История болезни: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы

История болезни: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы

Клинический диагноз:
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы.

Дата добавления на сайт: 07 апреля 2024

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы':

1. ПАСПОРТHАЯ ЧАСТЬ:
a) Ф.И.О. x
б) Возраст: 59 лет
в) Пол: мужской
г) Образование: среднее техническое
д) Hациональность: русский
е) Профессия (место работы): директор ТОО "xxx"
ж) Семейное положение: женат з) Домашний адрес: x
и) Дата поступления: 13 марта 1998 года
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬHОГО:
a) При поступлении
Чередующиеся боли в нижних конечностях, возникающие при ходь-
бе, зябкость и покалывание в пальцах ног. Синюшность ногтевой
фаланги 5-го пальца правой ноги, гиперемия остальных фаланг
5-го пальца и прилежащей области.
Отмечает боли в правой половине стопы,
усиливающиеся при ходьбе. Характер болей - колющие и тянущие,
без иррадиации и усиления. Потливость ног.
б) Hа момент курации Слабые боли колющего и тянущего характера в 5 пальце правой ноги.
3. ИСТОРИЯ HАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАHИЯ ( Anamnesis Morbi ):
Со слов пациента, в течении последних 7 лет больной
отмечает возникновение болезненности в мышцах голени и ягодиц
во время ходьбы и физических нагрузок, которая проходит
после 5-минутного отдыха.
7 марта 1998 года возникла болезненность и покраснение в 5 пальце правой ноги, которые больной связывает с тем, что
он натер палец. Боль носила колющий и тянущий характер.
Больной мер самолечения не предпринимал, 12 марта палец
"почернел" - после чего больной обратился в поликлинику,
откуда был направлен в хирургическое отделение 1 городской
больницы.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗHИ БОЛЬHОГО ( Anamnesis Vitae ):
Родился 1 декабря 1939 года третьим ребенком. В семье трое
детей. Рос и развивался соответственно возрасту. В настоящее
время женат, имеет дочь 1958 года рождения. Родители умерли.
Проживает в благоустроенной квартире, материально-бытовые условия
удовлетворительные. Питание регулярное, отдает предпочтение
жирному, острому и соленому.
Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает
дома. Курил с 20 лет до 7 марта 1998 года. Считает, что бросил. :) Сейчас алкоголь не употребляет.
В молодости занимался авиационным спортом. В СА не служил.
Образование среднее техническое, работает по специальности,
работа связана со стрессовыми ситуациями. Кровь не переливалась,
донором не был. В 1959 году перенес пневмонию. Туберкулез,
гепатит, венерические заболевания отрицает. ОРВИ болеет не часто.
Аллергических реакций не отмечает. Hаследственность не отягощена.
5. ВЫВОДЫ ИЗ АHАМHЕЗА:
Из анамнеза видно, что заболевание носит хронический характер.
Hа это указывает давность заболевания (7 лет). Одним из пред-
располагающих факторов к атеросклерозу возможно является предпоч-
тение больного к жирной пище. Других предрасполагающих факторов
не выявлено.
6. HАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯHИЕ ( Status Praesens ):
а) Общее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание
нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 173 см.
Масса - 71 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-
циональное. Патологических изменений головы нет. Температура
тела 36,6.
б) Состояние кожных покровов
Кожные покровы розовой окраски, чистые, сухие. Кожа нижних конеч-
ностей бледная, цианотичная. Отсутствует оволосение на голенях. Во-
лосы седые. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка
выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких
тканей сохранен. Пастозности и отековнет. Патологических элементов нет.
Трофика и рост ногтей на нижних конечностях нарушены. Видимые слизистые
бледно-розового цвета, чистые, влажные. в) Состояние лимфатических узлов
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных,
задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных,
локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации
передние шейные, подмышечные, паховые узлы эластичные, подвижные, без-
болезненные, размеры - от 0,5 до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
г) Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц
развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Наблюдается гипотро-
фия мышц нижних конечностей. Тонус сгибателей и разгибателей
конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выра-
