Реферат: Патогенетическое лечение нагноительных процессов

План:
1.Активирование защитных сил организма.
2.Заместительная инфузионная терапия.
3.Лечение гормонами.
4.Антикоагулянтное лечение.
5.Фибринолитическое лечение.
6.Принцилы лечения антибиотиками.
7.Лечение витаминами.
8.Симптоматическое лечение.
9.Локальное лечение.
10.Консервативное лечение.
11.Оперативное лечение.

Дата добавления на сайт: 16 апреля 2024

Скачать работу 'Патогенетическое лечение нагноительных процессов':

План:
1.Активирование защитных сил организма.
2.Заместительная инфузионная терапия.
3.Лечение гормонами.
4.Антикоагулянтное лечение.
5.Фибринолитическое лечение.
6.Принцилы лечения антибиотиками.
7.Лечение витаминами.
8.Симптоматическое лечение.
9.Локальное лечение.
10.Консервативное лечение.
11.Оперативное лечение.
Патогенетическая и этиотропная направленность подразумевает методы терапии
направленые на возбудителя в ране ,либо вне раны потенциально способные выз-
вать нагноение раны.Поэтому все методы лечения можно разделить на консервативные и оперативные.Такое деление чисто условно,поскольку наилучший
эффектдает консервативнпе лечение.
АКТИВИРОВАНИЕ ЗАЩИТНЫХ СИЛ ОРГАНИЗМА
Антибиотики в значительной степени угнетают активность и задерживают развитие бактерий , чем улучшают клиническое течение заболевания. Однако окончательно ликвидировать инфекционное начало должен сам организм своими защитными силами .'Гнойные процессы , особенно их хронические формы, в значительной степени исчерпывают защитные силы организма. В этот период нередко исчерпываются и терапевтические возможности антибиотика. Вообще глобальная оценка антибиотического лечения заставляет искать новых путей в борьбе с гнойной инфекцией. Существенным резервом в этом отношении является повышение неспецифической иммунологической реактивности организма, Значительную роль в развитии защитных реакций организма отдают за счет гамма-глобулинов, а отсюда и значение ДНК и РНК в ядрах клеток для производства гамма-глобулинов и для определения специфичности защитных реакций. Средствами, оказывающими противомикробное действие и активирующими защитные силы, являются специфические вакцины, сыворотки, анатоксин и бактериофаг. Бактериальные препараты обладают специфическим действием только на определенный микроорганизм.
Применяются аутовакцины (из собственной бактериальной культуры гнойного процесса соответствующего больного) и гетеровакцины (готовые фабричные препараты, приготовленные из бактериальных штаммов различного происхождения).
Вакцинирование вызывает процес активной иммунизации путем активации ретикуло-эндотелиальной системы, повышения лейкоцитоза и фагоцитоза, увеличения гистиоцитов и усиления бактерицидных свойств крови.
Когда неизвестен возбудитель инфекции, можно применять поливакцины и фаги. Для создания антистафилококкового иммунитета используют стафилококковый анатоксин. Он обладает антигенными и иммуногенными свойствами и лишен токсического и гемолитического действия. Применяются и поливалентные вакцины ( стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка), обеспечивающие на долгое время эффективную защиту против пногенных микробов, наиболее часто встречающихся в хирургических отделениях (Stuteu, Popeski, Constantinescu, 1971). Кроме специфического иммунитета, повышается и неспецифическая сопротивляемость организма путем увеличения бактерицидного индекса. Применяются и иммунные субстанции, приготовленные после исследования дефицита специфических антител путем электроиммунофореза в
соответствующей находке. Такая иммунная субстанция успешно применяется при различных хронических стафилококковых инфекциях (Buda, Vymola, Lochman, Pil-lich, 1971). Высокая лечебная эффективность придается гипериммунной стафилокковой плазме, полученной путем плазмофореза от доноров добровольцев, активно иммунизированных стафилококковым анатоксином (Скуркович, Малиновский, Исаков, Бухарин, Зубарев, Нежлукто, Герас-кин, 1971). Указанные авторы сообщают.что антистафилококковая плазма помогла снизить смертность от стафилококкового сепсиса до 15%. Из средств, повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность организма, следует указать на гормональные препараты (АКТГ и кортико-стероиды), производные пуринов и пиримидина, протеолитические ферменты и бактериальные липополисахариды. Сведения о гормональных препаратах и протеолитических ферментах даются ниже.
/Производные пиримидина - метилу рацитметацил и пентоксил- своим противовоспалительным действием способствуют активации иммуно-логических реакций, фагоцитоза и восстановительным процессам.
