Реферат: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ скачать бесплатно

Главная страница >> Реферат >> Хирургия >> ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Реферат: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Острый аппендицит – острое неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ':

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Острый аппендицит – острое неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.
ТАКТИКА:
При подозрении на острый аппендицит – госпитализация в хирургический стационар.
При установлении диагноза острого аппендицита – срочная операция.
При неясных клинических проявлениях – 12 часов наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ крови и мочи + основные инструментальные методы исследования за эти 12 часов (УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.)
ЧАСТОТА:
75-80% от всех заболеваний брюшной полости. Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет острым аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчтны. При установленом диагнозе оперируется 99,5%. Летальность 0,1%, при перфоративном – 3%. Частота осложнений – 7,2%. Наиболее часто (65-70%) болеют люди в возрасте 20-50 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
Аппендикулярная колика
Острый простой
Острый деструктивный:
флегмонозный
гангренозный
перфоративный
Острый осложненный:
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярные абсцессы (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)
Забрюшинная флегмона
Перитонит
Абсцесс печени
Пилефлебит
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:
Основная причина – обтурация просвета отростка ( чаще – каловыми камнями, реже – инородным телом, гельминты, опухоль). Может быть обтурация вследствие спазма кишки и отека ее ангиоспазм – это приводит к воспалению и некрозу.
КЛИНИКА:
Постоянные средней интенсивности боли в правой подвздошной области. Миграция боли через 2-4 часа из эпигастрия в правую подвздошную область – симптом Кохера.
Отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота.
Задержка стула ( парез кишечника при деструктивных формах).
Общевоспалительные симптомы – тахикардия, субфебрилитет, другие симптомы интоксикации.
Последовательность развития симптомов : отсутствие аппетита – боли – тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не острый аппендицит).
МЕСТНАЯ СИМПТОМАТИКА:
Мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области.
Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).
Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Коупа – I, Коупа-II.
ДИАГНОСТИКА:
общий анализ крови и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз – более 20*10 – диагноз острый аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза – диагноз не исключается.)
лапароскопия
УЗИ ( инфильтрат, пневматизация илеоцекального угла).
Термография (тепловизор).
Рентген-обследование.
КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:
Аппендикулярная колика: Только боли! Без общевоспалительного синдрома, напряжения мышц и местной симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.
Простой катаральный аппендицит: Все симптомы острого аппендицита, кроме Щеткина-Блюмберга.
Деструктивный аппендицит: перитонеальные симптомы.
Флегмонозный: боли максимальной интенсивности.
Гангренозный – местная боль стихает, остается местная перитонеальная симптоматика и нарастает интоксикация.
Перфоративный: (обычно не раньше, чем через 12 часов от начала болезни). Перфорация полого органа – нет печеночной тупости, доскообразный живот.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:
( в норме – вниз от купола слепой кишки, верхушка его в малом тазу). Другое расположение - медиальное, латеральное, тазовое, ретроперитонеальное и ретроцекальное, переднее (очень редко) – клиника как при типичном.
Ретроцекальный: (прилежит к мочеточнику)
Ретроцекальное без спаек внутрибрюшинно – клиника типичная.
Ретроцекальное в спайках: местная симптоматика выражена слабо. Боли в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.
Ретроперитонеальное: боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки – сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы.
Тазовое расположение:
Боли либо над лобком, либо над пупартовой связкой. Местные симптомы выражены слабо. Симптомы Коупа положительны. Учащенное, болезненное мочеиспускание ( воспаление переходит на мочевой пузырь). Диарея (воспаление – на прямую кишку). Болезненность передней стенки прямой кишки и выпот в дугласовом пространстве. Болезненность над лобком и при смещении матки при вагинальном исследовании ( переход воспаления на матку и придатки).
Медиальное расположение: (отросток между кишечными петлями)
Клиника бурная – выраженная общая интоксикация (т.к. большая всасываемость), боли более сильные, но не имеют четкой локализации, рано развивается парез кишечника.