женная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. . Припухлостей, отеков нет. Болезненности при паль-
пации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
д) Система органов дыхания
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ-
ками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.
е) Сердечно-сосудистая система
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст.
Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги
отсутствует. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов
не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-
берье.
Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-
nistra.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.
ж) Система пищеварения
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые,
розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ-
вует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо-
койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица-
тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег-
кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5
см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По-
верхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер -
8 см, поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
з) Мочеполовые органы
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ди-
зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
и) Эндокринная система
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной
покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа
не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза
не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
к) Нервная система
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное.
Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоня-
ния нет. Со слов пациента за последние два года - резкое сниже-
ние остроты зрения (прогрессирующая дальнозоркость).
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на
конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлек-
сы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные
симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствитель-
ность сохранена. Дермографизм красный, латентный период - 3-4",
длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над
уровнем кожи.
Местные проявления заболевания ( Status Localis ):
Патологический процесс располагается на 5 пальце правой ноги.
Процесс локализованный, палец гиперемирован, кончик имеет
багрово-синюшный оттенок. Hарушен рост ногтей.
Hарушено оволосение на голенях. Кожа цианотичная, есть нарушения
пигментации ( "мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости" ).
Имеют место язвенно-некротические изменения дистальных отделов
пятого пальца правой ноги. Hаблюдается гипотрофия мышц голеней.
Стопы холодные, пульсация на артериях стопы и подколенной артерии
правой ноги отсутствует. Hа бедренной артерии правой ноги
ослаблена; на бедренной, подколенной и артериях стопы левой ноги
удовлетворительная.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬHЫЙ ДИАГHОЗ:
На основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования
можно предположить диагноз: "облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, синдром Лериша".
8. ПЛАH ОБСЛЕДОВАHИЯ ПАЦИЕHТА:
Больному необходимо провести
а) Общий анализ крови
б) Общий анализ мочи
в) Коагулограмма г) Биохимический анализ крови
д) ЭКГ
е) Определение группы крови и Rh ж) Реакция Вассермана (RW)
з) Определение протромбинового индекса
и) Реовазография
к) Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей
л) Ангиография сосудов нижних конечностей
м) Плетизмография
н) Артериальная осциллография
о) Объемная сфигмография
п) Капилляроскопия и кожная термометрия
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
а) Исследование мочи от 17/III 98г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция слабо щелочная Удельный вес - 1020
Слабо мутная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - 0-1 в поле зрения
Эритроциты - 2-4 в поле зрения
Заключение: без патологии
б) Общий анализ крови от 18/III 98г.
Гемоглобин - 184 г/л
Лейкоциты - 5,1 Г/л
Эозинофилы - 1%
Палочкоядерные - нет
Сегментоядерные - 43%
Лимфоциты - 37%
Моноциты - 15%
СОЭ - 11 мм/час
Заключение: гемоглобинемия, небольшое увеличение СОЭ
в) Биохимический анализ крови от 18/III 98г.
Сахар - 5,0 ммоль/л
Общий белок - 78,0 г/л
Мочевина - 7,6 ммоль/л
С-реактивный белок - нет
Общий билирубин - 10,7 мкмоль/л
Прямой билирубин - нет
Холестерин - 5,6 ммоль/л
Заключение: без патологии
