История болезни: Хронический паренхиматозный панкреатит средней степени с секреторной недостаточностью в стадий обострения

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной диагноз: Хронический паренхиматозный панкреатит средней степени с секреторной недостаточностью в стадий обострения.
Сопутствующий: Хронический эрозивный гастрит средней степени тяжести в стадий обострения.

Дата добавления на сайт: 12 мая 2024

Скачать работу 'Хронический паренхиматозный панкреатит средней степени с секреторной недостаточностью в стадий обострения':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного:
Возраст: 45 лет
Адрес:
Пол: Мужской
Место работы:
Дата поступления:
Метод поступления:
Дата кураций:
ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на боли в правом и в левом подреберья и в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ( Anamnesis morbi)
Считает себя больным в течений неск-ко лет. С 2000 года обращался в стационар. Ездил в санаторий для профилактики и общее укрепляющее здоровья ( тогда боли были слабые редкие). В 2005 года боль возникла после работы ( физическое эмоциональное перенапряжения) , боль стала сильной режущей сжимающей( схваткообразная) периодическая. Боль проходила после рвоты. И тогда больной серьезно обратился в поликлинику№48, после проведения ЭКГ, ОАМ, ОАК, общего осмотра и осмотра живота поставили диагноз: Хрон. гастрит, хрон. холецистопанкреатит и был направлен для лечения в 21 больницу.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae)
Общебиографические сведения: родился в Уфе, в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве перенес заболевание: корь, коклюш. Был в школе отличником. Семейное положение: женат 2 детей, старший сын(20)лет-язва 12 п. к. 3 раза был в больнице.
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 4-х комнатной квартире. В семье живет 6 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы не регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный(нарушен) и не бывает свободно на свежем воздухе(т.е. нет прогулки), физ.культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный и бывает на свежем воздухе, питание регулярное.
Условие труда: Из перенесенных заболеваний: желтуха(1974год), гепатохолецестит(1974 или 1976год), хрон. панкреатит, аппендектомия. Вредные привычки: курение редко(особенно на работе после стрессовых состояний)-3,4 сигареты в день, в данный момент не курит.
Семейный наследственный анамнез: не отягащен. Отец здоров, а мама-туберкулез легких, а так наследственные заболевания нет.
Аллергологический анамнез: Бывает пятна на ногах(не чешущиеся) проходит через неделю-после огорода пятна появл-ся. Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, аллергических р-ий отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Походка: ровная
Осанка: прямая
Рост: 172 см.
Вес: 60кг..Индекс Брокка: 60*100%/172-100=83,3% (кахексия)
Индекс Пинье:172-(60+82)=30 (слабое телосложение)
Индекс Кетле: 60/(1.72)2=17.4 (кахексия)
Тип телосложения: астенический
Температура тела: 36.6
Выражение лица: спокойное
Язык: влажный, обложен белым налетом
Состояние зубов: удовлетворительное
Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.
Форма лица: овальное, глаза не расширены
Кожный покров: Бледно-розовый цвет.Участки пегментаций, сыпи,сосудистые звездочки, кровоизлеяния не обнаружены.
Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный(аппендектомий)
Тип оволосенения: по мужскому типу.
Тургор кожи: сохранен, эластичный.
Влажность кожи: сухая.
Ногти: обычной формы(розовый цвет).
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо.
Отеки: нет.
Лимфоузлы: не увеличены
Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое деиствие удовлетворительна).
Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения,и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.
Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний локтевого сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме. Боль появилась после сильной физической нагрузке.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.
Дыхание через нос: свободное.
Голос: тихий.
Гортань: без деформаций и припухлости.
Форма гр. кл.: Астеническая, симметрична.
Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.
Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.
Эпигастральный угол: острый.
Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.
Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне.
Экскурсия гр.кл.: 3см.
Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
ЧД: 18 за 1 минуту.
Дыхание: средней глубины, ритмичная.
Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.
Пальпация: Эпигастральный угол: острый.
Ребра: целостность не нарушена.
Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.
Голосовое дрожание: одинакова на семетричных участках гр.кл.
Болезненность: при ощупываний ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.
Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая:
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Верхняя граница
1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок
Нижняя граница
1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется
2 По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется
3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
7 По околопозвоночной линии Остистый отросток 11 груд. позвонка Остистый отросток 11 груд. позвонка
Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:7см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется
По лопаточной линий: 5см. справа и слева
Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.
Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация ) визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца- болезненность не определяется.
Перкуссия:
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)
Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье4 межреберьеПоперечник отнсит. туп: 12см.
Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.
Конфигурация сердца: нормальная.
Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения
число сердечных сокращений – 76
первый тон нормальной звучности
второй тон нормальной звучности
дополнительные тоны не прослушиваются
Шумы: не прослушиваются , шум трения перикарда не прослушивается.
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр: полость рта: состояние зубов удовлетворительное. Десна крепкие не кровоточат. Слизистая бледно-розовая, влажная. Язык влажный, облажен белым налетом, мягкое и твердое небо бдедно-розового цвета без налетов, пятен и изъязвлений.
Миндалины не увеличены.
Живот: мягкий, болезнен в эпигастрий, в правом подреберье, в поясничной области. Не напряжен, локальных выпячивании и втяжение в области передней брюшной стенки не обнаружены. Пупок без видимых повреждений. Кожа живота бледно-розового цвета. Грыжевые выпячивания не определяются.
Перкуссия: тимпанический звук на всем протяжений. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: , болезнен в эпигастрий, в правом подреберье, в поясничной области. Не напряжен, локальных выпячивании и втяжение в области передней брюшной стенки не обнаружены. Грыжевые выпячивания не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя- отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцово-Стажеско:- Сигмовидная кишка: болезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.
- Слепая кишка: болезненна, упругий, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
- Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
- Червеобразный отросток: не пальпируется.
- Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
- Нижняя граница желудка определена методом пальпаций по Образцову: она расположена на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линий тела. Определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Правильность определения нижней границы подтвержена следующими методами: перкуссии, определения шума плеска, статоакустической пальпаций.
Аукульптация: выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья не определяется.
Перкуссия: Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
Правая среднеключичной линий-VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
Правая среднеключичной линий- нижний край правой реберной дуги
Передняя срединная линия- на 4 см от нижнего края мечевидного отростка
Левая реберная дуга- левая окологрудинная линия
Симптомы: Курвуазье, Захарьина-Мюси (френикус-симптом), Керра, Василенко- отрицательные.
Пальпация: Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
- по правой среднеключичной линии – 11 см.
- по передней срединной линии – 9 см.
- по левой реберной дуге – 8см.
Желчный пузырь: не прощупывается, мягкий, не выступает за границы печени, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация: При пальпации болезненная, увеличения или уплотнения поджелудочной железы (умеренная в области головки поджелудочной железы).
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр: выпячивания в области левого подреберья не обнаружены.
Перкуссия: в положение лежа на правом боку селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, ширина притупления-5см., длинник-6см.
Пальпация: в положение лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости, сглаживания контуров не отмечается.
Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.
Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.
Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.
Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна ( мочеточниковые и реберной-позвоночные точки).
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
Осмотр: Тип оволосенения по мужскому типу. Голос низкий. Грудные железы без патологических изменений (нет отеков, гиперемий, втяжений…).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация: Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.
Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений. Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития.
Поведение адекватное.
Уравновешен, общителен.
Никаких отклонений не наблюдается
Двигательная сфера: Походка устойчивая,
безболезненная.
- Судороги и контрактуры мышц не определяется.
- Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные - сохранены. Патологических (Бабинского и Россолимо) - отсуствовают.
- Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Хрон. паренхиматозный панкреатит средней степени с секреторной недостаточностью в стадий обострения.
Сопутствующий: Хрон. эрозивный гастрит средней степени тяжести в стадий обострения.
На оснований: Жалоб: боли в правом и в левом подреберья и в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты.
Пальпаций: При пальпации болезненная, увеличения или уплотнения поджелудочной железы (умеренная в области головки поджелудочной железы).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК
ОАМ
Реакция ВассерманаЭКГ в 12 отведениях
Рентгеноскопия органов грудной клетки
Исследование желудочного содержимого фракционным методом
Дуоденальное зондирование
Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие,бактер.)
Диастаз мочи, амилаза крови
Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий
ИрригоскопияЭзофагоскопия
Гастродуоденоскопия с биопсией
Ректоромаманоскопия, колоноскапияБиохимия крови
Исследование мочи на уробилин и билирубин
Исследование кала на стеркобилинХолецистография
Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас
Определение класса иммуноглобулинов крови
Исследование крови на HbS-антиген
КТ органов брюшной полости
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: -СОЭ = 5мм/ч
Эритроциты = 3.6*(10*12)/л
Лейкоциты = 5.3*(10*9)/л
Гемоглобин = 132г/л
Цветной показатель=0.9
Эозинофилы=3%
Неитрофилы: палочкоядерные=3%
Сегментоядерные=70%
Лимфоциты=22%
Моноциты=2%
Клинический анализ мочи
7024 Количество 7033 Микроскоп. Эп.кл 1-0-2
Леик 2-0-0
Соли КСI
7025 Цвет Светло-желтый 7030 Ацетон Прозрачный Прозрачная 6021 Диаст. М. Амилаза-424ед.
Реакция Кислая 7031 БиллирубинУдел.вес1012 7032 Уробиллин7037 Белок Отр. 7036 По Нечипоренко 7029 Сахар PQ = 124мс
QRS = 100мс
P/QRS/T= 80/80/90 uhfl/
RR/PP= 1072/1080мс
ЧСС= 55 в минуту
Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС=55 уд. В .1 мин. ЭОС - вертикальна. Нарушение метаболических процессов в миокарде.
Биохимия крови
Белок 70 г/л
Серомукойды=48г/л
Креатинин= 90 г/л
Глюкоза =3.7 ммоль/л
Билирубин общий= 13.4 мкмоль/л
Холестерин=4.7 ммоль./л
АЛТ 32 единиц
АСТ 28 единиц
K=4.0
Na=138.0
Fe=14.0 ммоль/л
Микрореакция с кардиолипиновым антигеном - отрицательная
Иммунологическое исследование HBsAg вируса гепатита В (ИФА) при первичном исследований не обнаружен.
Копрологическое исследование
Соеденительная ткань-111
Мышечные волокна-111
Неперевариваемая клетчатка-1
Перевариваемая-11
Лейкоцитарная единица
Эритроцитарная единица
УЗИ
Заключение: реактивный панкреатит
ФГС
Заключение: эрозивный атриум-гастрит
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Хрон. паренхиматозный панкреатит средней степени с секреторной недостаточностью в стадий обострения.
Сопутствующий: Хрон. эрозивный гастрит средней степени тяжести в стадий обострения.
На оснований: Жалоб:боли в правом и в левом подреберья и в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты.
Анамнез болезни: боли в правом и в левом подреберья и в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами периодическая, купируется после рвоты.
Объективных данных: При пальпации болезненная, увеличения или уплотнения поджелудочной железы (умеренная в области головки поджелудочной железы).
Инструментальные данные: УЗИ
21.04.05
Заключение: реактивный панкреатит
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Считает себя больным в течений неск-ко лет. С 2000 года обращался в стационар. Ездил в санаторий для профилактики и общее укрепляющее здоровья ( тогда боли были слабые редкие). В 2005 года боль возникла после работы ( физическое эмоциональное перенапряжения) , боль стала сильной режущей сжимающей( схваткообразная) периодическая. Боль проходила после рвоты. Больной жаловался на боли в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах (боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты).Отсюда можно подумать и такие заболевания как: Хрон. эрозивный гастрит средней степени тяжести в стадий обострения, язва желудка, боли в отделе толстой кишки- колит.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Спровоцировать панкреатит может дать гепатохолецестит, желтуха, нарушение режима питания. Тогда боль была стабой, рвоты сначала не проявлялась, но к обострению привело сильное стрессовое перенапряжение( физическое, эмоциональное) плюс курение-и тогда боль стала сильной, рвоту по утрам, изжогу. При выше перечисленных факторов заболевания-поджелудочная железа стала сбиватся от своей нормальной деятельности( секреторная недостаточность), начались воспалительные процессы(наличие лейкоцитов). У больного появилось потеря веса( истощение). Осложнение: нарушение участия поджелудочной железы в переваривания пищи, и нарушение участие в углеводном обмене)-это может привести к кахексии(сильное истощение) и может привести к сахарному диабету(из-за нарушение всасывания глюкозы инсулином так как идет очень малое выделения инсулина или вовсе отсутствует выделение).
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим –палатный
Диета №1
Медикаментозное лечение:
- целью снижения желудочной секреций:
Rp.: Sol. Plathyphylini 0.2%-1.0
D.t.d.N10 in amp.
S. подкожно. - для купирования боли(ненаркотический анальгетик центрального действия):
Rp.: Sol. Analgini 50%-2.0
D.t.d.N10 in amp.
S....

Похожие материалы:

История болезни: Хронический обструктивный бронхит курильщика и пылевой средней тяжести в стадии обострения (лёгкой степени)

История болезни: Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Дискенезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Реактивный панкреатит

История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст

История болезни: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести

История болезни: Хронический холецистит в стадии обострения, средней тяжести с развитием гипотоничесой формы дискенезии желчевыводящих путей