Липополисахариды представляют собой сложные биохимические соединегия бактериального происхождения преимущественно из грамотрицательных организмов. Биологические реакции, вызываемые липополиса-харидами в определенных дозах, обратимы и характеризуются активацией неспецифических иммунных реакций организма. Наиболее отчетливая реакция их - пирексия, вследствие чего и препараты называются „пирогенными".Известны препараты пирогенал, пирексаль и пиромен.
К средствам, стимулирующим защитные силы организма, относятся небольшие фракционированные переливания крови, вызывание гиперемии, облучение тела УФЛ, неспецифическая раздражающая терапия (внутримышечное введение 50 мг взятой из вены крови, молочные инъекции и др.).
Для повышения защитной активности организма большое значение имеют гаммаглобулины, вита- мины и ряд других средств.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Гнойно-септические заболевания, особенно тяжелые и общие, приводят к значительным нарушениям обмена воды и электролитов, метаболизма! вообще и, прежде всего, белкового обмена, к нарушениям кислотно-щелочного равновесия с обусловленными этими нарушениями разнообразными клиническими последствиями .(Больные гнойно-септическими заболеваниями тяжелой формы обычно находятся в состоянии гиповолемии, анемии, гипопротеинемии и в состоянии раневого истощения хронического шока в смысле Gosset и С1агк.
.Рациональное лечение этих больных возможно, только если обеспечить их нормализацию в ходе заболевания и даже путем гиперкоррекции указанных нарушений. Это осуществляется посредством текущей заместительной инфузионной терапии. При тяжелых и драматических состояниях (сепсис, септикопиемия, эндотоксический шок) она помагает осуществить реанимацию.
При помощи инфузионной терапии осуществляются: пополнение объема циркулирующей крови,
замещение крови, репидратациятурегулирование электролитного равновесия, замещение белков,обогащение витаминами, парентеральное питание, усиленная тканевая перфузия, ускоренная дезинтокси кация.
Септические шоковые состояния нуждаются в большем объеме циркулирующей крови, чем нормально. При нормальном объеме при них наблюдается сильно повышенный шоковый индекс (М. Algower).
Многие больные в острой и подострой фазе гнойно-септического заболевания находятся в состоянии „хронического шока" в смысле Gosset и Clare. Это больные, у которых длительно отмечается состояние гиповолемии, гипопротеинемии, анемии и вес которых уменьшается.
В гнойно-септической хирургии инфузионная терапия широко применяется при: 1) септическом шоке, 2) сепсисе, 3) хроническом шоке;
4) различных тяжелых гнойных и септических заболеваниях.
Переливания в этих случаях имеют различные и наиболее часто комбинированные цели: исправление волемии, поддержку артериального давления, внесение носителей кислорода, замещение недостатка протеинов и электролитов, поддержку сердечной деятельности, противодействие периферической резистентности и профилактику острой недостаточности почек. Таким образом переливания при гнойно-септических заболеваниях связаны, с одной стороны, с гемодинамикой, а, с другой, с метаболизмом. Связь между циркуляцией и клеточным метаболизмом осуществляется на уровне микроциркуляции, или, иными словами, на уровне капиллярной перфузии, вследствие чего реологическая характеристика крови приобретает особое значение.
Инфузионная терапия при гнойно-септических заболеваниях используется в большой степени и для парентерального питания. Таким образом, помимо растворов, которые используются для пополнения воды и электролитов, применяют и углеводные растворы (глюкоза, левулеза, сорбид, ксилит) и растворы аминокислот (альвезин, аминомел, аминофузин и др.), кровь, плазму и альбумин.
Состав жидкостей следует комбинировать в зависимости от конкретных потребностей и с учетом осмотического давления. Всегда следует помнить, что при гнойно-септическом заболевании у больных в большинстве случаев наблюдаются гипопротеинемия и склонность к отекам. Поэтому электролитные растворы нужно комбинировать с соответствующими количествами плазмы, сывороточного альбумина или крови. При септическом шоке особое значение имеет показатель гематокрита, учитывая, что тяжесть и необратимость шока обусловливаются нарушениями на уровне микроциркуляции.В таких случаях показания к переливанию крови ограничены и инфузионное лечение должно противодействовать гемоконцентра-ции и иметь целью разрежение крови. Вот почему следует предпочитать электролитные растворы, низкомолекулярные колоидальные растворы или 5-10%-ный человеческий альбумин Имея ввиду нарушения в системе свертывания крови и склонность к коагуляции внутри сосудов, следует прибавлять к переливаемым жидкостям и антикоагулянты (30 000 ЕД ге-парина в сутки).