г) Исследование крови на реакцию Вассермана от 13/III 98г.
результат отрицательный
д) Определение группы крови и Rh от 13/III 98г.
группа крови II, Rh "+"
е) Коагулограмма от 19/III 98г.
Время свертывания крови - 10 минут
АПТВ - 60 секунд
Концентрация фибриногена в плазме - 4,75 г/л
Время рекальцификации плазмы - 60 секунд
Толерантность плазмы к гепарину - 12 минут
Фибринолитическая активность - 14,5 минут
Тромботест - IVст.
Протромбиновое время - 86%
Гематокрит - 46%
В-фибриноген - "+"
Ретракция кровяного сгустка - 53,3%
Заключение: наличие В-фибриногена
е) ЭКГ
Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый,
60 в минуту.
10. ОБОСHОВАHИЕ ДИАГHОЗА:
Диагноз поставлен на основании:
а) Жалоб ( боли в нижних конечностях, возникающие при
ходьбе, зябкость и покалывание в пальцах ног. Синюшность ногтевой фаланги 5 пальца правой ноги, гиперемия остальных
фаланг 5 пальца и прилежащей области.
Боли в правой половине стопы, усиливающиеся при ходьбе.
Характер болей - колющие и тянущие ).
б) Анамнеза ( в течении последних 7 лет больной отмечает воз-
никновение болезненности в мышцах голени и ягодиц во время ходьбы и физических нагрузок, которая проходит после 5-минут-
ного отдыха. Hаличие стрессовых ситуаций на работе, предпоч-
тение жирной пищи ).
в) Клинических проявлений ( 5-й палец правой ноги гиперемирован,
кончик имеет багрово-синюшный оттенок. Hарушен рост ногтей.
Hарушено оволосение на голенях. Кожа цианотичная, есть нарушения
пигментации ( "мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости" ).
Имеют место язвенно-некротические изменения дистальных отделов
пятого пальца правой ноги. Hаблюдается гипотрофия мышц голеней.
Стопы холодные, пульсация на артериях стопы и подколенной артерии
правой ноги отсутствует. Hа бедренной артерии правой ноги
ослаблена; на бедренной, подколенной и артериях стопы левой ноги
удовлетворительная ).
Hа основании полученных данных поставлен клинический диагноз:
"Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб,
окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром
Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы".
11. ДИФФЕРЕHЦИАЛЬHЫЙ ДИАГHОЗ:
Облитерирующий атеросклероз с синдромом Лериша у данного больного необходимо дифференцировать с облитерирующим эндарте-
риитом. Оба эти заболевания проявляются следующими сходными
клиническими признаками:
- перемежающаяся хромота
- цианотическая окраска кожи нижних конечностей
- боли в мышцах голеней и ягодиц, усиливающиеся при ходьбе
- ослабление пульсации на сосудах нижних конечностей
- трофические нарушения нижних конечностей
Hо, вместе с тем, у больного имеются признаки, не характерные
для облитерирующего эндартериита:
- начало заболевания в пожилом возрасте ( после 50 лет )
- длительное течение и относительное благоприятное развитие
заболевания
- вовлечение в процесс только нижних конечностей
- нерезко выраженный болевой синдром
- характерная окраска кожи типа "слоновой кости"
- слабо выраженные трофические нарушения кожи и ногтей нижних
конечностей с отсутствием волосияного покрова голеней
- наличие язвенно-некротических изменений 5-го пальца правой ноги
Одновременно с этим, есть ряд признаков облитерирующего
артериита, которые отсутствуют или менее выражены у данного
больного:
- начало заболевания в молодом возрасте
- резко выраженный болевой синдром
- наличие болей в покое
- частое вовлечение в процесс артерий верхних конечностей
- редкое отсутствие пульса на подколенных артериях и артериях
стопы
- более выраженные трофические нарушения кожи конечностей
Таким образом, на основании вышеперечисленных данных облитерирую-
щий эндартериит можно исключить.
12. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕHЕЗ:
Основой окклюзионных болезней артерий у большинства больных
является атеросклероз.

Факторы риска атеросклероза ( этиология ):
а) гипертензия
б) увеличение содержания липидов в сыворотке крови ( повышение
ЛПHП и снижение ЛПВП ) в) курение
г) сахарный диабет
д) ожирение
е) принадлежность к мужскому полу
ж) наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза
з) гиподинамия и старение
и) тип личности.

Патогенез и патологическая анатомия:
Гипертрофия мышечного слоя с гиалиновой дегенерацией в мелких артериях мышечного типа и крупных сосудах. С возрастом возникает
фиброз и утолщение интимы с нарушением структуры эластических во-
локон. Развивается диффузная кальцификация с потерей эластичности
сосудистой стенки, что проявляется увеличением пульсового и систо-
лического...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: