История болезни: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота.
Сопутствующие заболевания: Гастрит,остеохондроз,хроническая венозная недостаточность,варикозное расширение и тромбофлебит вен голени преймущественно левой (V. saphena magna). ИБС, гипертоеическая болезнь 2 степени.
Дата добавления на сайт: 15 марта 2024
Скачать работу 'Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота':
Паспортные данные. Возраст: 64 года. День/Месяц/Год рождения: /1938 года Пол: женский. Профессия:инженер. Место работы: Семейное положение: вдова, один ребенок. Домашний адрес: Дата поступления в больницу: 2003 г. Больная обратилась в стационар самостоятельно. Клинический диагноз: Основное заболевание: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц животаСопутствующие заболевания: гастрит,остеохондроз,хроническая венозная недостаточность,варикозное расширение и тромбофлебит вен голени преймущественно левой (V.saphena magna),ИБС,гипертоеическая болезнь 2 степени . Осложнения:нет.Операция:Герниотомия и биосинтетическая Герниопластика с применением протеза –лавсановой среднеячеистой сетки.
Дата операции: Анестезия:перидуральная -раствор лидокаина 1%-40мл Послеоперационные осложнения:нет
Жалобы больной. Основные:Обратилась с жалобами на грыжевые выпячивание над пупком и боли в области них при сгибании,кашле, при положении лежа на животе и на правом боку,при напряжении.Боль ноющего характера,не продолжительная,не интенсивная,усиливающется при нагрузке,не иррадиирует . Жалобы на изжогу,диспепсические расстройства:отрыжка,тошнота.Дополнительные: на головную боль связанную с повышением давления,ноющего характера,не интенсивная,продолжительная,усиливающаяся при напряжении и купирующаяся цитрамоном.Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера иррадиирующие в область левой лопатки,возникающие при незначительной физической нагрузке,купируемые нитроглицерином.Отеки нижних конечностей,появляющиеся к вечеру.
Анамнез развития заболевания. Со слов больной около 4-х лет назад поступила по скорой помощи в 3-ю городскую больницу с приступом холецистита после желчекаменной болезни,осложненные перитонитом,кроме того при обследование была выявлена грыжа белой линии над пупом.Была проведена операция холецистэктомия и гернитомия с герниопластикой .Спустя некоторое время после операции появились рецидивная вентральная грыжа над пупом и послеоперационная в эпигастрии.В октябре 2000 года была прведена операция гернитомия с герниопластикой.Через 2 месяця после операции грыжевые выпячивания появились вновь.Спустя 3 года больная в марте 2003 года самостоятельно обратилась в клиники СГМУ по поводу вентральных рецидивирующих грыж.
Анамнез жизни Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Со слов больной, рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко.В школу пошла с семи лет, училась легко. Образование среднее,закончила машиностроительный техникум. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год).Страдает плоскостопием.Лечилась 2 раза от остеохондроза.Наблюдалась и лечилась в кадиологическом стационаре по поводу стенокардитических болей.Там ей был поставлен диагноз-ИБС, гипертоническая болезнь и экстра систолия.Клапанная недостаточность. Так же страдает,варикозной болезнью и тромбофлебитом.
Перенесла операции:холецистэктомию,осложненную перитонитом;герниотомию вентральных послеоперационных грыжи
Семейный анамнез.Вдова. Есть дочь 35 лет(здорова).Есть внуки(здоровы).Отец умер в 90 лет - хронический гастрит и язвенная болезнь желудка, ИБС: стенокардия. Мать умерла в 78 лет – инсульт,гипертоническая болезнь.Сестра 68 лет – перенесла желчекаменную болезнь.Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний в семье нетВредные привычки.Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.Аллергологический анамнез: Лекарственной аллергии нет. Общий осмотр больного.Общее состояние больной удовлетворительное.Температура 36,7о С. Пульс 64 в минуту.Давление 136/86 mm.рт.ст.Сознание ясное.Положение в постели активное.Конституциональный тип - нормостенический.Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.Рост 165см, вес 95 кг.Кожа физиологической окраски. Выраженного цианоза,иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. . Волосяной покров в норме. Подкожно-жировой слой значительно развит, распределен равномерно. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены,не уплотнены,безболезнены.Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены .Барабанных палочек и часовых стеклышек нет.Форма черепа правильная без уродств и патологических изменений.Кожа лица телесного цвета без патологических изменений Ротовая полость без патологических изменений.Грудная клетка симметрична.Молочные железы симметричны.Шея без особенностей. Анамнез отдаленный:
Росла здоровым ребенком наиболее интенсивно с 8 до 13 лет.
Есть дочь.Беременность прошла без осложнений.После родов образовался диастаз прямых мышц живота.
Перенесенные заболевания.Перенесение гепатита,туберкулеза,венерических заболеваний в прошлом, больная отрицает.Был перенесен гангренозный холецистит на фоне желчекаменной болезни,осложнившийся перитонитом,окончившимся спаечной болезнью.
