Реферат: Кишечная непроходимость 3

Кишечная непроходимость (илеус, ileus) — клинический симптомокомплекс, характеризующийся прекращением или нарушением прохождения содержимого по кишечнику, вызванным различными причинами (механическим препятствием и/или изменением двигательной активности).

Дата добавления на сайт: 12 октября 2024

Скачать работу 'Кишечная непроходимость 3':

Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость (илеус, ileus) — клинический симптомо-комплекс, характеризующийся прекращением или нарушением прохождения содержимого по кишечнику, вызванным различными причинами (механиче-ским препятствием и/или изменением двигательной активности).
Основным клиническим симптомом заболевания является задержка стула и газов.
Нормой является отхождение стула от 3 раз в 1 день до 1 раза в 3 дня, если это не сопровождается патологическими выделениями и/или ощущениями.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По механизму развития выделяют три вида кишечной непроходимости:
Динамическая (спастическая, паралитическая).
Механическая:
обтурационная:
интраорганная (инородные тела, паразиты, безоары, желчные камни,том числе синдром Бувере);интрамуральная (опухоли, воспалительные и рубцовые изменения стенки кишки — болезнь Крона, туберкулез, гематомы);
экстраорганная (сдавление объемными образованиями брюшной по-лости, артериальные компрессии, ангуляции);
2) странгуляционная, ileus ex strangulatione (узлообразование, заворот, наружное или внутреннее ущемление);
3) смешанная:
спаечная непроходимость (ileus ex adhaesionibus);
инвагинация.
Мезентериальная (вследствие нарушения артериального притока и/или венозного оттока по сосудам брыжейки без странгуляции) — эта фор-ма непроходимости выделяется не всеми авторами.
По происхождению выделяют врожденную (пороки развития — атре-зии, неполный поворот кишечной трубки) и приобретенную непроходи-мость. По клиническому течению непроходимость делят на острую, подо-струю и хроническую (проявляется замедлением пассажа по кишечнику), по степени — на полную и неполную, по уровню — на тонкокишечную (высокую) и толстокишечную (низкую). Кроме того, в динамике развития болез-ни различают три фазы (стадии). Следует отметить, что авторы используют разные термины в определении этих стадий, поэтому попытаемся их объ-единить следующим образом:
− первая стадия — нервно-рефлекторная (болевая, острого наруше-ния пассажа).
− вторая стадия — компенсации или органических изменений (ин-токсикации, расстройств внутристеночной гемоциркуляции).
− третья — терминальная (стадия перитонита).
ЭТИОЛОГИЯ
Предрасполагающие факторы:
1) врожденные аномалии развития — дефекты и слабые места диа-фрагмы, передней и задней брюшной стенки; долихосигма, неполный поворот кишечника, дополнительные складки брюшины, «карманы» брюшной полости, сосудистые мальформации;
приобретенные факторы — спайки, рубцовые деформации, инород-ные тела, последствия воспалительных заболеваний и т. д.
Производящие факторы — резкое увеличение двигательной активно-сти кишечника вследствие повышенной пищевой нагрузки (особенно после голодания), медикаментозной стимуляции, повышения внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, развития энтероколита.
ПАТОГЕНЕЗ
Теории патогенеза: интоксикационная, биохимическая, гемодинамическая, нервно-рефлекторная.
Объемные и гемодинамические расстройства обусловлены уменьше-нием артериального притока и ухудшением венозного оттока в брыжеечных (при странгуляции) или интрамуральных сосудах (при всех формах кишеч-ной непроходимости).
целом механизм патологических сдвигов в организме при наруше-нии пассажа по кишечнику универсален и носит название синдрома энтеральной недостаточности.
Для всех форм кишечной непроходимости характерна большая потеря жидкости. Развитие кишечной непроходимости быстро и резко нарушает процессы секреции и абсорбции.
Быстро формируется и выпот в брюшной полости:
серозный — при обтурации,
геморрагический — при странгуляции.
Накопление кишечного содержимого, перерастяжение и повреждение кишечной стенки проксимальных участков кишки, нарастание циркуляторных и ионных нарушений замыкают порочный круг кишечной непроходимости.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Наибольшие патоморфологические изменения стенки кишки наблю-даются в зоне первичного нарушения пассажа (особенно при странгуляции) и приводящих перерастянутых отделах кишечника. Отводящая петля, как правило, страдает незначительно. Кишка в зоне странгуляции может быть багрового цвета, резко отечной, с внутристеночными кровоизлияниями (при преимущественном затруднении венозного оттока) или серого цвета, дряб-лой, тусклой, с неприятным запахом (при критическом нарушении артери-ального притока).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Болевой синдром. Постоянным и ранним признаком кишечной непро-ходимости является боль в животе. Может возникать в любое время суток, без предвестников, внезапно (при странгуляции и перекрытии просвета инородным телом) или постепенно (при других причинах обтурации). Ино-гда боли в животе возникают вскоре после приема обильной пищи или фи-зической нагрузки.
