История болезни: Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности

История болезни: Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности

Диагноз клинический: Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности':

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1. Ф.И.О. ______________
2. Возраст: 15.12.1962 (50 лет)
3. Место жительства: _______________
4. Место работы: не работает, инвалид II группы
5. Кем направлен: __________________
6. Дата и час поступления в стационар: 25.01.2013, 15.30-15.40
7. Диагноз направившего учреждения: Облитерирующий эндоартериит нижних конечностей.
8. Диагноз при поступлении: Облитерирующий эндоартериит нижних конечностей.
9. Диагноз клинический: Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации больной предъявляет жалобы на боль в левой стопе.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Длительное время страдает облитерирующим эндартериитом. 15.10.2012 г. выполнена поясничная эндартерэктомия слева, тромбэндартерэктомия из бедренной артерии слева. В послеоперационном периоде отмечает улучшение. Последние недели отмечает появление болей в покое в левой стопе, появление очагов некрозов на пальцах левой стопы.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в 1962г. В детстве в развитии не отставал от сверстников. Особенностей дошкольного и школьного периода жизни больной не отмечает. Рос и развивался нормально. Жилищные условия оценивает как удовлетворительные. Качество и характер питания удовлетворительные. Аллергия на лекарственный препарат - ловастатин. Наличие болезни Боткина, венерических заболеваний, туберкулеза, онкозаболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные. Переливаний крови не было.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное. Кожный покров без изменений. Видимые слизистые оболочки без изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы-  гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Сила и тонус мышц удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно  ясный легочной звук над обоими легкими, границы легких не изменены. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 16 в минуту, одышки нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца - без особенностей. Верхушечный толчок на 0,5см кнутри от среднеключичной линии слева, умеренно резистентный. Границы сердца соответствуют
норме. При аускультации – тоны ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены.
ЧСС – 72 удара в минуту, пульс-72 в минуту ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/85 мм. рт. ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Глубокой пальпации доступен во всех отделах - мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выходит за край реберной дуги, безболезненна, при перкуссии по Курлову границы соответствуют норме. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, без патологических примесей.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Ориентирован в личности, месте и пространстве, контакту доступен. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Менингиальных знаков и очаговой симптоматики нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Голень и стопа слева прохладная, бледная. Цианоз пальцев стопы. На ногтевых фалангах – некрозы кожи без четкой демаркационной линии. Отека голени нет. Движения и чувствительность сохранены.
Пульс.артерий: справа слева
бедренная отчетливая Не определяется
подколенная отчетливая Не определяется
заднеберцовая Не определяется Не определяется
Тыльная стопы Не определяетсяНе определяется
сонная отчетливая отчетливая
подмышечная отчетливая отчетливая
плечевая отчетливая отчетливая
лучевая отчетливая отчетливая
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзии артерий левой голени, подколенной артерии.
План обследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, креатинин, холестерин, электролиты).
Коагулограмма.
RW
Группа крови, Rh-фактор
ЭКГ
Аортоартериография (аорта, нижние конечности) – для определения возможности и объема оперативного вмешательства.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Анализ крови общий от 28.01.13
Гемоглобин 157 г/л
Лейкоциты 7,8х109/л
Эритроциты 5,03 х1012/л
СОЭ 35 мм/ч
П 1
С 47
М 10
Эо 4
Заключение: повышена СОЭ.
2. Анализ мочи от 28.01.13
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Плотность 1016
Белок, сахар нет
Эпителий: плоский 0-1
Лейкоциты – 2-3 в п/зр.
Заключение: норма.
3. Биохимический анализ крови от 28.01.13
Глюкоза 5,1 ммоль/л
Общий белок 70 г/л
Билирубин общ. 11,4 мкмоль/л
прям. 2,4 мкмоль/л
Холестерин общий 4,0 ммоль/л
Креатинин 0,081 ммоль/л
Мочевина 4,0 ммоль/л
Триглицериды 0,6 ммоль/л
Заключение: норма.
4. Коагулограмма от 28.01.13
АЧТВ 22 сек
ПТИ 1,16
Фибриноген А 6,2 г/л
Заключение: АЧТВ показатель ниже нормы (норма 28-48 сек.), Фибриноген А показатель повышен (норма 2-4 г/л).
5. Анализ крови на RW от 28.01.13- отрицательный.
6.Группа крови, Rh-фактор от 28.01.13- В (III), Rh+
7. ЭКГ от 28.01.13: Ритм синусовый, ЧСС 72 в мин., вертикальная ЭОС.
8. Аортоартериография от 31.01.13: Определяется справа: окклюзия ПББА. МБА – окклюзия в с/с, по коллатералям заполняется в д/с, слева: окклюзия ОБА, ПБА,ГБА,ПКА. По коллатералям заполняются ПББА в п/с, ЗББА в с/с, до стопы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (больной предъявляет жалобы на боль в левой стопе), данных анамнеза (длительное время страдает облитерирующим эндартериитом. 15.10.2012 г. выполнена поясничная эндартерэктомия слева, тромбэндартерэктомия из бедренной артерии слева. В послеоперационном периоде отмечает улучшение. Последние недели отмечает появление болей в покое в левой стопе, появление очагов некрозов на пальцах левой стопы), данных объективного обследования (голень и стопа слева прохладная, бледная. Цианоз пальцев стопы. На ногтевых фалангах – некрозы кожи без четкой демаркационной линии), данных лабораторных исследований (коагулограмма: АЧТВ показатель ниже нормы (норма 28-48 сек.), Фибриноген А показатель повышен (норма 2-4 г/л)), данных аортоартериографии (определяется справа: окклюзия ПББА. МБА – окклюзия в с/с, по коллатералям заполняется в д/с, слева: окклюзия ОБА, ПБА,ГБА,ПКА. По коллатералям заполняются ПББА в п/с, ЗББА в с/с, до стопы) был выставлен диагноз: Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Оперативное.
2. Медикаментозное:
Антиагреганты
Витамины (В, Е, С, РР)
Антигистаминные препараты
Белреополиглюкан 400 в/в
ДНЕВНИКИ
11.02.2013 г. общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров бледно-розового цвета. Пульс 76 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Живот мягкий,б/б,. не вздут. Стул, диурез в норме. Голень и стопа слева прохладная, бледная. Цианоз пальцев стопы.
ЭПИКРИЗ
Больной _____________, 1962 г.р. поступил в хирургическое отделение _________ 25.01.13 с диагнозом: Облитерирующий эндоартериит нижних конечностей. Был направлен: УЗ «Оршанская центральная поликлиника», Ореховская участковая больница.
Проведено обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, группа крови, Rh-фактор, ЭКГ, аортоартериография).
31.01.13. проведен аортоартериография: определяется справа: окклюзия ПББА. МБА – окклюзия в с/с, по коллатералям заполняется в д/с, слева: окклюзия ОБА, ПБА,ГБА,ПКА. По коллатералям заполняются ПББА в п/с, ЗББА в с/с, до стопы. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных исследований, данных аортоартериографии был выставлен клинический диагноз:
Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности.
Получает медикаментозное лечение. Продолжает лечение в _________.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: