История болезни: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом
Клинический диагноз: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом.
Операция: ЛХЭК. 15.02.18 г.
Дата добавления на сайт: 30 ноября 2024
Скачать работу 'K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом':
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
1-Я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н, Могилевец Эдуард Владиславович
Преподаватель группы: ассистент, Смирнов Александр Владимирович
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациента: ФИО
Куратор:
Курс:
Дата курации:
Гродно 2018 г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя и отчество пациента:
2. Возраст, пол: 52 года (09.07.1965 г), женский
3. Место работы, профессия или должность: ОАО «Гродно Азот», аппаратчик
4. Место жительства: г. Гродно, ул. Ватутина, 1-1
5. Дата поступления в стационар: 12.02.2018 г
6. Дата выписки:
7. Кем направлен: медико-санитарная часть ОАО «Гродно Азот» врач-хирург Зволинский Г.К.; поликлиническое отделение ГОКБ врач Жук Я.М.
8. Диагноз при поступлении: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом
9. Клинический диагноз: а) основной
б) осложнения основного заболевания
в) сопутствующие заболевания
10. Операция: ЛХЭК
11. Исход болезни: улучшение.
12. Трудоспособность: восстановлена полностью.
II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота. Боли во время каждого приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Самостоятельно купировала принятием спазмолитика (но-шпы), достижение эффекта препарата отмечает через 30-50 минут.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болеет на протяжении одного года, когда в ходе прохождения планового медицинского осмотра у неё были обнаружены конкременты желчного пузыря, никаких жалоб по данному заболеванию больная не предъявляла. Ей был выставлен диагноз: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом. Пациентка отмечает ухудшение состояния, начавшееся около месяца назад, когда развился первый приступ болей “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота. Боли во время приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Самостоятельно купировала принятием спазмолитика (но-шпа). Врачом поликлиники по месту работы была направлена в поликлиническое отделение ГОКБ. Оттуда в плановом порядке была направлена на госпитализацию в хирургическое отделение ГОКБ для оперативного лечения.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
Пациентка родилась 09.07.1965 года, в полной семье, в городе Гродно. Беременность матери протекала без особенностей. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Условия быта в детстве удовлетворительные. В школу пошла в возрасте 6 лет, во время учёбы на занятиях физической культурой была в основной группе. В возрасте 17 лет окончила школу. Образование средне-специальное. Работает аппаратчиком в ОАО «Гродно Азот».
Жилищные условия удовлетворительные. Из особенностей питания следует отметить отсутствие соблюдение диеты, пациентка питается в соответствии со своими вкусовыми особенностями, в рационе присутствует пища жаренного, соленого и острого характера.
Гинекологический анамнез: первая менструация в 13 лет, менструальный цикл установился быстро. Менструации регулярные, безболезненные, средней степени обильности. Имела 2 беременности, 2 родов.
Пациентка замужем, двое детей, дети здоровы.
Перенесённые заболевания: простудные заболевания, ветряная оспа (возраст не уточняет). Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.
Вредные привычки отрицает.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Сосостояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 170 см, масса тела 81 кг. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормальное. Кожные покровы бледно-розового цвета, на ощупь кожа умеренно влажная, тургор не снижен, шелушений, сыпи, кровоизлияний, опухолей, сосудистых и трофических нарушений не обнаружено, видимые слизистые оболочки обычного физиологического цвета, ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота составляет 2 см. Отеки на момент осмотра не обнаружены. При осмотре лимфатические узлы не выделяются.
Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо, тонус нормальный, безболезненный при пальпации. Костная система развита удовлетворительно. Конфигурация суставов не изменена. Активная и пассивная подвижность осуществляется в полном объеме.
Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание носом свободное. Тип дыхания: грудной. Число дыханий 17 в одну минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол острый. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки.
Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких
Спереди: на 4 см. выше ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига – справа и слева по 5 см.
Нижние границы лёгких.
Топографические
Линии справа слева
окологрудинная 5 межреберье --
среднеключичная 6 ребро --
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная остистый отросток остистый отросток
11 грудного позвонка 11 грудного позвонка
Аускультация лёгких. При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония - одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Пальпация: Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;
верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 10 = 13 см
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: левый край грудины;
левая: 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя: на уровне 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 5 см
Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье по соответствующим краям грудины.
Поперечник сосудистого пучка: 5 см
Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 68 уд/мин, ритм правильный.
Исследование сосудов.
Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота - 68 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, 125/85 мм.рт.ст. на обеих руках. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, трещин, изъязвлений, высыпаний не наблюдается. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белым налетом у корня языка, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены.
Живот обычной формы, не увеличен в объеме, учавствует в акте дыхания, мягкий, немного болезненный в эпигастрии, правой подреберной области, напряжение мышц передней брюшной стенки. Видимой пульсации не отмечается. Грыжа белой линии и пупочного кольца отсутствует.
Осмотр живота: Живот правильной округлой формы, симметричный. пупок втянут, участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания, рубцы, деформации и расширения сосудов отсутствуют.
Пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, безболезненного урчащего цилиндра толщиной около 2,0 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 2,5 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 2,0 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Менделя (болезненность ПБС при перкуссии живота) отрицательные. Перкуторно над брюшной полостью определяется тимпанит, свободных газов и жидкости в отлогих местах не обнаружено. Патологических образований брюшной полости не выявлено.
Край печени не выступает из-под реберной дуги, закруглен, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см.
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютно печёночной тупости:
по правой окологрудинной линии - верхний край VI ребра
по правой срединно-ключичной линии - нижний край VI ребра
по правой передней подмышечной линии - на VII ребре
Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:
по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги
по правой срединно-ключичной линии - на1см ниже края правой рёберной дуги
по правой передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра
по срединной линии - на 3 см. ниже мечевидного отростка
Размеры печени по Курлову:
поперечник по правой срединно-ключичной линии - 11 см.
поперечник по средней линии - 9 см.
косой размер -7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Симптом Василенко, Кера, Ортнера положительные. Симптом Менделя отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена - отрицательные. Селезенка не пальпируются, перкуторно размеры 3х5 см.
Перкуссия живота: Скоплений свободной жидкости в отлогих местах и газов в брюшной полости не выявлены. Перкуторно определяется тимпанит.
Аускультация живота: Выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.
Стул оформленный, коричневого цвета, регулярный. Перистальтика нормальная.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Поясничная область без видимых изменений. Изменений наружных половых органов не выявлено, оволосенение по женскому типу.
Болезненность при пальпации и поколачивании поясничной области отсутствует. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов пациентки) соломенно-желтый.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушений со стороны эндокринной системы в ходе осмотра не выявлено. ЩЖ симметричная, неувеличена, мягкая, эластичная, безболезненная. Признаков гиперфункции ЩЖ на момент осмотра не выявлено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ШКГ = 15 баллов, ориентировна в пространстве и времени, в контакт вступает легко. Оскал симметричный, язык по средней линии, устойчива в позе Ромберга, выполнение пяточно – коленной пробы верное. Поведение спокойное. Настроение приподнятое. Эмоциональная лабильность не выражена, сон сохранен. Память и интеллект не нарушены. Все виды чувствительсности сохранены. Речь в норме. Нистагм отсутствует. D=S. Органы слуха и зрения в норме. Болезненность в точке выхода тригеменуса отсутствует.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Живот слегка напряжен. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в эпигастральной, правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки.
При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной, правой подвздошной области. Симптом Василенко, Кера, Ортнера положительные. Симптом Менделя отрицательный.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб: На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота. Боли во время каждого приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Самостоятельно купировала принятием спазмолитика (но-шпы), достижение эффекта препарата отмечает через 30-50 минут.
На основании анамнеза настоящего заболевания: Болеет на протяжении одного года, когда в ходе прохождения планового медицинского осмотра у неё были обнаружены конкременты желчного пузыря, никаких жалоб по данному заболеванию больная не предъявляла. Ей был выставлен диагноз: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом. Пациентка отмечает ухудшение состояния, начавшееся около месяца назад, когда развился первый приступ болей “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота. Боли во время приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Самостоятельно купировала принятием спазмолитика (но-шпа). Врачом поликлиники по месту работы была направлена в поликлиническое отделение ГОКБ. Оттуда в плановом порядке была направлена на госпитализацию в хирургическое отделение ГОКБ для оперативного лечения.
