История болезни: Синдром острой мошонки скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Синдром острой мошонки

История болезни: Синдром острой мошонки

Клинический диагноз - Синдром острой мошонки.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Синдром острой мошонки':

I. Паспортные данные:
Ф.И.О. __________
Возраст: 11 лет.
Дата рождения: 07.11.2002г.
Место жительства: ___________
Дата поступления: 10.02.13г.
Кем направлен: детская поликлиника №1 УЗ ВГЦП
Диагноз при поступлении: синдром острой мошонки.
Операции: 10.02.2014г. (удаление гидатиды).
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
II. Жалобы.
При поступлении: жалобы на боль, покраснение, отек правой ½ мошонки.
На момент курации жалоб не предъявлял.
III. Анамнез заболевания:
7.02.14 пациент почувствовал боль в правой мошонке. 9.02.14 появилась гиперемия и отек правой половины мошонки, температура не повышалась. 10.02.2014 г. обратился в детскую поликлинику №1, и хирургом был направлен в ВОКДБ, где был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: синдром острой мошонки.
IV. Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала благоприятно. Развит в соответствии с возрастом. Условия жизни удовлетворительные, живет в квартире с матерью. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветряная оспа. Травм не было. Переливания крови не было. Операции: в 2011 году – искусственная барабанная перепонка. Аллергоанамнез не отягощен.
V. Настоящее состояние (при поступлении в отделение):
Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Вес 56 кг. На вопросы реагирует адекватно. Кожный покров обычной окраски. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена, тургор хороший. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа в норме. Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Костно-суставная и мышечная системы:
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей. Тонус мышц в норме.Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.
Сердечно-сосудистая система:
PS – 80 уд/мин АД – 105/65Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет.Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, дефицита пульса нет.Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 см.
Границы сердца:
Относительная тупость:
Верхний край – 3 ребро
Левый наружный – по сосковой линии
Правый край – середина расстояния между правой парастернальной линей и правым краем грудины
Поперечник области притупления – 9 см
Абсолютная тупость:
Верхний край – 4 ребро
Левый наружный край – между левой сосковой и парастернальной линиями, ближе к парастернальной линии.
Правый внутренний – левый край грудины
Поперечник области притупления – 5 см.Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.
Дыхательная система:
ЧД – 21 /минНосовое дыхание не затруднено. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии – границы лёгких в норме.
Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет.
Желудочно-кишечный тракт:
Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.Язык влажный, чистый.Десны без патологических изменений.Живот симметричен, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника не прослушивается.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см. Стул ежедневный.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Органы чувств:Зрение в норме. Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается. Обоняние и вкус не нарушены.
Местный статус: Правая ½ мошонки болезненна, отечна и гиперемирована, при пальпации боль усиливается.
VI. Предварительный диагноз
На основании вышеизложенных жалоб (жалобы на боль, покраснение, отек правой ½ мошонки.); резкое начало заболевания; данных объективного осмотра (правая половина мошонки болезненна, отечна и гиперемирована, при пальпации боль усиливается.)
Выставлен предварительный диагноз: синдром острой мошонки
VII. План обследования больного.
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Анализ кала на яйца глист.
4.Биохимический анализ крови(глюкоза).
Общий анализ крови от 11.02.2014г.:
Гемоглобин 152 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 1
СОЭ 12 мм/ч
Тромбоциты 296х109 /л
Лейкоциты 10,4х109 /л
Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты моно-циты
1% - 0 0 1% (норма 3,5-5) 76%
(норма 40-50) 16%
(норма 36-50) 6%
Интерпретация: лейкоцитоз, повышено СОЭ.
Общий клинический анализ мочи от 11.02.2014г.:
Плотность: 1023 мг/л
Цвет: светло-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: слабокислая
Белок: отрицательно
Сахар: отрицательно
Лейкоциты: 4-5в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения
Интерпретация: Общий анализ мочи без патологии.
Анализ кала на яйца глист от 11.02.2014г.
не обнаружены.
Исследование крови ферментативным методом от 11.02.2014г.
Глюкоза: 4,48 ммоль/л.
Интерпретация: норма.
VIII.Обоснование клинического диагноза
На основании вышеизложенных жалоб (жалобы на боль, покраснение, отек правой ½ мошонки.); резкое начало заболевания; данных объективного осмотра (правая половина мошонки болезненна, отечна и гиперемирована, при пальпации боль усиливается.)
Клинический диагноз - Синдром острой мошонки
Сопутствующее заболевание – нет
Осложнения – нет.
IX. Этиология и патогенез.
Мошонка мальчика или мужчины содержит различные органы и анатомические образования, практически каждое из которых может подвергаться травматическому или инфекционному воздействию. Для таких состояний характерны однотипные клинические проявления, и лечат эти заболевания по одним принципам, поэтому их объединяют в единый синдром - синдром "острой мошонки". Причины синдрома "острой мошонки" представлены в таблице:

