История болезни: Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения 2

История болезни: Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения 2

Клинический диагноз:
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.

Дата добавления на сайт: 30 ноября 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения 2':

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра общей хирургии
Зав. Кафедрой: Гарелик Пётр Васильевич
Преподаватель: Милешко Мария Иосифовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного(ой)___ _______________
Куратор _______Якубова Юлия Олеговна ____________________
Курс____3______Группа__8____
Гродно, 2020
I.ПАСПОРТАНАЯ ЧАСТЬ
1.Фамилия, имя, отчество ФИО
2.Возраст 55
3.Пол Женский
4.Образование: Высшее
5.Профессия Технолог
6.Место работы ОАО «Гродненский механический завод»
7.Дата поступления 19.04.2020 14:30
8.Дата курации 19.04.2020 15:00
9.Клинический диагноз Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Постоянная обильная саливация. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам.
Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.
III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной приблизительно с 2012 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 2019 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ГКБ №4 г.Гродно, где находилась на лечении по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 2019 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная,постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 2020 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединиласьусиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в Городскую поликлиника №1 г.Гродно,откуда была направлена в ГКБ №4 г.Гродно.
IV.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО-АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
1.Детство и юность
Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Родыфизиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом.Успешно закончила среднюю школу и технологический институт.
2.Условия труда и быта
Условия труда соответствуют норме. Жилищные условия оценивает как удовлетворительные. Качество и характер питания удовлетворительные.
3.Семейный анамнез и наследственность
В настоящий момент у больной менопауза. Менструация с 14 лет, цикл регулярный.Беременности две, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, у себя и родственников отрицает.
Опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
4.Перенесенные заболевания
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ.
5.Вредные привычки
Вредных привычек не имеет.
6.Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
7.Гемотрансфузионный анамнез
Гемотрансфузий не производилось.
V.ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
(STATUS PRAESENS)
Общий осмотр.Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное.Температура тела 36,7 С. Телосложение правильное. ЧДД 16 в мин. ЧСС 80 в мин. АД 120/75. Рост 165 см, вес 55 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Форма ногтей правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет. Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет. Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет. Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет. Конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
2.Органы дыхания.Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту.Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпациибезболезненна.ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгкихопределяется ясный легочный звук.ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье V межреберьеСрединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного
позвонка
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторонВысота стояния верхушек правого и левого лёгкого:Спереди – на 3 см выше ключицСзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонкаПоля Кренига – 6 см с обеих сторон.АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
3.Сердечно-сосудистая система.Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечныйтолчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительногонаполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости неизменены.
Граница Относительнаятупость Абсолютнаятупость
Правая На 1 см кнаружи отправогокрая грудины Левый край грудины
Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра
Левая На 1 см кнутри отсрединно-ключичнойлинии На 1 см кнутри от срединно-ключичнойлинии
Поперечник сердца - 11 см.Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.АД – 120/75мм.рт.ст.
4.Система органов пищеварения.Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски.Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.При глубокой скользящей методической пальпации живота по методуОбразцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируетсясигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правойподвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечноободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.
Перкуссия.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой серединно-ключичной линии – 9 см.
по передней серединной линии – 8 см.
по краю левой реберной дуги – 6 см.
Перкуссия селезенки:
ширина притупления 5 см.
длина притупления 7 см.
Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.
Аускультация. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой мезентериальными артериями отсутствуют.
5.Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.
Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.
Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
6.Нейроэндокринная система.
Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Острота зрения и слуха в норме. Обоняние сохранено. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.
Щитовидная железа не пальпируется.
7.Местное проявление болезни.
Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.При глубокой скользящей методической пальпации живота по методуОбразцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируетсясигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правойподвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечноободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.