Паралитическая кишечная непроходимость характеризуется постоян-ными неинтенсивными, нелокализованными, распирающего характера боля-ми в животе. Спастическая динамическая непроходимость может сопровож-даться приступообразными, но неинтенсивными болями в животе, общее со-стояние пациента при этом страдает мало.
Диспепсический синдром. Задержка стула и газов — патогномонич-ный признак кишечной непроходимости. Однако при высоком уровне нару-шения пассажа, в начальной стадии заболевания, а также в результате лечеб-ных манипуляций может произойти рефлекторное опорожнение дистальных отделов кишечника, что создает ложное представление об эффективности консервативного лечения (лечебно-диагностического приема). При инваги-нации из заднего прохода может выделяться слизь, окрашенная кровью («малиновое желе»).
Рвота вначале носит рефлекторный характер (съеденной пищей, желчью), развивается на высоте болей. По мере нарастания проксимальной транслокации и интоксикации рвота становится более обильной и приобретает застойный характер — рвота кишечным содержимым.
Вздутие живота :
симметричное (при паралитической или низкой обтурационной непроходимости)
асимметричное (обычно при странгуляции, особенно при завороте сигмовидной кишки — симптом Байера).
При высоких формах кишечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать.
Жажда, сухость во рту появляются и нарастают по мере прогресси-рования секвестрации жидкости.
Воспалительный и перитонеальный синдромы. при появлении симптомов раздражения брюшины при кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.
Симптомы кишечной непроходимости. При физикальном обследо-вании пациента с кишечной непроходимостью можно выявить целый ряд симптомов.
Симптом Валя — неперемещающееся, асимметричное, относительно устойчивое вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз.
Синдром Валя дополняется другими проявлениями и включает:
заметную на глаз перистальтику;
асимметрию живота;
пальпируемое опухолевидное образование;
тимпанит над этим образованием.
Симптом Матье–Склярова — при толчкообразном надавливании на брюшную стенку невооруженным ухом или при инструментальной аускуль-тации живота выявляется «шум плеска»
Симптом Кивуля — при одновременной перкуссии над растянутыми петлями кишечника и аускультации появляется «металлический звук» (вы-сокий тимпанит).
Симптом Цеге-Мантейфеля — в прямую кишку невозможно ввести более 500 мл жидкости (обычно выявляется при низко расположенных опу-холях).
Симптом Бейля (Лотейссена) — сердечные тоны и дыхательные шу-мы выслушиваются над брюшной стенкой при полном отсутствии пери-стальтики.
Симптом Спасокукоцкого — шум «падающей капли». Феномен, возникающий при переходе газа из одной петли кишки в другую.
Симптом Вильса — шум «лопнувшего пузыря», аускультативно похож на симптом Спасокукоцкого.
Симптом Гольда — при исследовании per rectum определяются разду-тые петли кишечника или инвагинат.
Симптом Мондора — пальпаторно определяемая ригидность брюш-ной стенки.
Симптом «Обуховской больницы» — И. И. Греков при исследовании per rectum выявлял балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом определяется при завороте сигмовидной кишки, низких опухолях толстой кишки).
Симптом Шимана–Данса — западение правой подвздошной области при завороте или инвагинации слепой кишки.
Симптом Руша — усиление боли в животе при пальпации инвагината.
Симптом Бабука — после пальпации живота и повторной сифонной клизмы вода имеет цвет «мясных помоев».
«Стоп-симптом» — при изучении пассажа бария снимки мало отличаются друг от друга, расположение чаш в целом не меняется, появляются новые.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; определение частоты пульса, измерение артериально-го давления, ректальное обследование.
Общий анализ крови (Hb, Ht, Er, Leu, лейкоцитарная формула, СОЭ), общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови.
Электрокардиограмма.
Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции.
Биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, билиру-бин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты (K, Ca, Na, Cl), КЩС).
Определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора.
Пассаж бария или водорастворимого контраста по кишечнику (кро-ме случаев перитонита, странгуляционной и толстокишечной непроходимо-сти) при эффективности лечебно-диагностического приема (клинических признаках разрешения непроходимости).
