Методический материал: МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО скачать бесплатно

Главная страница >> Методический материал >> Хирургия >> МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Методический материал: МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

Дата добавления на сайт: 13 октября 2024

Скачать работу 'МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО':

Коми филиал КГМА
Кафедра хирургических болезней № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
г. Сыктывкар
2003 год
Оформление титульного листа истории болезни
КФ КГМА
Кафедра:
Зав. кафедрой: (ученая степень, звание), ф., и., о.
Преподаватель: (ученая степень, звание), ф., и., о.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(фамилия, имя, отчество больного, возраст)
Время курации с ________ по ________________________
(число, месяц, год)
Куратор – студент _______ курса __________ группы
____________________________________ факультета
(ф., и, о.)
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
Пол __________________________
Возраст _________________________
Семейное положение _______________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность _________________________________
__________________________________________________________________
Постоянное место жительства _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата поступления в больницу (стационар) _____________________________
Диагноз при направлении в стационар: ________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз при поступлении в стационар: ________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз:
Основаное заболевание
Осложнения основного заболевания _____________________________________
Сопутствующие заболевания
Операция: (дата, название) __________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выписки: _____________________________________________________
«Историю болезни» определяют как документ, имеющий лечебное, научное и юридическое значение.
История болезни – это единственное средство, обеспечивающее преемственность и последовательность лечения больного, и главный источник для научных исследований. Вот почему этот документ должен быть написан аккуратно, грамотно и последовательно. Заполнение всех граф истории болезни является обязательным и должно быть достоверным. История болезни в то же время является документом, наиболее адекватно отражающим настоящее состояние различных органов и систем больного. Динамику заболевания, изменения в процессе лечения, характер самого лечения, что позволяет достоверно прогнозировать исход заболевания.
В истории болезни необходимо не только зарегистрировать полученные данные, но и тщательно осмыслить эти факты.
В предлагаемой схеме истории болезни показано, на что надо обратить внимание при обследовании больного и как изложить сведения, которые получены.
Работа над историей болезни – большой и серьезный этап формирования врача. Составление развернутой истории болезни – единственный путь к овладению навыком написания краткой истории болезни, которую пишет практический врач.
Методические указания составлены заведующим кафедрой хирургических болезней № 1 КФ КГМА, доцентом Ватлиным А.В., ассистентом Коюшевым А.Л.
ЖАЛОБЫ
Основные жалобы больного и их детализация. Сначала краткое перечисление жалоб, начиная с наиболее ярких, определяющих, и заканчивая менее заметными, второстепенными; затем – подробная характеристика каждой из них. Рассмотрение жалоб ведется последовательно от главных к второстепенным. При этом отмечаются только те жалобы, которые беспокоят в настоящее время и заставили обратиться к врачу. Если больной жалуется на боли, то следует описать их локализацию, характер, интенсивность. Указываются время появления болей, их частота, длительность, иррадиация, постоянство, нарастание или затухание, связь с работой, положением тела, приемом пищи и т.п. Если в течение пребывания больного в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы в момент курации».
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Строго в хронологическом порядке установить и описать начало и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений до поступления в клинику. Лечение до поступления в стационар (амбулаторное, курортное). Проводимые обследования и их результаты. Сроки предыдущих госпитализаций. Виды и сроки предыдущих оперативных вмешательств, выполненных по поводу основного заболевания.
Причины данной госпитализации (ухудшение состояния, доставлен «скорой помощью», поступил в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза, операции и т.д.). У пострадавших, госпитализированных по поводу травмы, необходимо подробно описать время травмы, ее характер (бытовая, производственная, в состоянии алкогольного опьянения, спортивная и т.д.) и механизм травмы, а также вид первой помощи, кем она оказана и способ доставки пострадавшего в стационар; с каким диагнозом, кем и чем проводилось ранее лечение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Описание жизни больного с рождения и биографические сведения, которые имеют прямое или косвенное отношение к возникновению и течению болезни. Дается общая характеристика типа психологического и соматического развития в течение жизни. Условия жизни, труда в прошлом и в настоящее время, профессиональные вредности. Перенесенные заболевания и хронические болезни, которыми страдает больной, болезни ближайших родственников, операции, ранения, контузии, их последствия. Вредные привычки, половое развитие, семейный анамнез, аллергологический и эпиданамнез.
У женщин необходимо выяснить характер менструального цикла, его нарушения, срок последних менструаций, число беременностей, родов, абортов. Исход родов, осложнения, вид родоразрешения, здоровье ребенка.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного, положение, рост, вес, температура тела.