На основании анамнеза жизни: из особенностей питания следует отметить отсутствие соблюдение диеты, пациентка питается в соответствии со своими вкусовыми особенностями, в рационе присутствует пища жаренного, соленого и острого характера.
На основании данных общего осмотра: Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Живот слегка напряжен. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в эпигастральной, правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки.
При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной, правой подвздошной области. Симптом Василенко, Кера, Ортнера положительные. Симптом Менделя отрицательный.
Выставлен предварительный диагноз: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. КСР (исследование крови на сифилис)
4. Анализ кала на гельминты и простейшие
5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости
6. Коагулограмма
7. Электрокардиография
8. Биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты, общий белок)
9.У3И органов брюшной полости
10. ФГДЭС
11. Определение группы крови и резус-фактора
12.Анализ крови на сахар
13.Анализ крови на HBsAg, anti-HCV.
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эндоскопическое исследование 30.01.2018
Заключение: Хр. гастрит
УЗИ органов брюшной полости и почек 27.01.2018
Заключение: ЖКБ: Дилатация холедоха. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Кисты печени.
ЭКГ 02.02.2018
Заключение: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. ЧСС 70 ударов в минуту
Биохимическое исследование 05.02.2018
Мочевина 6,03 ммоль/л
Креатинин 77 мкмоль/л
Холестерин общий 4,54 ммоль/л
Билирубин общий 10,3 мкмоль/л
Глюкоза 4,79 ммоль/л
АсАТ 29 ЕД/л
АлАТ 25 Ед/л
Амилаза 107 Ед/л
Заключение: Амилоземия
Изосерологическое исследование крови 05.02.2018:
Группа крови IIА
Резус положительный
Общий анализ мочи 05.02.2018:
UBG Normal 3.4 umol/L
BIL Neg
KET Neg
BLD 1+ Ca25 Ery/uL
PRO Neg
NIT Neg
LEU Neg
GLU Neg
SG >=1.030
pH <=5.0
Микроскопическое исследование:
эпителий плоский до 7 в п/з
эритроциты 1-3 в п/з
лейкоциты 3-4 в п/з
бактерии слизь+
Общий анализ крови 05.02.2018:
WBC 4.5*109/L
RBC 4.54*1012/L
HGB 142 g/L
HCT 0.393
MCV 86.6 fL
MCH 31.3 Ps
MHCH 361 g/L
PLT 260*109/L
LYM% +0.460
MXD% 0.124
NEUT% -0.416
LYM# 2.1*109/L
MXD# 0.6*109/L
NEUT# 1.8*109/L
RDW_SD 42.5 fL
RDW_CV 0.128
PDW 13.2 fL
MPV 10.4 fL
P_LCR 0.298
Эозинофилы 1%
Палочки 1%
сегментоядерные 45%
лимфоциты 44%
моноциты 9%
СОЭ 14%
Гемастазиограмма 05.02.2018:
ПТВ-11,9
МНО-1,000
Заключение: в пределах нормы
Rg №8218 03.02.2018
Заключение: в пределах нормы
МРТ от 13.02.2018
Заключение: печень и селезенка не увеличены. В правой доле печени киста 29 мм и 16 мм в S4a. Желчный пузырь 33*14 мм, в просвете конкремент 19*11 мм. Холедох – d 13,6 мм (данных за холедохолитиаз не получено).
Поджелудочная железа не увеличена, без отеков. Вирсунгов проток не расширен.
Почки равновеликие, без объемной патологии. Увеличение лимфоузлов в зоне исследования не найдено. Свободной жидкости в брюшной полости на уровне исследования не обнаружено.
МР-признаки ЖКБ, кист правой доли печени.
9. УЗИ брюшной полости от 27.01.2018
Заключение: ЖКБ. Дилатация холедоха. Диффузные изменения печени и поджелудочной железе. Кисты печени.
