лейкоцитоз в крови, палочкоядерный сдвиг лейкоцитов позволяют думать об обострении процесса.
Нарушение сократительной функции желчного пузыря по типу гипомоторной дискинезии – на УЗИ: размеры желчного пузыря увеличены, скопление желчи, болезненность при пальпации в области желчного пузыря. Для полноты картины необходимо провести дуоденальное зондирование – порции должны набираться медленно, но количество желчи будет большим.
Степень тяжести можно выставить среднюю, учитывая то, что боли стойкие, продолжительные, самостоятельно не проходят (снижает их приемом но-шпы, спазмалгоном), наличие осложнений со стороны ЖКТ – диспепсические явления (по типу бродильной диспепсии).
Установленный диагноз
Основной: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчного пузыря.
Осложнения: нет
Фон: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
Наличие болевого синдрома, диспептических явлений требует проведения дифференциального диагноза с патологией кишечника, желудка, поджелудочной железы:
хронический гастрит
хронический панкреатит
хронический энтерит
Для гастрита характерно наличие периодических болей в эпигастрии, изжоги, отрыжки кислым, может выявляться метеоризм, урчание при пальпации толстого кишечника.
Но у пациентки характерна локализация боли в правом подреберье, нет отрыжки, но есть чувство горечи во рту (характерно для дискинезии желчного пузыря), светлый стул, ближе к белому – для гастрита такой стул не характерен. Эти данные говорят против диагноза хронического гастрита, но чтобы достоверно его отрицать, необходимо провести ФЭГДС.
Для хронического панкреатита также ведущим является болевой синдром (боль может локализоваться в эпигастрии, правом подреберье, появляются после обильной пищи, особенно жирной, характерны соответствующие болевые зоны и точки (зона Шоффара, Губергрица, точка Дежардена, Мейо-Робсона). Но у больной нет боли в этих зонах и точках. Диспептический синдром достаточно характерен для панкреатита – проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, метеоризмом; характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.
У больной диспептический синдром проявляется наличием жидкого стула белого цвета (в связи с наличием жиров), без зловонного запаха, больная не отмечает повышенного слюноотделения, а, наоборот, сухость во рту, чувство горечи во рту. Для ХП характерно увеличение -амилазы крови, чего нет у больной. Против диагноза ХП также говорят данные УЗИ: поджелудочная железа не видна.
Для Хронического энтерита характерно наличие болевого синдрома: боли локализуются около пупка, в правой подвздошной области, нередко по всему животу. Ведущим является диспептический синдром – наиболее характерна диарея (от 4 до 20 раз в сутки). Энтерит может быть обусловлен недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке. Но у больной локализация боли характерна в правом подреберье и нет частого стула. Т.о. диагноз хронического энтерита не совсем уместен.
Таким образом, на основании проведенной дифференциальной диагностики установленный клинический диагноз подтверждается.
ДНЕВНИК
Дата Течение болезни Назначения
29.12
Пульс 68.
t° 36.4. А/Д-120/80 мм.рт.ст.
Знакомство с пациенткой.
Сбор жалоб и анамнеза.
Предъявляет следующие жалобы:
- На общую слабость, недомогание, быстрая утомляемость, нарушение сна.
- Боли в эпигастрии, в правом подреберье, давящего, иногда жгучего характера, возникают без четкой зависимости от приема пищи, без иррадиации. Снижение болевого синдрома отмечает на фоне приема препаратов: но-шпа, спазмалгон. Боли уменьшаются, но полностью не купируются.
- Беспокоит чувство горечи во рту, возникает на фоне приема жирной пищи, чаще утром, натощак. Как правило, сопровождает чувство тяжести в правом подреберье.
- Вздутие живота, урчание кишечника, газы отходят хорошо.
- Диспептические явления: склонность к диарее, стул ближе к оформленному с наличием непереваренной пищи, светлый, ближе к белому цвету.
- Сухость во рту (беспокоит с августа 2004)
Объективный осмотр: вес 60 кг, рост 160 см; состояние удовлетворительное, кожа нормальной окраски
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные, имеется акцент второго тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.
Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Пузырные симптомы симптомы (с-м Мерфи, с-м Кера, с-м Ортнера) сомнительные
Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное.
Положительной динамики состояния пока не наблюдается, т.к. срок госпитализации на данный момент мал (составил 1 день). Стол №5,
режим клинический
Фуразолидон 1т 50 мг х 4 р/д
Пензитал 1 т 3 р/д во время еды
Сибазон 1 т (5 мг) на ночь
Тюбажи с сорбитом – утром на 30 минут
Одестон 1т (200 мг) 3 р/д за 30 мин до еды
Р/р Церукала 2,0 (10 мг) 2р/д в/м
Р/р Рибоксина 10,0 в/в №10
10.01
Пульс 72.
t° 36.7. А/Д-130/85 мм.рт.ст.
Состояние удовлетворительное.
Наблюдается положительная динамика. Жалобы не беспокоят (горечь во рту прошла, боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье почти не беспокоит. Стул стал более оформленным.
Кожа нормальной окраски. По легким и сердцу без изменений.
По остальным системам без отрицательной динамики. Лечение продолжать.

ТЕрапия и ее обоснование
Задачи терапии:
устранение болевого синдрома
устранение воспалительного синдрома
Пациентке было назначено:
Режим: клинический....

Похожие материалы:

История болезни: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести

История болезни: Хронический холецистит в стадии обострения, средней тяжести с развитием гипотоничесой формы дискенезии желчевыводящих путей

История болезни: Хронический энтерит, период обострения, средняя степень тяжести

История болезни: Дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма)

История болезни: Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Дискенезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Реактивный панкреатит