Кожные покровы, слизистые (цвет, рубцы после операций, ранений, ожогов; отеки, просвечивание сосудов на коже). Тургор кожи. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие. Лимфатическая система. Локализация пальпирующихся лимфоузлов с их полной характеристикой. Опорно-двигательный аппарат: мускулатура конечностей, объем активных и пассивных движений суставов, позвоночника.
Нервная система: тип нервной системы, черепно-мозговые нервы, рефлексы, зрение, слух, обоняние, осязание. Характер сна. Дермографизм.
Эндокринная система: данные осмотра и пальпации щитовидной железы, вторичные половые признаки.
Сердечно-сосудистая система: осмотр, пульс на лучевой артерии, ритм, наполнение и напряжение, наличие или отсутствие пульса на артериях ног.
Выраженность подкожной венозной системы на конечностях, брюшной стенке, грудной клетке, шее. Абсолютные и относительные границы сердца, сердечный толчок; артериальное кровяное давление; данные аускультации сердца, брюшной аорты и ее ветвей.
Дыхательная система: голос, грудная клетка (данные осмотра и пальпации). Форма грудной клетки, грудные или молочные железы. Тип дыхания, границы легких, ширина полей Кренига, подвижность легочного края, данные сравнительной перкуссии и аускультации.
Пищеварительная система: полость рта (состояние зубов, миндалин, языка), глотание.
Осмотр живота: форма живота, видимая перистальтика, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, места выхода грыж. Пальпация, перкуссия органов брюшной полости, болезненность и ее локализация. Граница печени, селезенки, желудка. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выявление симптомов раздражения брюшины, их выраженность и локализация. Дефекация. Стул.
Мочеполовые органы: осмотр наружных половых органов. У женщин – гинекологическое исследование в необходимых случаях. Мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа, характер мочеиспускания, асимметрия и другие изменения поясничных областей, пальпация почек, наличие симптома Пастернацкого. Характеристика мочи.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
Подробное и точное топографо-анатомическое описание изменений на месте локализации болезненного процесса. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, аускультации, перкуссии, пальпации, а также результаты специальных проб и патологических симптомов, проверяемых при диагностике данного заболевания.
Осмотр
При осмотре зоны патологических изменений оценить его локализацию и внешниме проявления процесса ( припухлость, гиперемия, рана, язва, новообразование, деформация, размеры, цвет, состояние кожи и слизистых, сосудистая сеть, форма краёв дефекта, характер и количество отделяемого из очага ). При патологическом процессе на конечностях сравнить размеры больного и здорового сегментов, определить объём пассивных и активных движений.
Пальпация
Пальпация выполняется поверхностная и глубокая, при этом определяются границы, размеры болезненности ( возникновение болевых ощущений при воздействии руки врача или при пассивных движениях- в отличии от боли, имеющейся или воникающей без действия врача). Измеряется местная температура, пульсация магистральных сосудов, размеры, болезненность и подвижность регионарных и отдалённых лимфатических узлов.
Пальпаторно оценить консистенцию паталогического очага ( мягко-элластическая, плотно-элластическая, каменистой плотности, наличие флюктуации или баллотирования), подвижность по отнощению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности ( гладкая, бугристая), связь образования с соседними органами.
Перкуссия
Определяется характер перкуторного звука (притупление, тимпанит), размеры поражённых внутренних органов, выявляются специальные симптомы,
смещение патологических жидкостей в полостях ( плевральной и брюшной).
Аускультация
Позволяет определить патологические шумы в области сужений и расширений сосудов, перистальтику кишечника или её отсутствие, сердечные тоны, дыхательные шумы, шум плескаишечника или её отсутствие, сердечные тоны, дыхательные шумы, шум плеска и т. д.
