История болезни: Рваная рана правой голени с повреждением мышц скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Рваная рана правой голени с повреждением мышц

История болезни: Рваная рана правой голени с повреждением мышц

Постоперационный диагноз:
Рваная рана правой голени с повреждением мышц.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'Рваная рана правой голени с повреждением мышц':

Общие данные
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 26 лет
3.Пол: муж
4.Национальность:
5.Место работы: .
6.Место жительства:
7.Дата и час получения травмы: 24.09, 23:30
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09, 1:00
9.Предварительный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
10.Клинико-рентгенологический диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
14.Постоперационный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: Полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: на наличие раны правой надколенной области.
На первый день курации: на тянущие боли в области послеоперационной раны.
Анамнез заболевания
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.
Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 74 34 33 - - -
Левая 74 34 34 98 45 48
Разница 0 0 0 - - -
Измерение окружности сегментов конечностей.
Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 31 28 30 27 23 - - - - - -
Левая 33 31
28
30
27
23
53 47 44 34 31 25
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
Измерение объема движений в суставах конечностей.
Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. Разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 45 180 60 40 - - - - - -
Левая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц
Данные лабораторных исследований
Показатель Результаты исследования Интерпретация
В норме у больного Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,44 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 139 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 8,4х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы: Палочкоядерные 1 – 4% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 68% норма
Лимфоциты 18 – 40% 14% норма
Моноциты 6 – 8% 6% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 05.10.07г.
Заключение: норма
Общий анализ мочи 5.10.07г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 60 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,010 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма
Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма
Лейкоциты 0 – 3 в п\зр 0-1 в п/з норма
Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма
Эпителий отсутствует отсутствует норма
Белок Следы отсутствует норма
Сахар отсутствует отсутствует норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
Клинический диагноз и его обоснование
Рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Обоснование.
1.На основании жалоб: на наличие раны правой надколенной области.
2. на основании анамнеза заболевания: при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор.
3.На основании данных локального статуса – рана в правой надколенной области.
Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.
Дневники

2.10.07. Температура тела – 36,6.
А\д – 120\85мм. рт. ст
3.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
1.Перевязка с врачом.
2.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение:согласно назначений.
Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений
5.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение согласно назначений
Эпикриз
Больной ФИО, 26 лет находился на лечении в 4 травматологическом отделении с 25.09.07 по 10.10.07 с Ds: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Поступил с жалобами на наличие раны правой надколенной области.
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.
П\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Прогноз
Для жизни благоприятный.

Учебные метериалы

Прочие разделы