Колоно- или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную не-проходимость.
К дополнительным диагностическим действиям относятся:
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.
Контрастная энтерография.
Лапароскопия (на ранних стадиях кишечной непроходимости, при от-сутствии выраженного вздутия кишечника, при достаточном опыте хирурга).
Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувстви-тельность к антибиотикам.
Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, уро-лога, эндокринолога и др.).
Ранним рентгеновским признаком кишечной непроходимости является поперечная исчерченность (соответствует отечным складкам Керкринга) растянутых, пневматизированных петель тонкой кишки — симптом Кейси, или симптом «рыбьего скелета».
Через 4–6 ч от начала заболевания (при странгуляции уже через 1–2 ч) появляется более достоверный классический рентгенологи-ческий признак кишечной непроходимости — чаши Клойбера.
УЗИ с большой долей вероятности способно дифференцировать стран-гуляционную и обтурационную непроходимость. Так, на странгуляцию помимо допплерографической оценки магистральных и внутристеночных сосудов указывает наличие расширенной изолированной петли кишки, перерастянутой содержимым, утолщение и неоднородность ее стенки на фоне акинезии, наличие жидкости в брюшной полости.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
У больных появляется лейкоцитоз, и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ или формула Кальф-Калифа):
ЛИИ = ((4М + 3Ю + 2П + Сегм) × (Плазм клетки + 1)) / ((Мц + Лц) × (Эоз + 1)),
где М — миелоциты, Ю — юные, П — палочкоядерные, Сегм — сегменто-ядерные нейтрофилы, Мц — моноциты, Лц — лейкоциты, Эоз — эозинофи-лы. Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0,3 до 1,5.
Биохимические изменения крови в начальном периоде болезни носят непостоянный характер. В дальнейшем отмечается снижение общего белка и альбуминов, ионные нарушения, нарастает концентрация веществ азотистого обмена, снижается рH крови, нарастает дефицит оснований.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основная задача дифференциальной диагностики — отличить странгу-ляцию от других видов непроходимости. Промедление на данном этапе может привести к глубоким изменениям в стенке кишечника и потребовать выполнения масштабных резекций на фоне выраженных нарушений гомеостаза.
ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется нару-шением пассажа вследствие сужения или полного перекрытия просвета кишки без сдавления брыжейки.
Выделяют
интраорганные (в просвете кишки; чаще всего инородные тела, паразиты, безоары, желчные камни),
интрамуральные (в самой стенке кишки; встречаются наиболее часто; к ним относят опухоли, воспалительные и рубцовые изменения стенки кишки — болезнь Крона, туберкулез, гемато-мы), экстраорганные (сдавления извне, ангуляции, мезентериальные ком-прессии) причины.
Как правило, данный тип непроходимости развивается на фоне симп-томов основного заболевания, но может быть первым манифестирующим признаком.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Этот вид непроходимости развивается при одновременном возникно-вении механического препятствия продвижению содержимого и нарушении кровоснабжения и иннервации кишки за счет сдавления брыжейки.
Странгуляционная кишечная непроходимость протекает тяжело и быстро приводит к некрозу кишки, при этом резко выражены рефлекторные
системные изменения (обезвоживание, интоксикация, ионные нарушения, ацидоз, гемодинамические расстройства).
Боли в животе выраженные, постоянные, реже схваткообразные, боль-ные беспокойны, мечутся, подтягивают ноги к животу. Нередко на высоте приступа боли пациенты кричат («илеусный крик»).
начале заболевания имеет место выраженная рефлекторная рвота, не приносящая облегчения.
Через 6–8 ч все явления несколько ослабевают (мнимое благополучие), затем развивается перфорация некротизированной стенки кишки и перитонит.
Выделяют 3 вида странгуляции:
заворот,
узлообразование,
ущемление внутреннее или наружное (обычно рассматривается на примере грыж передней брюшной стенки).
Заворот (volvulus) — поворот кишечника (более 270°) вокруг оси корня брыжейки, реже происходят завороты по оси кишки (скручивание) или поперек оси (перегиб, поперечный заворот).
Узлообразование (nodulus)
Виды узлообразования:
между сигмовидной и тонкой кишками (чаще всего, более 90 % случаев);
между двумя различными петлями тонкой кишки;
между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;
между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом.
Лечение — деторсия (раскручивание) с ограничением подвижности (пексия, гофрирование брыжейки) или резекция нежизнеспособной кишки.
ИНВАГИНАЦИЯ
Инвагинация — вид кишечной непроходимости, причиной которого является внедрение одного участка кишки вместе с брыжейкой в другой, что позволяет рассматривать инвагинацию как смешанный вид непроходимости.