У больных сепсисом,как и у больных хроническим шоком, наряду с коррекцией дегидратации ,на первый план выступает более трудная задача - исправление протеинового дефицита Здесь верными средствами являются полноценная кровь, сывороточный альбумин и плазма. Объем переливаний определяют по необходимым и соответствующим параметрам, причем к параметрам наблюдения необходимо включить и рентгенографическое исследование легких При тяжелых гнойно-септических заболеваниях, сепсисе и особенно при эндотоксическом шоке существуют реальные опасности гипергидратации, ввиду нарушения функции почек и существующей предрасположенности к легочным осложнениям и гидратации легких. В этом комплексе гипопротеинемия также является предрасполагающим моментом
Инфузионное лечение следует проводить, соблюдая определенные параметры гемодинамики: артериального давления, частоты пульса, центрального венозного давления и часового диуреза;параметры метаболизма (лактат, пируват, эксцесс-лактат, щелочно-кислотное равновесие), гематологические параметры (гематокрит) и общий белок. При эндотоксическом шоке инфузионное лечение должно считаться с летальными симптомами и его следует направлять в зависимости от патофизиологии шока, при котором особое значение имеют эритроцитарная и тромбоцитарная агрегация, внутрисосудистые сгустки и нарушения микроциркуляции. В этом смысле гемоконцентрация является патогенетически и прогностически неблагоприятным фактором Положение значительно отягощается при наличии легочных осложнений и при угрожающей анурии.
В качестве критериев для инфузионного лечения септического шока на первый план выходят гемодинамика, дыхание, метаболизм, нарушения системы свертывания крови и этиогенез.
Аналогичны и вопросы для острой фазы сепсиса.
Для хронической фазы сепсиса на первый план выступает необходимость компенсации недостатка белков, исправление гиповолемии, коррекция анемии и замещение электролитов и витаминов.
Постоянным объектом инфузионной терапии в гнойно-септической хирургии является „хронический шок".
Для инфузионного лечения в таком случае на первый план выступают две основных задачи: 1) исправление гиповолемии и 2) коррекция недостатка протеинов
Как видно из сказанного, ннфузионная терапия является одним из основных лечебных методов консервативного характера в гнойно-септической хирургии. Ввиду различных нарушений функций органов и систем вследствие различий в характере заболеваний переливания следует проводить по конкретным показаниям. Конкретизация показаний возможна только при наличии достаточной диагностической информации.
У постели каждого больного возникают вопросы: 1) следует ли проводить инфузионное лечение; 2) как комбинировать инфузионные ингредиенты; 3) в каком объеме; 4) в какой срок времени.
Ответ на эти вопросы зависит в основном от задач лечения. Для отдельных патологических состояний существуют специальные показания. При проведении инфузионного лечения нельзя пренебрегать возможностями орального приема достаточного количества жидкостей, минеральных солей и калорий. Мы придерживаемся принципиально высокого дозиро-вания вливаний, но с учетом текущих данных основных параметров (артериальное давление, часовой диурез, гематокрит, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови). Следует наблюдать за точным равновесием потери жидкости (экссудат, гной, воспалительный отек, плазма, изотонические жидкости, суточное количество мочи, транспирация, потеря жидкости в зависимости от повышения температуры и др.). Гипергидратацию следует избегать.При массивных вливаниях необходимо соответственно повышать дозы антибиотика.Период проведения инфузионной терапии при гнойно-септических заболеваниях обычно длится долго, неделями и даже месяцами. Необходимо проводить постоянные вливания, и то больших количеств, соответствующих ингредиентов, нужных для компенсации недостатка протеинов, а также и для текущего исправления анемии. Наряду с этим, следует использовать все возможности нормального питания больных, включительно и подачу пищи через зонд. Нормализация метаболизма и нормального азотного равновесия представляет собой необходимое условие для преодоления инфекции. Не следует ни в коем случае упускать из виду опасность длительной поддержки венозных систем, особенно в условиях госпитализма. Немалым является процент сепсисов, входными воротами которых может быть венозная система.
ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНАМИ
Среди гормонов самое большое значение для гнойно-септической хирургии имеют АКТГ и кортикостероиды. Установлено, что АКТГ оказывает противовоспалительное действие путем активации коры надпочечников.
