История болезни: Схема истории болезни по общей хирургии скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Схема истории болезни по общей хирургии

История болезни: Схема истории болезни по общей хирургии

Схема истории болезни по общей хирургии.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Схема истории болезни по общей хирургии':

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Схема истории болезни
( фамилия, имя , отчество больного )
куратор :
студент курса группы
( фамилия ,имя ,отчество студента )
Дата курации --------------------------------------------
Оценка---------------- дата ----------------
Москва 2001
Министерство Здавоохранения России Мед. документация Форма №003
Наименование учреждения Утверждена Минздравом России №1030
Медицинская карта № -------------------------
стационарного больного

дата и время поступления ………………………….
Дата и время выписки ………………………………
Отделение ………………. Палата № ………………
Переведён в отделение ………………………………
Проведено койко-дней ………………………………
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови…………… Резус принадлежность …………..
Побочное действие лекарств ( непереносимость ) ………….
……………………………………………………………………
( название препарата, характер побочного действия )
Ф.И. О. …………………………………………………
2. Пол ………………
возраст …….( полных лет ,для детей : до1 года-месяцев , до 1 месяца-дней ) …………………………………………….
Постоянное место жительства : город, село , адрес
Место работы ,профессия или должность ………………….
Кемнаправлен больной ……………………………………….
( название лечебного учреждения )
доставлен в стационар по экстренным показаниям , да,нет,через ……….часов после начала заболевания , получения травмы госпитализирован в плановом порядке .
диагноз направившего учреждения …………………….
диагноз при поступлении ……………………………………
диагноз клинический …………………. Дата установления ………………………………………………….
Диагноз заключительный клинический …………………
А) основной ……………………………………………….
Б) осложнение основного …………………………………….
В) сопутствующий ………………………………………………
12. госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания : впервые, повторно ( подчеркнуть ) ,всего …раз.
Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения .

Название операции Дата, час Метод обезболива-ния осложнения
1. 2. 3. Оперировал 14.другие виды лечения …………………………………………
для больныхзлокачественными новообразованиями –1.Специальное лечение: хирургическое( дистационная гамма-терапия,рентгенотерапия,), комбинированное( хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия ,) химиопрепаратами, гормональными препаратами
полиативное 3. Симптоматическое лечение
отметка о выдаче листка нетрудоспособности .
№ ……….с ……….по …………№ ………с ……….по………
№………..с………..по………….№ ……….с………..по……..
Исход заболевания: выписан с выздоровлением , с улучшением , без перемен, с ухудшением .
Переведён в другое отделение ……………………………….
( название леч. учреждения )
Умер в приёмнов отделении , умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности ,
Роженица, родильница.
Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачено , стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами ( подчеркнуть )
Для поступающих на экспертизу – заключение …………………………………………………………………
Особые отметки ……………………………………………
Лечащий врач зав. отделением
……………….. …………………
( подпись ) ( подпись )