Левостороннее расположение (очень редко):
Может быть при повороте органов, при подвижной слепой кишке (диагностика трудна).
Высокое расположение:
Местные симптомы в правом подреберье.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.
Превалирует общая симптоматика, боли чаще схваткообразные. Деструкция развивается редко. Наиболее важны симптомы интоксикации – вялость, отсутствие аппетита, рано - парез кишечника.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ:
Слабо выражена местная симптоматика, боли и температурная реакция. Рано развивается деструкция.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ:
В первой половине – не отличается, во второй – смещается отросток увеличенной маткой вверх и боли в правом подреберье. При нормальной беременности могут быть тошнота, рвота, боли и лейкоцитоз (но без сдвига), обязательна лейкоцитарная формула и СОЭ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
I. Заболевания органов брюшной полости.
Перфоративная язва:
Начало аппендицита бурное, с сильных болей. Содержимое при перфоративной язве изливается в правый канал. Отличия:
при перфоративной язве в первые часы нет температурной реакции и тахикардии
исчезает печеночная тупость
доскообразный живот
рентгенография
Пищевая интоксикация:
Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.
постоянная рвота
диарея
выраженная интоксикация
отсутствие явной местной симптоматики
Острый холецистит:
Боли в правом подреберье с иррадиацией
Тошнота и рвота
УЗИ
Острый панкреатит:
Боли в эпигастрии
Постоянная неукротимая рвота
Диастаза мочи
нормальная температура
УЗИ
Болезнь Крона и дивертикул Меккеля:
Только интраоперационно
Острая кишечная непроходимость: инвагинация толстой кишки в слепую и др.формы)
Задержка стула и газов
Рентгенография
Схваткообразные боли
Мезентериальный лимфоденит:
Преобладает интоксикация – высокая температура, тахикардия
Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки
Флегмона передней брюшной стенки:
Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки
II. Заболевания женской половой сферы.
Острый аднексит:
Боли иррадиируют в задний проход
Обострение во время или после менструации
Не дает мышечного напряжения пока процесс не вышел за пределы малого таза
Per rectum или per vaginum – боли при отодвигании матки кверху
Пельвиоперитонит:
Анамнез для аднексита
Наличие воспаленных придатков
Внематочная беременность:
Симптомы внутрибрюшного кровотечения
Размягчение матки
Задержка менструации (непостоянный признак)
Провисание передней стенки прямой кишки
Боли при надавливании на шейку матки
Кровянистые выделения из матки пункция заднего свода
Апоплексия яичников:
Боль,
Внутрибрюшное кровотечение
Перекрут кист яичников:
Сильные боли в животе, тошнота, рвота
Пальпация гладкой опухоли через брюшную стенку и прямую кишку
До деструкции нет перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры.
III. Заболевания почек.
Боль в поясничной области очень сильная, иррадиирует в пах
Пальпация живота болезненная, но живот мягкий
Симптом Пастернацкого положителен
Исследование мочи – гематурия
Дизурия
Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии
IV. Заболевания легких: (плеврит и плевропневмония)
Аускультация
Местные симптомы
Выраженная интоксикация и гипертермия
Рентгенография легких
Боль связана с дыханием
V. Заболевания сердца: (абдоминальная форма инфаркта миокарда):
В анамнезе ИБС
Сильные выраженные боли, часто без напряжения брюшной стенки
ЭКГ
VI. Свинцовая колика???
дизурия
Неприятный вкус во рту
Контакт со свинцом
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Аппендикулярная колика – наблюдение 2-4 часа, если проходит – то не надо оперировать.
Острый простой – аппендэктомия
Острый деструктивный – аппендэктомия, если выпот, то дренировать и отсроченные швы.
После операции – активизация на 2-е сутки, диета 2 или 4 через 10-12 часов после операции, швы снимать на 7-8 сутки.
Профилактика гнойных осложнений: перед операцией ввести метронидазол или аминогликозид с линкомицином в/в, затем в течение 1-х суток если нет абсцесса, если есть – то 7 суток.
ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ.