.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Формируется на основе жалоб, анамнеза и данных объективного исследования. Должен логически вытекать из полученных данных. Состоит из диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. Точность предварительного диагноза определяет эффективность, срочность, объём диагностических и лечебных мероприятий.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Необходимые лабораторные, биохимические, инструментальные, рентгенологические исследования, которые позволяют поставить окончательный диагноз и оценить состояние больного.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В историю болезни заносятся данные первого и последнего общих анализов мочи, крови и все анализы с патологическими отклонениями показателей, способствующие постановке диагноза. (Указывается дата исследования, дается краткая интерпретация полученных данных).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (4 – 7 заболеваний)
(для факультетской хирургии)
Подвести итог выявленной при обследовании патологии, выделить ведущий синдром. Перечислить заболевания, сходные по ведущему синдрому с заболеванием курируемого. Сравнить патологию по признакам сходства и различия. При дифференциальном диагнозе студент должен показать ход клинического мышления. Анализу и синтезу должны подвергнуться не только данные анамнеза, объективного исследования, но и результаты лабораторного и инструментального исследований. Исключив, на основании принципиальных различий, ряд предпологаемых заболеваний, прийти к клиническому диагнозу.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз строится на основании анализа проведенных субъективных, объективных и специальных исследований с учетом результатов проводимой дифференциальной диагностики.
Выделяются основной диагноз, его осложнения, а также сопутствующие заболевания.
Обосновать основной клинический диагноз жалобами, анамнезом, типичными симптомами и данными дополнительных исследований.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
( для факультетской хирургии)
Излагается с современных позиций этиология данного заболевания. Указываются предпологаемые причины заболевания и патогенез основных симптомов у данного больного.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
(для факультетской хирургии)
Вначале приводятся все существующие методы лечения данного заболевания. Затем обосновывается выбор метода лечения у курируемого больного. Лекарственные препараты выписываются в виде рецептов. Указываются показания к оперативному лечению, отмечается план предстоящей операции, метод обезболивания.
ЛЕЧЕНИЕ
(по общей хирургии)
Хирургическое:
Дренирование
Операция методика, применяемая у больного
Манипуляции
Обоснование выбранной методики.
- Определение степени риска оперативного вмешательства.
Консервативное:
лекарственная терапия
инфузионно-трансфузионная терапия
изложение протокола определения группы крови и резус-фактора, определение показаний для в\в инфузий кровезаменителей, препаратов крови.
ДНЕВНИК
(минимально 3 дня – через 1 – 3 суток)
Дата Состояние больного Назначения
Дата каждого посещения больного В дневнике дается оценка состояния самочувствия больного. Отмечаются жалобы больного за истекшие сутки. Указываются аппетит, сон. Физиологические отправления. Краткие объективные данные с обязательным отражением динамики общего статуса и изменений в местном статусе с момента предыдущего посещения. (При наличии раны – описание динамики раневого процесса при перевязке). В дневник вносятся лечебные и диагностические манипуляции (пункции, блокады, наложение гипсовых повязок и т.д.). Если в течение периода курации больному произведена операция, текст последней выписывается после дневника за соответствующее число, по возможности дается схема операции. Диета, режим. Лекарственные назначения. Физиотерапевтические методы.
ОФОРМЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА
В температурном листе отмечаются температура, показатели АД, пульса.
Отмечаются вес больного в динамике, рост, физиологические отправления, по показаниям – диурез.
ЭПИКРИЗ
(за время от момента поступления до окончания курации)
Дается краткое изложение истории болезни.
Ф.И.О. больного, возраст, когда и по какому поводу поступил в стационар, диагноз при поступлении. Проведенное лечение и его результаты. Состояние к концу курации. Прогноз и необходимые рекомендации при выписке.
Исход: …..
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Ф.И.О. Название монографии. Город. Издательство. Год издания. Число страниц.
Подпись куратора:
Заключение преподавателя:
Оценка ________________ Дата _________________
Подпись преподавателя:
Приложение № 1
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Литература по курсу общей хирургии
Линденбаум И.С. – Методика исследования хирургического больного, 1957.
Дудкевич Д.А. – Методика исследования хирургического больного, 1969.
Юрг Хегглин – Хирургическое обследование. М., 1980.
Карашуров Е.С. с соавт. – Методика исследования хирургического больного. Петрозаводск, 1981.
Бычихин Н.П. с соавт. – Методические рекомендации к проведению практических занятий по общей хирургии на лечебном факультете. Архангельск, 1984.
Литература по курсу частной хирургии
Основная литература
Альбицкий Б.А. – Клинические лекции по хирургии, 1976.
Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. – Практическое руководство по хирургическим болезням, 1979.
Еланский Н.И. – Хирургические болезни. М., 1964.
Напалков П.Н. с соавт. – Хирургические болезни. Л., 1976.
Петровский Б.В. – Хирургические болезни. М., 1980.
Савельев В.С. – Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1976.
Эизарку Теодореску – Хирургическая агрессология. Бухарест, 1972.
Мондор Т. – Неотложная диагностика. М., 1937.
Русаков В.К. – Основы частной хирургии в 3-х томах. Ростов, 1975 – 1977.
Многотомное руководство по хирургии/ под ред. Б.В. Петровского. М., 1959 – 1966.
Шалаев М.И. с соавт. – Лекции по факультетской хирургии, 1984.
Неотложная хирургия
Руководство по неотложной хирургии брюшной полости/ под ред. В.С. Савельева. М., 1976.
Неотложная хирургия/ под ред. Н.И. Блинова и Б.М. Хромова. Л., 1970.
Дополнительная литература по темам:
Грыжи.
Булынин И.И. – Наружные грыжи живота. М., 1968.
Кукуджанов А.И. – Паховые грыжи. М., 1969.
Воскресенский Н.В. – Наружные брюшные грыжи. М., 1960.
Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. – Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. – Грыжи. М., 1980.
Аппендицит.
Арсений А.К. – Диагностика острого аппендицита. Кишинев, 1978.
Колесов В.И. – Клиника и лечение острого аппендицита. М., 1972.
Дехтярь Е.Т. – Острый аппендицит у женщин. М., 1971.
Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. – Осложнения аппендэктомии. Киев, 1974.
Русанов А.А. – Аппендицит. Л., 1979.
Исаков Ю.Ф. и др. – Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980.
Ротков И.Л. – Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., 1980.
Желчнокаменная болезнь. Холецистит.
Виноградов В.В. – Холецистит и его хирургическое лечение. М., 1970.
Виноградов В.В., Мазаев П.П., Зима П.И. – Диагностика холецистита. М., 1978.
Дунаевский О.А. – Дифференциальная диагностика желтух. Л., 1977.
Шалимов А.А. – Хирургия печени и желчных протоков. К., 1975.
Панкреатит
Аджигитов Г.Н. – Острый панкреатит. М., 1974.
Елецкая О.М. – Острый панкреатит. М., 1971.
Королев Б.А., Пиковский Д.Л. – Осложненный холецистит. М., 1971.
Шелагуров А.А. – Панкреатиты. М., 1976.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Братусь В.Д. – Острые гастродуоденальные кровотечения. Киев, 1972.
Горбашко А.И. – Острые желудочно-кишечные кровотечения. Л., 1974.
Кукош В.И., Учугина А.Ф. – Хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Горький, 1981.
Левин Т.Н. – Язвенная болезнь. М., 1980.
Панцирев Ю.М., Гринберг А.Н. – Ваготомии при осложненных дуоденальных язвах. М., 1979.
Стручков В.И. с соавт. – Желудочно-кишечные кровотечения и фиброгастроскопия. М., 1977.
Шалимов А.А. – Хирургия желудка и 12-перстной кишки. Киев, 1972.
Юдин С.С. – Этюды желудочной хирургии. М., 1955, 1965.
Непроходимость кишечника
Дедерер Ю.Л. – Патогенез и лечение ОКН. М., 1971.
Даиров А.Б., Элькин М.А. – Обтурационная непроходимость кишечника. Алма-Ата, 1981.
Симонян К.С. – Спаечная болезнь. М., 1966.
Щекотов Г.М. – Непроходимость кишечника и ее лечение. М., 1966.
Перитонит
Савчук В.Д. – Гнойный перитонит. М., 1978.
Симонян К.С. – Перитонит. М., 1971.
Федоров В.Д. – Лечение перитонита. М., 1974.
Шалимов А.А. – Острый перитонит. Киев, 1981.
Заболевания пищевода
Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. – Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. М., 1971.
Рогачева В.С. – Рак пищевода и его хирургическое лечение. М., 1968.
Шалимов А.А., Саенко В.Ф. – Хирургия пищевода. М., 1975.
Рак желудка
Березов Ю.Е. – Хирургия рака желудка. М., 1976.
Русанов А.А. – Рак желудка. Л., 1979.
Василенко В.Х., Сальман М.М. и др. – Рак желудка и его ранняя диагностика. М., 1977.
Опухоли толстой кишки
Аминев А.М. – Руководство по проктологии. Т. IV. Куйбышев, 1979.
Ганичкин А.М. – Рак толстой кишки. М., 1970.
Под ред. Блохина Н.И. и Петерсона Б.Е. – Клиническая онкология. М., 1971.
Заболевания прямой кишки
Александров В.Б. – Рак прямой кишки. М., 1977.
Аминев А.М. – Руководство по проктологии. Т. IV, Куйбышев, 1979.
Холдин С.А. – Злокачественные...

Учебные метериалы

Прочие разделы