История болезни: Рваная рана правой голени с повреждением мышц
Постоперационный диагноз:
Рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024
Общие данные
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 26 лет
3.Пол: муж
4.Национальность:
5.Место работы: .
6.Место жительства:
7.Дата и час получения травмы: 24.09, 23:30
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09, 1:00
9.Предварительный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
10.Клинико-рентгенологический диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
14.Постоперационный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: Полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: на наличие раны правой надколенной области.
На первый день курации: на тянущие боли в области послеоперационной раны.
Анамнез заболевания
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.
Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
| Стороны измерения | Относительная длинна в\\к | Абсолютная длинна | Относительная длинна н\\к | Абсолютная длинна | ||
| плечо | предплечье | бедро | голень | |||
| Правая | 74 | 34 | 33 | - | - | - |
| Левая | 74 | 34 | 34 | 98 | 45 | 48 |
| Разница | 0 | 0 | 0 | - | - | - |
Измерение окружности сегментов конечностей.
| Стороны измерения | плечо | предплечье | бедро | голень | ||||||||
| в\\3 | с\\3 | н\\3 | в\\3 | с\\3 | н\\3 | в\\3 | с\\3 | н\\3 | в\\3 | с\\3 | н\\3 | |
| Правая | 33 | 31 | 28 | 30 | 27 | 23 | - | - | - | - | - | - |
| Левая | 33 | 31 | 28 | 30 | 27 | 23 | 53 | 47 | 44 | 34 | 31 | 25 |
| Разница | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | - | - | - | - | - | - |
Измерение объема движений в суставах конечностей.
| Стороны измерения | Плеч. сустав | Локтевой сустав | Кистевой сустав | Т\\бедр. сустав | Коленный сустав | Г\\стоп. сустав | ||||||
| сгиб. | разгиб | сгиб. | разгиб. | сгиб. | разгиб. | сгиб. | Разгиб | сгиб. | разгиб. | сгиб. | разгиб. | |
| Правая | 110 | 45 | 45 | 180 | 60 | 40 | - | - | - | - | - | - |
| Левая | 110 | 45 | 45 | 180 | 60 | 40 | 60 | 180 | 45 | 180 | 60 | 40 |
| Разница | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | - | - | - | - | - | - |
Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц
Данные лабораторных исследований
Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| В норме | у больного | ||
| Er | муж. 4,0–5,0 х 1012 жен. 3,7–4,7 х 1012 | 4,44 х 1012 | норма |
| Hb | муж. 130-160 г/л жен. 120-140 г/л | 139 г/л | норма |
| ЦП | 0,8 - 1,1 | 0,9 | норма |
| Лейкоциты | 4,9 - 9,0 х 109 | 8,4х 109 | норма |
| Эозинофилы | 0 – 5% | 1 % | норма |
| Нейтрофилы: | |||
| Палочкоядерные | 1 – 4% | 4% | норма |
| Сегментоядерные | 45 – 70% | 68% | норма |
| Лимфоциты | 18 – 40% | 14% | норма |
| Моноциты | 6 – 8% | 6% | норма |
| СОЭ | муж. 1 – 10 мм/ч жен. 2 - 12 мм/ч | 5 мм/ч | норма |
Заключение: норма
Общий анализ мочи 5.10.07г.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Количество | 60 мл | норма | |
| Удельный вес | 1.010 - 1.025 | 1,010 | норма |
| Цвет | соломенно-желтый | желтый | норма |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | норма |
| Реакция | слабокислая | слабокислая | норма |
| Er | 0 – 2 в п\\зр | отсутствуют | норма |
| Лейкоциты | 0 – 3 в п\\зр | 0-1 в п/з | норма |
| Цилиндры | отсутствуют | отсутствуют | норма |
| Эпителий | отсутствует | отсутствует | норма |
| Белок | Следы | отсутствует | норма |
| Сахар | отсутствует | отсутствует | норма |
Клинический диагноз и его обоснование
Рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Обоснование.
1.На основании жалоб: на наличие раны правой надколенной области.
2. на основании анамнеза заболевания: при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор.
3.На основании данных локального статуса – рана в правой надколенной области.
Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\\м 3 р\\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\\м 3 р\\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.
Дневники
| 2.10.07. Температура тела – 36,6. А\\д – 120\\85мм. рт. ст 3.10.07 Температура тела – 36,6. А\\д – 120\\85мм. рт. ст | Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\\о раны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\\мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный. Небольшая болезненность в области п\\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\\о раны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный. Небольшая болезненность в области п\\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена. | 1.Перевязка с врачом. 2. Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml D.t.d. № 15 S.: в\\м 3 р\\д . Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml D.t.d. № 15 S.: в\\м 3 р\\д . Лечение:согласно назначений. Назначения: продолжать перевязки. Лечение согласно назначений |
| 5.10.07 Температура тела – 36,6. А\\д – 120\\85мм. рт. ст | Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\\о раны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\\мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный. Пальпация. Небольшая болезненность в области п\\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена. | Назначения: - продолжать перевязки - контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов. Лечение согласно назначений |
Эпикриз
Больной ФИО, 26 лет находился на лечении в 4 травматологическом отделении с 25.09.07 по 10.10.07 с Ds: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Поступил с жалобами на наличие раны правой надколенной области.
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.
П\\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Прогноз
Для жизни благоприятный.