Бытовой анамнез условия проживания(отопление,канализация) и хорошие.Питание хорошее,полноценное Профессиональный анамнез условий труда и работ связанных с прфессиональной вредностью в прошлом не было.Однако работа связанная с малой подвижностью и преймущественно сидячим положением усилило развитие хронической венозной недостаточности и варикозной болезни.
Система органов дыхания.Дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,3 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное соответствует вдоху и выдоху.Вспомогательные мышцы в акте дыхания учавствуют незначительно.Частота дыхания 18 в минуту.Грудная клетка при пальпации безболезненная. Эластичность сохранена.Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких.
PRIVATEНижние границы легких:
Линия справа слева
l.parasternalis5 межреберье-
l.medioclavicularis6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralisост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
PRIVATEВысота стояния верхушек легких:
слева справа
Спереди 3 см над ключицами
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
PRIVATEПодвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммарвдох выдох суммарСреднеключ2 2 4 - - -
Среднеподмыш3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.Аускультация:Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.Сердечно-сосудистая система.
Пульс на обеих руках симметричный,удоволетворительного наполнения и напряжения,ритмичный.Форма (скорость) пульсовой волны правильная. Частота 64 удара в минуту. Дефицита пульса нет..Форма пульсовой волны правильная. Видны варикозные расширения вен голени (v.saphena magna) наиболее выражено левой. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.Венозный пульс отрицательный.Артериальное давление 136/86 мм Hg.Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1,5 см), низкий, не усиленный.Толчок правого желудочка не пальпируется. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца.Границы относительной тупости сердца.Правая - на 1.5 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье по среднеключичной линии;Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).Поперечник сердца 10 см,длинник 9см.Конфигурация сердца нормальная.Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.Границы абсолютной тупости сердца.Правая граница по левому краю грудины.Левая граница на 1см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.Верхняя граница на IV ребре.Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 68 удара в минуту. Шумов нет.Система органов желудочно-кишечного тракта.Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны.Запаха изо рта не наблюдается.Аппетит хороший.Исследование живота:Осмотр.Живот нормальной формы, симметричен.. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Варикозные расширения вен на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Визуализируется послеоперационный рубец над пупком 1см шириной и 25 см длиной и 2 грыжи в верхней и нижней трети рубца.Живот участвует в дыхании незначительно.Перкуссия.При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.Над грыжевыми дефектами звук тимпанический,что говорит о наличии в грыжевом мешке петель кишечника. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Есть расхождение мышц живота, и 2 грыжи белой линии живота. , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно,и другое длиной 7см и шириной 6.5см,с неизмененной кожей над ними.Грыжи при пальпации безболезнены,легко вправляются.Исходя из этого можно сделать вывод о том,что они не ущемлены..При аускультации грыжевых выпячиваний определяется активная перистальтика кишечника (урчание). Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.Исследование печени и желчного пузыря:При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.При аускультации шума трения брюшины не отмечается.Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.
PRIVATEлинии верхняя граница нижняя граница
parasternalis dextraу верхнего края VI ребра на 1 см ниже края реберной дуги
medioclavicularis dextraна VI ребре на нижем крае реберной дуги
Sternalis media ----------------- На 8см ниже мечевидного отростка
Левая граница кнутри на 0.5 см от linea parasternalis sinistra.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.По правой среднеключичной линии - 9 см;По передней срединной линии - 8 см;От мечевидного отростка до левого края - 7 см.Желчный пузырь не пальпируется.Исследование селезенкиПри перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне ІX ребра,нижняя граница - на уровне XІ ребра.Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см,длинник - 7 см.Селезенка не пальпируется.Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.Система органов мочевыделения.Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Симптом поколачивания отрицательный.Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Система половых органов.Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.Нарушения роста и телосложнена не выявлены.Ожирение не значительно.Кожные покровы влажные,не истончены,без огрубления.Увеличения размеров носа,челюстей, ушных раковин,кистей рук,стоп отсутствует.Щитовидная железа не увиличена, безболезнена.
Нервная система.Больной контактен,приветлив интеллект сохранен,соответствует возрасту и образованию ,память не нарушена.Иногда возникают головные боли,не связанные с патологией нервной системы (увеличение артериального давления).Обмороков и головокружения не наблюдалось.Речь не спутанная,кординация движений физиологичная.Судороги и параличи отсутствуют.Снижения слуха,зрения,обонянтя и осязание на наблюдается.
Данные исследования заболевшего участка.