Аппендикулярный инфильтрат – на 3-5 сутки стихают боли, нормализуется температура, в правой подвздошной области пальпируется мягко-эластическая опухоль. Тактика: при отграниченном инфильтрате – физиолечение, противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия, затем плановая операция. При прогрессирующем инфильтрате – увеличиваются его размеры, сохраняются боли, интоксикация – лапаротомия и дренирование, подведение тампонов (отграничение), комплексные мероприятия. Показания к операции – абсцедирование, спаечная кишечная непроходимость, .
Аппендикулярный абсцесс – может быть периаппендикулярный и другой локализации (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный).
Выраженная интоксикация
Выраженные боли
Пальпация резко болезненного опухолевидного образования
Резкая местная симптоматика
УЗИ брюшной полости
Рентгенография брюшной полости – затемнение в области абсцесса
Лечение только оперативное – лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса. Отросток удалять не обязательно, если находится в полости абсцесса. Для всех абсцессов характерно – лихорадка, метиоризм, лейкоцитоз более 16 ,со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Периаппендикулярный абсцесс вскрывается внебрюшинно, может быть доступ Пирогова.
Тазовые абсцессы – особенности: поносы, частые, болезненные мочеиспускания, тенезмы. Ректальное исследование – болезненность и нависание передней стенки ( у женщин – заднего свода при влагалищном исследовании). Лечение – мужчины – вскрытие и дренирование через прямую кишку, женщины – через задний свод влагалища.
Межкишечные абсцессы – местная симптоматика скудна (тупые боли в животе неясной локализации), парезы кишечника, выраженная интоксикация, рентгенографические признаки и УЗИ. Лечение – лапаротомия, вскрытие и санация.
Поддиафрагмальные абсцессы – клинические особенности:
- боли в подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании с иррадиацией в спину
тошнота, икота
увеличение размеров печеночной тупости
болезненность при пальпации и пастозность кожи подреберья
местная симптоматика скудная, общая – бурная
метиоризм
Диагностика – рентгенография грудной клетки (высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, уровень жидкости с газом), УЗИ, КТ (для уточнения локализации).
Вскрытие поддиафрагмальных абсцессов –
надпеченочные абсцессы, внебрюшинные справа и левосторонние околоселезеночные абсцессы – внебрюшинно и внеплеврально – доступ по Мельникову: разрез 13-15 см между наружней и задней подмышечными линиями по ходу Х ребра с резекцией 8-10 см IХ и Х ребер. Отслаивается париетальная брюшина, пересекается диафрагма.
Подпеченочный абсцесс – задним доступом с резекцией ХII ребра до 12см, пересекается диафрагма. Гораздо реже – для внутрибрюшинных – трансперитонеально внутрибрюшинным способом.
Срединный – верхнесрединная лапаротомия.
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечения – 0,2%, из брюшной стенки, а.appendicularis, спайки . Лечение оперативное – релапаротомия.
Ранняя спаечная непроходимость – 0,2-0,5% - при деструктивных формах.
Абсцессы брюшной полости – 5-7 сутки послеоперационного периода.
Перитонит.
Кишечные свищи – конец 1-2 недели послеоперационного периода. Причины – абсцессы, перитонит, инфильтраты, пролежни от дренажей.
Осложнения со стороны ран – нагноение, гематомы, лигатурные свищи эвентрация
Другие органы – пневмонии, ТЭЛА
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)
Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения:
1)перфорация отростка,
2) местный перитонит,
3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка,
4)аппендику-лярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются:
1)разлитой перитонит,
2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтратаили в результате отграничения после перитонита),
3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит,
4) абсцессы печени,
5) сепсис.
Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%.
Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.
Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.
Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.
После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.
Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)
Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
I. ИлеоцекальныЙ абсцесс- развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!
Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.
Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.
2. Тазовый абсцесс- наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники - в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).
Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.
Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплыеклизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании - появлении рязмягчения - вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения - на передней стенке кишки или заднем...

Учебные метериалы

Прочие разделы