Предпосылками для проведения лечения кортикостероидами при гнойно-септических заболеваний, особенно при хронических, является исчерпывание резервных возможностей коры надпочечников(Соловьев, 1965). Свойства гидрокортизона, а именно угнетение воспалительной реакции засчетэкссудативной фазы, наряду с противошоковым и противоаллергическим эффектом, повышают активность антибиотиков. В сочетании гидрокортизона с лечением антибиотиками некоторые авторы (Брайцев и сотр. 1964; Кассирский и Петрова) усматривают повышение эффективности при лечении сепсиса, диафрагмального абсцесса, остеомиелита, пневмонии, инфекционного полиартрита и др. Но и здесь мода на новые препараты дала свое отражение. Доказано,что кортикостероиды имеют и свое отрицательное воздействие на течение гнойно-хирургической инфекции. Причины этого кроются в торможении и ослаблении иммунных реакций и, прежде всего, в угнетении образования антител и фагоцитоза, а также и в задержке процессов востановления. Кортикостероиды способствуют рассеиванию и генерализации первоначально ограниченных очагов. В нашей клинической практике мы были свидетелями развития тяжелых сепсисов на фоне недостаточности надпочечников как следствия продолжительного лечения гидрокортизоном.
Немало случаев развития сепсиса, который обусловлен лечением гидрокортизоном местных гнойных процессов, а также и у больных, леченных кортикостероидами по поводу других заболеваний, например колла-генозов. Иногда трудно можно провести дифференциальный диагноз между коллагенозом и стафилококковым сепсисом. В таких случаях применение кортикостероидов в значительной степени ухудшает прогноз. Летальность от сепсиса среди лечившихся гидрокортизоном больных гораздо выше. Препараты гидрокортизона и при местном применении, особенно при введении в суставы, создают условия для развития тяжелых инфекции. Наряду с этими отрицательными качествами кортикостероидов, не следует забывать о маскировке клинической картины различных гнойно- септических заболеваний, особенно при перитоните
Если кортикостероиды противопоказаны при местных гнойных процессах, то при эндотоксических реакциях и при эндотоксическом шоке они имеют определенные показания. Dietzman, Lilihei и Shatney доказали эспериментально, а также и при проведении клинических наблюдений, что кортикостероиды при эндотоксическом шоке оказывают сосудорасширяющее действие и улучшают периферическое орошение. Это их действие обусловливается благоприятным воздействием на симпатическую нервную систему, на снижение секреции адреналина надпочечниками и уменьшением норадреналина в нервных окончаниях. Кортикостероиды показаны преимущественно при эндотоксическом шоке, вызванном грамотрицатель-ными микроорганизмами,и то их надо применять в максимальных дозах в течение 2-3 дней.
Указанные выше, а также и другие авторы (Spink, 1962; Bergquist, 1965; Baue, 1969), рекомендуют при эндотоксическом шоке вводить внутривенно высокие дозы гидрокортизона (300-500 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней) и ингибиторы протеолитических ферментов. Во всех случаях применения гидрокортизона при гнойных процессах необходимо обеспечить надежную защиту антибиотиками от инфекции.
АНТИКОАГУЛЯНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Известно, что гнойное воспаление сопровождается тромботическими процессами в венозных и артериальных сосудах и что именно тромбозы являются одним из факторов некрозов тканей и секвестрации. Особенно ярко выражен этот процесс при остром гематогенном остеомиелите. Известно также, что при сепсисе и при эндотоксическом шоке нередко наступает интравазальная агрегация. Антикоагулянтная терапия обоснованно применяется при острых гнойных процессах, при которых тромбозы вызывают некроз тканей и секвестрацию.Первое место в этом случае занимает острый гематогенный остеомиелит. При эндотоксическом шоке обязательно следует применять гепарин.
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Отложение фибрина, воспалительные тромбозы и некрозы препятствуют прониканию антибиотика в очаг воспаления. В этом смысле применение фибринолитических средств имеет известные перспективы.
При помощи фибринолитических ферментов можно добиться расплавления фибрина, фибринозных экссудатов, интравазальных сгустков крови не только на поверхности, но и в толще тканей.
Раскрытие лимфатических и кровеносных путей способствует очистке от гнойно-некротического материала (Christensen, Tillet и сотр., Miller и сотр.)....

Похожие материалы:

Реферат: Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение верхушечных периодонтитов

Реферат: Аллергические заболевания и их лечение

Реферат: Грыжа, ее диагностика и лечение

Реферат: Развитие познавательных процессов детей дошкольного возраста

Реферат: Катаракта причины и лечение