По срединной линии послеоперационный рубец выше пупка длиной 25 см шириной 1 см.При пальпации рубца обнаруживаются два грыжевых выпячивания , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно,и другое длиной 7см и шириной 6.5см,с неизмененной кожей над ними,полные,появляющиеся при натуживании.Грыжа легко самопроизвольно вправляется.Есть расхождение(диастаз) прямых мышц живота шириной 2см. Над грыжевыми дефектами звук перкуссии тимпанический,что говорит о наличии в грыжевом мешке петель кишечника. Грыжи при пальпации безболезнены,легко вправляются.Исходя из этого можно сделать вывод о том,что они не ущемлены.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больной на боли в передней брюшной стенке при напряжении, на грыжевые выпячивания и диспепсические растройстваНа основании анамнеза болезни, из которого известно, что у больной в прошлом появлялось грыжевое выпячивание и она переносила операцию герниотомии после которой появились рецидивные вентральные грыжи.
На основании осмотра передней брюшной стенки и пальпации ее эпигастральной области,проведения кашлевой пробы,пробы с напряжением -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи,диастаз прямых мышц живота. План обследования.Лабораторные исследования:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (глюкоза крови, билирубин, мочевина),
протромбиновый индекс, время свертывания крови и время кровотечения,
реакция Вассермана,
общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
УЗИ
ЭКГ,
Спирография.
Изиерение температуры тела
Данные лабораторных и инструментальных исследований:Реакция Вассермана от 13.03.2003: отрицательная. Общий анализ крови от 13.03.2003:эритроциты - 4,12 • 1012 /лHb - 120 г/лцветной показатель - 0,8лейкоциты - 5,8 • 109 /лСОЭ - 10 мм/чпалочкоядерные нейтрофилы - 1%сегментоядерные - 70%эозинофилы - 1%лимфоциты - 22%моноциты - 6%Протромбиновый индекс от 13,03.2003: 83 (норма 80 - 105)АЧТВ 32 (25-35) Фибриноген 2,6 (2.5-3.5).
Фибриноген В -
Биохимический анализ крови от 13.03.2003:глюкоза - 4,3 ммоль/лмочевина - 6,1 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)билирубин общий 19,4 ммоль/л (норма 8.55-20.5)общий белок 76,9 ммоль/л (65 - 85 ммоль/л)кратинин 0.1 ммоль/л (0.044 - 0.12)Общий анализ мочи от 13.03.2003:кол-во 150,0 млцвет соломено-желтыйпрозрачнаяуд.вес 1,016белок - нетМикроскопия осадка:эритроциты - нетцилиндры гиалиновые - нетэпителий плоский - 2 в поле зрения.ЭКГ от 13.03.2003:P - 0,07''PQ - 0,18''QRS - 0,06''QRST - 0,41''RR – 0,88''ЧСС 60/0,88=68 уд/минПолугоризонтальное электричекая позиция сердца.Электрическая ось смещена влево.Sv2=14mm ,Rv5=10mm,Rv6=8mm.Sv2+Rv5=24mm,Rv5+Rv6=18mm. Время внутреннего отклонения вV6=0.04 сек Отрицательный зубец Т в V6,что свидетельствует осубэпикардиальной ишемии боковой стенки мокарда.Повреждений миокарда нет.Есть косвенные и прямой признаки гипертрофии левого желудочка.Есть эстрасистолические сокращения сердца.
Спирография (14.03.2003).заключение:C бандажем и без него функция внешнего дыхания не нарушена.УЗИ:Тощина передней брюшной стенки справа:в\3 35мм (п\ж 12мм) с\3 30мм (п\ж 14мм) н\3 40мм (п\ж 33мм). Слева в\3 29мм (п\ж 19мм) с\3 24мм (п\ж 17мм) н\3 (п\ж 30мм). Ширина белой линии живота 36-43мм Толщина прямых мышц живота справа 10мм,слево 8мм.Обе мышцы с признаками жирового перерождения.В в\3(верхней трети) рубца определяется грыжевой мешок длиной 57мм,шириной 61мм,в который выходят петли тонкого кишечника с хорошо определяемой перистальтикой.В н\3(нижней трети) рубца подобный дефект 66 на 62 мм. Перистальтика кишечника в целом не ннарушена. Заключение:Срединные грыжевые дефекты.Диастаз прямых мышц живота
.Температурный лист
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
утро 36.6 36.7 36.5 36.7 36.8 36.8 36.6 36.4 36.4 38.3 37.8 37.6
вечер 36.8 36.9 36.8 36.7 36.7 37 36.8 36.7 38.2 38 37.9 37.8
Клинический диагноз.
На основании предварительно диагноза;
на основании данных инструментальных исследований (ультразвуковое исследование):Срединные грыжевые дефекты,диастаз прямых мышц живота,-можно поставить клинический диагноз основного заболевания: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота.
Предоперационный эпикриз.Больная поступила на лечение в 1-ое клиническое отделение общей хирургии факультетских клиник СГМУ. Жалобы при поступлении на грыжевые выпячивания в передней брюшной стенке над пупом и боли в области них при напряжении.На дипепсические расстройства. Анамнез болезни: Впервые грыжевое выпячивание выявилось над пупком в 1999 году,в октябре 2000 перенесла...