Обтурационный компонент — перекрытие просвета кишки отечной головкой инвагината.
Странгуляционный компонент развивается по мере втягивания бры-жейки кишки в инвагинат и ухудшения питания головки инвагината.
Различают два вида инвагинации: тонко-тонкокишечную и тонко-толстоки-шечную
Клиническая картина инвагинации весьма разнообразна и зависит от локализации инвагината, степени сдавления брыжейки и продолжительности болезни. Основными признаками инвагинации являются: периодические схваткообразные боли, пальпируемое опухолеподобное образование и при-месь крови и слизи в стуле.
Часто бывают положительными симптомы Матье–Склярова, Бабука, синдром Валя, а при илеоцекальной инвагинации — симптом Шимана– Данса. При пальцевом ректальном исследовании на пальце обнаруживается слизь и кровь, а иногда можно прощупать и головку инвагината. Весьма информативно УЗИ (симптом «бычьего глаза»). Для уточнения диагноза при-меняется рентгенологическое обследование брюшной полости.
Лечение консервативное (трансанальная гидро- или пневмопрессия) или оперативное (резекция инвагината).
СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Спайки в брюшной полости возникают после перенесенных заболеваний и травм органов брюшной полости. Они вызывают образование конгломератов с хроническими затруднениями при прохождении содержимого или могут явиться причиной странгуляции (заворота, внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника.
Таким образом, этот вид относится к смешанной форме непроходимости.
Динамический компонент — декомпенсация пассажа при статических деформациях просвета кишечника (причины — алиментарные погрешности, кишечные инфекции, неспецифические интоксикации); при этой форме эффективен лечебно-диагностический прием.
Механический компонент:
странгуляционный — перехлест петель кишечника и их брыжейки через шнуровидный тяж (штранг) или внутреннее ущемление в «карманах» и «окнах» из плоскостных спаек;
обтурационный — апофеоз медленного прогрессирования рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, сморщивания брыжейки, деформа-ции стенки кишки.
Спайки представляют собой плоскостные сращения или тяжи (штранги)
могут быть:
изолированные межкишечные;
кишечно-париетальные;
париетально-сальниковые (синдром Кноха, или «натянутого сальника»).
Были предложены следующие виды противоспаечных барьеров:
1) газы — воздух, кислород, гелий и т. д.;
2) аэрозоли — лекарственные взвеси;
3) жидкости — декстраны, гемодез, 0,9%-ный раствор хлорида натрия
гели — гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфатидилхолин, фибриновый клей (Мезогель, Adept, Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex);
твердые вещества — саморассасывающиеся пленки и мембраны
(Seprafilm, Interseed, Sepracoat, Preclud, Oxiplex, CollaGuard, Гора-тефлон).
ЛЕЧЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость в зависимости от вида и давности заболевания может лечиться консервативно и оперативно.
Эмпирически сложилась следующая схема лечения:
При отсутствии перитонита и признаков странгуляции выполняется лечебно-диагностический прием (по Маслову–Вишневскому):
− атропин (1 мл 0,1%-ный раствора) подкожно;
− двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада; − аспирация желудочного содержимого; − сифонная клизма.
При разрешении процесса (обильное отхождение стула и газов, опа-дание живота, полное купирование болевого синдрома) в течение 1–1,5 ч — обследование (пассаж контрастного вещества).
При отсутствии эффекта, наличии признаков перитонита или стран-гуляции показано оперативное лечение.
Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии показаний к экстренной операции (перитонита, странгуляции) и включает:
Восполнение дефицита жидкости, коррекцию реологических свойств крови, энергодефицита:
− базисные инфузионные растворы: солевые (0,9%-ный раствор хло-рида натрия и др.), 5- или 10%-ный раствор глюкозы;
− сбалансированные полиионные растворы (трисоль);
− по показаниям: коллоидные плазмозаменители на основе гидрокси-этилированного крахмала (ГЭК, Стабизол, Гекодез, Рефортан), желатина (Гелофузин); растворы аминокислот (Инфезол) и жировые эмульсии (Липо-веноз, Кабивен), свежезамороженная плазма (по очень узким показаниям — с целью восполнения факторов свертывания, коррекции гемостаза при син-дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
Эвакуацию содержимого желудка через зонд (назогастральная инту-бация или более перспективная...

Похожие материалы:

Лекция: Кишечная непроходимость

Реферат: Острая кишечная непроходимость

История болезни: Острая спаечная кишечная непроходимость

Реферат: Кишечная непроходимость 2

История болезни: ОРЗ. Кишечная инфекция неясной этиологии. Ринит