10. УЗИ брюшной полости от 13.02.2018
Заключение: желчный пузырь отключен, размеры 45*18 мм, в просвете конкременты. Желчные протоки: холедох 11 мм. Внутри печеночные протоки не расширены.
11. Дуоденоскопия от 14.02.2018
Пищевод и кардии свободно проходимы. В просвете желудка слизь, жидкость. Слизистая его умеренно неравномерно гиперемирована. Складки эластичные, воздухом расправились полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Привратник овальный, луковица 12-п.к. без особенностей. Дуоденальный сосок расположен типично, правильной формы. Виден отток желчи.
Заключение: хронический гастрит.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря, острым аппендицитом. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.
Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, \"тяжёлой\" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси. Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи.
Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида \"кофейной гущи\", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.
Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:
Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушения рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое
исследование и холецистохолангиография.
У пациентки боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.
Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.
У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.
У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.
Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и желчнокаменной болезнью.
Характер боли: в эпигастрии, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация.
Дифференциальная диагностика между почечной коликой и желчнокаменной болезнью. Характер боли: в пояснице (приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный синдром Пастернацкого, интоксикация отсутствует.
XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб: На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота. Боли во время каждого приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Самостоятельно купировала принятием спазмолитика (но-шпы), достижение эффекта препарата отмечает через 30-50 минут.
На основании анамнеза настоящего заболевания: Болеет на протяжении одного года, когда в ходе прохождения планового медицинского осмотра у неё были обнаружены конкременты желчного пузыря, никаких жалоб по данному заболеванию больная не предъявляла. Ей был выставлен диагноз: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом. Пациентка отмечает ухудшение состояния, начавшееся около месяца назад, когда развился первый приступ болей “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота. Боли во время приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Самостоятельно купировала принятием спазмолитика (но-шпа). Врачом поликлиники по месту работы была направлена в поликлиническое отделение ГОКБ. Оттуда в плановом порядке была направлена на госпитализацию в хирургическое отделение ГОКБ для оперативного лечения.
На основании анамнеза жизни: из особенностей питания следует отметить отсутствие соблюдение диеты, пациентка питается в соответствии со своими вкусовыми особенностями, в рационе присутствует пища жаренного, соленого и острого характера.
На основании данных общего осмотра: Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Живот слегка напряжен. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в эпигастральной, правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки.
При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной, правой подвздошной области. Симптом Василенко, Кера, Ортнера положительные. Симптом Менделя отрицательный.
На основании лабораторной диагностики:
УЗИ органов брюшной полости и почек 27.01.2018
Заключение: ЖКБ: Дилатация холедоха. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Кисты печени.
МРТ от 13.02.2018
Заключение: печень и селезенка не увеличены. В правой доле печени киста 29 мм и 16 мм в S4a. Желчный пузырь 33*14 мм, в просвете конкремент 19*11 мм. Холедох – d 13,6 мм (данных за холедохолитиаз не получено).
Поджелудочная железа не увеличена, без отеков. Вирсунгов проток не расширен.
Почки равновеликие, без объемной патологии. Увеличение лимфоузлов в зоне исследования не найдено. Свободной жидкости в брюшной полости на уровне исследования не обнаружено.
МР-признаки ЖКБ, кист правой доли печени.
9. УЗИ брюшной полости от 27.01.2018
Заключение: ЖКБ. Дилатация холедоха. Диффузные изменения печени и поджелудочной железе. Кисты печени.
10. УЗИ брюшной полости от 13.02.2018
Заключение: желчный пузырь отключен, размеры 45*18 мм, в просвете конкременты. Желчные протоки: холедох 11 мм. Внутри печеночные протоки не расширены.
Выставлен клинический диагноз: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом.
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЖКБ – это полиэтиологическое заболевание.
Общие факторы: женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность, беременность, ожирение, повышенное употребление животных жиров, белков и легкоусвояемых углеводов, холестерина, нарушения липидного обмена, медикаментозные факторы (прием липидснижающих препаратов, противозачаточных средств), голодание, нарушение водно-солевого обмена, гемолитические состояния, питание, бедное пищевыми волокнами и пектином.
Печеночные факторы: снижение холатообразовательной функции печени, повышение холестеринвыделительной функции печени, снижение экскреции воды и электролитов эпителием внутрипеченочных желчных протоков, нарушение мицеллообразования.
Пузырные факторы: гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, наличие инфекции в желчном пузыре, воспалительные изменения слизистой оболочки желчного пузыря вследствие действия избытка дезоксихолевой кислоты, токсинов, аллергенов, повышенное выделение слизистой оболочкой желчного пузыря фактора нуклеации, нарушение мицеллообразования и коллоидной стабильности желчи.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Хирургическое лечение является единственным способом излечения пациента от хронического калькулезного холецистита. «Золотым стандартом» в лечении данного заболевания является лапараскопическая холецистэктомия (ЛХЭК).
Также возможно применение открытой холецистэктомия, но у ЛХЭ есть неоспоримые преимущества: малая травматичность, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, быстрое течение восстановительного периода, хороший косметический результат, низкая послеоперационная летальность (от 0,07% – до 1,1%). ЛХЭ проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппара-ура с видеокамерой, передающей изображение операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пузырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структуры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.
Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, глядя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции. Холецистэктомию, как правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить возможную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвями. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого рассекают серозную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и оставляют рану открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря достаточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставляют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.
XIV. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА
Предоперационный период.
В день перед операцией (14.02.2018г.) пациентка получала исключительно легкоусвояемую пищу; последний прием пищи состоялся в 19.00. Далее соблюдался строгий голод.
В день операции (15.02.2018г.) в 8.30 пациентке была проведена премедикация (диазепам 0,5% - 2.0 мл, атропин 0,1% - 1 мл).
Ход операции.
9.25 – начало операции.
Вид анестезии: ОЭТА. Операционное положение: на спине.
Под общей анестезией через разрез в околопупочной области иглой Вереса создан карбоскиперетонеум. Введен троакар и лапараскоп. При ревизии: желчный пузырь с признаками хронического воспаления, в левой доли печени имеется киста размерами 2*3 см, с прозрачным содержимым. Другой патологии не выявлено. В ведены дополнительные инструменты, с помощью которых выполнена холецистэктомия с клипированием пузырного протока и артерии. Ложе желчного пузыря коагулировано. Киста печени иссечена, дно коагулировано. Контрольный гемостаз. Санация брюшной полости, дренаж в подпеченочное пространство. Удален из брюшной полости желчный пузырь и инструменты. Швы на раны. Асептические повязки.
10.20 – конец операции.
Постоперационный период
Из операционной пациентку транспортируют в отделение анестезиологии и реанимации, в котором она находится на протяжении 5 часов для контроля за адекватным выходом из наркоза.
Затем пациентку переводят в палату хирургического отделения. В отделении пациентке необходим: 1. Постельный режим
2. Диета. В первый день после операции разрешена только вода в небольших количествах. Затем диета П: кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.
3.Обезболивание
Sol.Ketorolaki 2,0 в/м при болях через 12 часов
Sol.Analgini 50% - 2,0
Sol.Papaverini hydrochloride 2% - 2,0 первые сутки
Sol.Dimedroli 1% - 1,0
в/м при болях через 3 часа
Sol.Promedoli 2% - 1,0
Sol.Dimedroli 1% - 1,0
в/м в 6.00 и 22.00 первые 3 дня
4. Sol.Cefotaximi 1,0 в/м 2 р/день в течение 7 дней.
XV. ДНЕВНИК
12.02.2018
Состояние пациентки удовлетворительное. На момент осмотра предъявляла жалобы на периодические ноющие боли в области правого подреберья, иррадиацией в область поясницы справа, возникающей после приема пищи, на наличие ощущения вздутия живота. Объективно: t=36,8 0C. Покровы и видимые слизистые чистые, обычного цвета. Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, ритмичные, АД = 125/75 мм рт ст. ЧСС= 78 в\\мин, одинаковый на обеих руках. Органы дыхания: дыхание свободное, умеренной глубины, через нос, ЧД = 18 в\\мин. Аускультативно: Дыхание везикулярное, выслушивается над всеми легочными полями.