П. Жалобы больного
Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Указывается характер болей и других симптомов, локализация и степень их выраженности, время их появления, зависимость от положения больного (частей тела), движений, физической нагрузки, тепла, холода, приема пищи и т.д. Что приносит облегчение?
Во время беседы с больным необходимо также активно (но осторожно - иатрогения) выявить те жалобы, которые больной по какой - либо причине не изложил, но которые могут быть при имеющейся у больного патологии.
Сопутствующие жалобы. Излагается те жалобы, которые связаны с другой патологией у больного и не имеющей прямого отношения к основному хирургическому заболеванию. Эти жалобы можно отмечать в соответствующих разделах истории болезни (органы дыхания, кровообращения и др.)
Ш. История настоящего заболевания
Подробно излагается начало заболевания и последовательность развития его от момента появления первых симптомов до момента осмотра больного куратором (включая пребывание больного в стационаре). При опросе больного необходимо стремиться выяснить те факторы, которые могли быть причиной болезни (этиология) и влиять на её патогенез. В хронологическом порядке показать последовательность развития субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также появления новых признаков болезни. Здесь же отмечается суждение больных о причине болезни и её проявлениях, но их фразы берутся в кавычки или даётся пояснение - со слов больного.
Указывается время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз врача, применение больным неофициальных средств лечения, а также причины ухудшения состояния больного, которые заставили его госпитализироваться.
Если используются медицинские документы, в которых отражено течение болезни, результаты лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований, проведённое лечение и его результаты, необходимо указать характер их (справка, выписка из истории болезни, амбулаторной карты, протокола операции и т.д.)
Все сведения, которые студент получает от больного, критически анализируются и излагаются в соответствии с этиологией и патогенезом данного заболевания.
IV История жизни
Отмечаются краткие биографические данные в хронологическом порядке со дня рождения больного до госпитализации: место рождения, состояние здоровья родителей, развитие в детском саду и юношеском возрасте, учёба в школе, ВУЗе.
Бытовой анамнез. Условия жизни (состояние жилища), питания (регулярность приёма пищи, полноценность к разнообразие её), отдыха. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики.
Половое развитие. Замужество (женитьба). Время появления менструаций, их характер (регулярность, продолжительность, болезненность и пр.); Беременность, роды, аборты. Климакс.
Перенесённые болезни, их продолжительность, травмы, Операции
Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, запахов, сывороток, вакцин и т.д.
Наследственность: наличие у родителей и близких родственников болезней омбена, туберкулёза, сифилиса, гемофилии, злокачественных опухолей, алкоголизма .наркомании, психических заболеваний.
V Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое, агонирующее.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник) рост, вес. Температура тела.
Кожа и слизистые оболочки: окраска, влажность, сухость, эластичность, рубцы, расчесы, сыпи, пигментации, шелушение, сосудистые "звёздочки" геморрагии.
Подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности (умеренная, слабая, чрезмерная), пастозность, отёки, подкожная эмфизема.
Лимфатические узлы: локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность.
Мышцы: нормальные, атрофичный тонус, уплотнения.
Суставы: изменение наружных покровов, припухлость, деформации, объем активных и пассивных движений, контрактуры, анкилозы, боль и хруст при движениях
Кости: деформации, болезненность при пальпации, поколачивании.
VI Органы дыхания
Осмотр: Дыхание носом, ртом, свободное, затруднённое, одышка. Ритм и глубина дыхания. Число дыханий в минуту. Голос звонкий, охриплость, афония. Форма грудной клетки, симметричность, деформации( западения, выбухания). Участие в дыхании. Дыхательная экскурс в грудной клетки.
Пальпация: Высота верхушек лёгких над ключицей, уровень остистого отростка С7. Нижняя граница лёгких по стандартным линиям. Подвижность нижнего края лёгких (по лопаточной лилии). Перкуторныи звук: обычный, тимпанический, коробочный, тупой.
Аускулътация. Дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствует. Хрипы: сухие, влажные, (мелко-средне-крупно пузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Функциональные пробы. Проба с задержкой дыхания: Штанге и Сабразе — Генча.
VII Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Патологическая пульсация артерий и вен шеи в области сердца. Пальпация. Характеристика верхушечного и сердечного толчка.
Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация. Тоны сердца (громкие, приглушенные, глухие).
Ритм: тахикардия, брадикардия, экстрасистолы, мерцательная аритмия, Шумы и зависимость, их от положения больного и физической нагрузки.
Пульс лучевых артерий: частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса. Артериальное давление в мм рт.ст.
Пульс на артериях нижних конечностей. Состояние подкожных вен конечностей.
VIII Органы пищеварения.
Характеристика языка ( влажность, ралёты, трещины), зубов (кариес, протезы), десен, миндалин.
Живот: форма, участие в дыхании, асимметрия, выраженность подкожно—жировой клетчатки, состояние подкожных вен наличие послеоперационных рубцов, их локализация, форма, размеры.
Характер перистальтики: обычная, усиленная, вялая
Перкуссия: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.
Пальпация (поверхностая и глубокая): Определение болезненности, опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, состояние желудка, толстого кишечника.
Печень: Размеры по Курлову по стандартным линиям. Селезёнка. Стул.
IX. Органы мочевыделения
Припухлость и окраска кожи в области почек. Симптом Пастернацкого. Характер моче испускала.
X. Нейропсихическая сфера
Сознание: ясное, заторможенное, сопорозное, коматозное.
Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория.
Состояние зрачков и их реакция на свет, зрение. Слух.
XI. Местный статус
1. Топографо-анатомическая локализация патологического процесса.
2. Форма раны, язвы, новообразования: круглая, овальная, неправильная.
3. Величина (размеры) в сантиметрах.
4. Консистенция новообразования: мягкая, эластичная, плотная напряжен-
ная и т.д.
5. Отношение к тканям: подвижность, ограничение подвижности.
6. Болезненность: наличие или отсутствие, характер и степень выраженности, иррадация.
7.Состояние кожных покровов: бледность, синюшность, гипермия, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие (экзематозность), трещины и т.д. Распространённость указанных признаков и степень выраженности их.
8. Наличие или отсутствие симптома флюктуации.
9.Состояние регионарных лимфатических узлов: форма, величина (в сантиметрах), консистенция; подвижность, болезненность, изменение кожи и т.д.
10.Состояние артериальных, венозных и лимфатических сосудов конечностей: наличие, ослабление или отсутствие пульсации, расширение сосудов, гиперемия, уплотнение по ходу сосудов и т.д.
11.Оункиия суставов: характер активных и пассивных движений, ограничение их (в градусах), изменение конфигурации и т.д.
12. Характеристика раневой поверхности:
а) края: ровные, неровные, обрывистые, подрытые, бледные красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозоленые;
б) дно: углублённое или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибринозными наложениями, "сальным" налётом;
в) грануляции: цвет-красный, ярко-красный, бледный. повсрхность-зернис-тая, гладкая, бугристая консистенция-отсутствие, повышенная, умеренная, рост –вялый, пышный, отсутствует;
г) отделяемое: количество, характер (серозный, гнойный, геморрапгичес-кий), наличие или отсутствие запаха и его характер;
д) эпителизация: наличие или отсутствие, характер её.
ХII. Результаты лабораторных и специальных
методов исследования.
Анализ крови, мочи, ЭКГ, результаты рентгеновского исследования, бактериологического, эндоскопического и т.д.
XIII. Диагноз и его обоснование.
Диагноз формулируется кратко: даётся сводка жалоб больного, симптомов и признаков болезни, положенных в основу диагноза.
В разделе "обоснования диагноза" куратор постепенно, этап за этапом, развёртывает историю заболевания, объясняя каждый признак, каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь в свете материалистического понимания организма единого целого. Сведения о наследственности больного, условиях его быта, труда, питания и о ранее перенесённых заболеваниях определяют исходное состояние организма - фон, на котором развивалось данное заболевание. Материалы лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований служат обоснованию, как диагноза, так и прогноза.
XIV. Лечение.
В разделе лечения прежде всего обосновывают принципы лечения данного заболевания.
В отношении приёмов и средств лечения последовательно определяют: а)общий режим; б)диетический режим; в)медикаментозную и другие формы терапии.
Каждый из них обосновывается патогенетически.
В организации лечебного режима рекомендуемые "схемы" имеют значе-ние только отправного пункта, нужно следовать принципу индивидуального лечения.
В понятие лечебные мероприятия входит вся совокупность факторов, организуемых врачом в лечении данного больного.

Учебные метериалы

Прочие разделы