История болезни: Постравматическая гематома правой голени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Постравматическая гематома правой голени

История болезни: Постравматическая гематома правой голени

Окончательный: Постравматическая гематома правой голени.
Операции: 6.02.13 в 15.00 Вскрытие гематомы правой голени.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Постравматическая гематома правой голени':

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
1. ФИО: _______________
2.Профессия, место работы: ________________
3. Дата и время поступления: 6.03.13 в 13.00, направлен поликлиникой №6
4.Диагноз при направлении: Тромбофлебит глубоких вен конечности
5.Диагноз при поступлении: Постравматическая межмышечная гематома правой голени
6. Клинический: Постравматическая гематома правой голени
7.Окончательный: Постравматическая гематома правой голени
8. Операции: 6.02.13 в 15.00 Вскрытие гематомы правой голени.
9.Виды обезболивания: Местная анестезия
10. Осложнения во время операции: Не выявлено
11.Исход (дата выписки): продолжает лечение в стационаре
II. ЖАЛОБЫ
При поступлении пациент предъявлял жалобы на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов пациента 27.01.13 упал в яму и подвернул правую ногу. После этого отмечал появление болезненности в области правого коленного сустава. Утром 28.01.13 продолжала беспокоить боль в коленном суставе, появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности правой голени. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства к травматологу, где было проведено рентгенологическое исследование коленного сустава. Врачом было поставлено заключение о повреждении мениска правого коленного сустава и выдан больничный лист на 10 дней. В течение этих дней пациент отметил исчезновение болей в коленном суставе, незначительное уменьшение отека голени и голеностопного сустава, но произошло усиление боли на задней поверхности правой голени. Отмечалось усиление боли при движении. В субботу 2.02.13 вызывал скорую помощь из-за сильных болей в голени по задней поверхности, было введено обезболивающее. 6.02.13 пришел на повторный прием к травматологу. Врачом, совместно с заведующим был поставлен диагноз: тромбофлебит глубоких вен голени и скорой для дальнейшего лечения доставлен в стационар.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Пациент рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве болел простудными заболеваниями. Служил в армии. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций не было Трансфузионный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не отмечает. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
V. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение спокойное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания Цвет кожных покровов бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции подвижны, не спаянны с окружающими тканями
Костно-мышечная система: отмечается болезненность в области задней поверхности правой голени, усиливающиеся при движении.
Органы дыхания:
Дыхание через нос не затруднено, свободное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких:
Правое Левое
L. parasternalis6 ребро -
L. medioclavicularis6 ребро -
L. axillaris anterior7 ребро 7 ребро
L. axillaris media8 ребро 8 ребро
L. axillaris posterior9 ребро 9 ребро
L. scapularis10 ребро 10 ребро
L. paravertebralisОстистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 4см – правое; 3см — левое.Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок.
При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.При проведении аускультация: дыхание везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов не выявлено.
Органы кровообращения:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-74 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД.-130/80 мм. рт-ст. Границы сердца в норме.
Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости:
ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
2 межреберье – по краю грудины 2-ое межреберье – край грудины
3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье - 1см от края грудины влево
4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье –1,5 см от края
правого грудины влево
5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево
Пищеварительная система.
Язык розовый, влажный, не обложен.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, б/болезненный. Асцита нет.
Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна и доступна в любых отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Мочеполовая система.
Болей в поясничной области нет. Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное.
Нервная-психическая система.
Сознание ясное. Ариентирован в пространстве, месте и времени. Сон не нарушен. Двигательных и чувствительных расстройств не обнаружено.

VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
На правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
1.ОАК
2.ОАМ
3.Анализ крови на глюкозу
4.Анализ крови на групповую принадлежность и резус фактор
5.УЗИ мягких тканей правой голени
6.ЭКГ
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании :
-жалоб пациента: на на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
-анамнеза заболевания: 27.01.13 в результате падения в яму произошла травма правой нижней конечности, после которой появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности голени, усиливающееся при движении.
-данных осмотра: на правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.
-на основании данных УЗИ исследования мягких тканей: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава.
Можно поставить диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
.
IX. ЛЕЧЕНИЕ
-Оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени.
-С целью обезболивания назначен Sol. Ketorol 3%-1,0 в/м.

X. ДНЕВНИКИ

Состояние больного
Назначения
11.02.2013
ЧД– 17 в мин.
ЧСС- 75
АД - 130/75 -мм. рт.ст.
Ps 70
уд./ мин.
t С - 36,7
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны правой голени. Положение активное. Объективно: Кожный покров обычной окраски, видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Дыхание в легких везикулярное, выслушивается одинаково по всем полям легких.
Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Патологических шумов не определяется. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка на правой голени незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо. Лечебные и диагностические назначения без изменений
12.02.2013
ЧД - 17 в мин. ЧСС - 70 в мин.
АД - 1205/80 мм. Рт.ст.
Ps 70 уд./мин.
tC - 36,5
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на незначительную болезненность в области п/о раны на правой голени.
Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Патологических шумов не определяется. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо. Лечение продолжать
13.02.2013
ЧД - 16 в мин. ЧСС - 76 в мин.
АД - 125/75 мм. Рт.ст.
Ps 74 уд./мин.
tC - 36,6
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на умеренную боль в правой голени. Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен. Лечебные и диагностические назначения без изменений
XI. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни, для здоровья и для работы благоприятный.
XII. ЭПИКРИЗ.
Пациент _______________ (15.02.1967) поступил в стационар 6.02.13 с жалобами на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
С целью уточнения диагноза было проведено УЗИ мягких тканей правой голени (заключение: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава).
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
На основании данного диагноза было проведено оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени. После операции состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области п/о раны правой голени. Продолжает лечение в стационаре.

Учебные метериалы

Прочие разделы