Местно: Живот симметричный, обычных размеров, мягкий, безболезненный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно в области правого подреберья определяется незначительное напряжение и умеренная болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы Георгиевского – Мюсси, Керра – слабо-положительные. Перкуссия: Тимпанит, скопления газов и свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости не обнаружено. Аускультативно: определяются шумы перистальтики.
13.02.2018
Состояние пациентки удовлетворительное. На момент осмотра предъявляла жалобы на периодические ноющие боли в области правого подреберья, иррадиацией в область поясницы справа, возникающей после приема пищи, на наличие ощущения вздутия живота.Объективно: t=36,8 0C. Покровы и видимые слизистые чистые, обычного цвета. Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, ритмичные, АД = 130/85 мм рт ст. ЧСС= 74 в мин, одинаковый на обеих руках. Органы дыхания: дыхание свободное, умеренной глубины, через нос, ЧД = 17 в\\мин. Аускультативно: Дыхание везикулярное, выслушивается над всеми легочными полями.Местно: Живот симметричный, обычных размеров, мягкий, безболезненный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно в области правого подреберья определяется незначительное напряжение и умеренная болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы Георгиевского – Мюсси, Керра – слабо-положительные. Перкуссия: Тимпанит, скопления газов и свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости не обнаружено. Аускультативно: определяются шумы перистальтики.
14.02.2018
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,6°С. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 84 в 1 минуту. АД - 120/70мм.рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот симметричен, участвует в акте дыхания. В объеме не увеличен, мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, ежедневный. Диурез достаточный.
15.02.2018
Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Боли в области послеоперационный ран, области стояния дренажа. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, чистое. Гемодинамика: 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс 81 удар в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в области послеоперационный ран, в месте стояния дренажа. Перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины не вызываются. Диурез в норме. Повязка практически сухая. По дренажу незначительное серозно-геморрагическое отделение.
XVI. ЭПИКРИЗ
Пациентка: _______ Возраст: 52 года Пол: Женский
Поступила 12.02.18г. Выписалась:
Клинический диагноз: K80.1 ЖКБ. Камни желчного пузыря с другим холециститом.
Операция: ЛХЭК. 15.02.18 г.
На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота. Считает себя заболевшей на протяжении одного года, когда в ходе прохождения планового медицинского осмотра у неё были обнаружены конкременты желчного пузыря. В анамнезе приступы болей “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота.
УЗИ органов брюшной полости и почек 27.01.2018
Заключение: ЖКБ: Дилатация холедоха. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Кисты печени.
МРТ от 13.02.2018
Заключение: печень и селезенка не увеличены. В правой доле печени киста 29 мм и 16 мм в S4a. Желчный пузырь 33*14 мм, в просвете конкремент 19*11 мм. МР-признаки ЖКБ, кист правой доли печени.
9. УЗИ брюшной полости от 27.01.2018
Заключение: ЖКБ. Дилатация холедоха. Диффузные изменения печени и поджелудочной железе. Кисты печени.
10. УЗИ брюшной полости от 13.02.2018
Заключение: желчный пузырь отключен, размеры 45*18 мм, в просвете конкременты. Желчные протоки: холедох 11 мм. Внутри печеночные протоки не расширены.
15.02.18 г. произведена ЛХЭК. Назначен Sol.Cefotaximi 1,0 в/м 2 р/день в течение 7 дней.
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности – благоприятный.
Рекомендации: Частое, дробное питание, не менее 5 раз в день. Из рациона необходимо убрать продукты, содержащие избыток жиров. Также нежелательно употребление жареной пищи, желательно принимать пищу, приготовленную на пару, тушенную либо отваренную. Для адекватного пассажа желчи необходимо включать молочные продукты. Желательно воздерживаться от приема алкоголя.
XVII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины/ Н.Н. Иоскевич; под.ред. П.В. Гарелика – Мн.: Выш. шк.,2001-685с.:ил.
2. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с
3. Фармакология и фармакотерапия: Пособие для врачей/В.П. Вдовиченко. – Минск: Донарит, 2014. – 880с.
4. Учебная схема истории болезни. Повязки сухие, асептическая обработка швов произведена.