Наиболее частой причиной развития синдрома "острой мошонки" у детей до года служит перекрут яичка (вследствие большого удельного веса в этой группе интранатальных перекрутов яичка в родах у новорождённых; обычно это дети из ягодичного предлежания). У детей старше года и взрослых самая распространённая причина развития этого синдрома - перекрут гидатиды. Гидатида (рудимент вольфова или мюллерова эмбрионального протока) - образование, не несущее функций. Она свободно лежит в полости оболочек яичка, легко может перекручиваться и некротизироваться. Чаще встречается гидатида верхнего полюса яичка (морганиева гидатида, рудимент вольфова протока). В клинической картине синдром "острой мошонки" проявляется классической триадой симптомов:
• увеличением половины мошонки;
• её гиперемией;
• болезненностью при пальпации.
X. Дифференциальный диагноз.
Диагноз
Начало
заболевания Возраст Болезненность Анализ мочи Лечение
Заворот
яичка
Острое Грудной, пре-
и
пубертатный
Диффузная Норма Оперативное
Заворот
гидатид
Подострое Пре- и
пубертатный
Локализованная
(чаще верхний
полюс яичка)
Норма Оперативное
Эпидидимит
Постепенное Пубертатный,
юношеский
Соответствует
придатку яичка
Патология Консервативное
XI. Лечение
На современном этапе в большинстве стран мира тактика лечения синдрома "острой мошонки" однозначно активная оперативная.Под аппаратно-масочным наркозом выполняют экстренную скрототомию с одной стороны и ревизию полости оболочек яичка. Дальнейший ход операции зависит от типа обнаруженного повреждения. При диагностировании ушиба яичка или придатка проводят опорожнение гематомы. При гнойных орхитах и эпидидимитах - дренирование полости оболочек яичка латексным выпускником (+ назначение антибиотиков в послеоперационном периоде). Надрывы белочной оболочки, разрывы яичка и придатка, отрывы придатка от яичка ушивают узловыми швами. При размозжении яичка приходится выполнять орхэктомию. При перекруте гидатиды (она в этом случае выглядит отёчной, увеличенной, имеет тёмно-вишневую или чёрную окраску) её электрокоагулируют у основания и удаляют.
При перекруте или завороте яичка после устранения перекрута (или заворота) оценивают жизнеспособность яичка. Жизнеспособное яичко имеет голубовато-белёсую окраску, блестит, сосуды семенного канатика пульсируют, диагностические насечки на белочной оболочке такого яичка кровоточат. При сомнениях в жизнеспособности яичка принимают меры по его реанимации: яичко увлажняют и согревают в течение 15-20 мин, в мягкие ткани к семенному канатику вводят тёплый 0,25% раствор прокаина с гепарином натрия. Если цвет и блеск яичка восстановятся, появится пульсация сосудов семенного канатика и закровят насечки на белочной оболочке, то яичко фиксируют к дну мошонки (в послеоперационном периоде оправданно лечение антибиотиками, назначение гепарина натрия, дезагрегантов и других препаратов, улучшающих микроциркуляцию). Если добросовестные усилия хирурга не привели к вышеописанным восстановительным результатам, то такое яичко следует удалить. Обычно у молодых хирургов много вопросов вызывает возможность выполнения тепловых процедур, направленных на яичко, в послеоперационном периоде. В принципе, возможно назначение на послеоперационную рану мошонки УВЧ-терапии, но не более 3 раз, кроме того, послеоперационное физиолечение при синдроме "острой мошонки" не так принципиально и не столь необходимо больному.
Необоснованное консервативное лечение синдрома "острой мошонки" у детей и взрослых составляет около 25-30% всех причин мужского бесплодия, так как при нём полости оболочек яичка запаиваются и склерозируются, что неблагоприятно сказывается на функциях органа, из которых наиболее уязвима фертильная, сперматогенная.
Лечение данного больного
1)Премедикация: Атропин 0,1%- 0,6мл в/м за 30 минут
Димедрол 1%- 1,0мл до операции
2)Оперативное вмешательство.
Ход операции:
10.02.2014г.(12:20-12:55) Операция- удаление гидатиды правого яичка.
Наркоз: Диазепам 0,5% - 2,0 в/в, Калипсол 5% - 5,0 в/в.
Поперечная скрототомия справа. В оболочках яичка мутновато – геморрагический выпот. Оболочки отёчны, инфильтрированы, кровоточат. На верхнем полюсе яичка обнаружена тёмно-вишнёвого цвета гидатида на ножке, удалена электрокоагулятором (гидатида 0,5*0,3) Наложены швы на оболочку яичка и кожу, асептическая повязка с этанолом.
Заключительный диагноз: Перекрут гидатиды правого яичка
3) Послеоперационный период:
Стол Б. Режим постельный.
Анальгин 50% - 1,4 мл-в.м 1 раз в день.
Димедрол 1% - 2,0 мл-в.м. 1 раз в день.
Амоксициллин 0,75*3 раза в день per os.
Обработка послеоперационных швов.
XII. Дневник наблюдений за пациентом.
12.02.3014г.
Стол Б. Анальгин 50% - 1,4 мл-в.м 1 раз в день. Димедрол 1% - 2,0 мл-в.м. 1 раз в день. Амоксициллин 0,75*3 раза в день per os.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожный покров бледно-розовый. Тоны сердца ясные, пульс 80 в мин., дыхание везикулярное 20 в минуту.Живот мягкий, безболезненный. Повязка сухая, швы состоятельны, область операционных ран обработана. Стул и диурез в норме.
13.02.2014г.
Стол Б. Анальгин 50% - 1,4 мл-в.м 1 раз в день. Димедрол 1% - 2,0 мл-в.м. 1 раз в день. Амоксициллин 0,75*3 раза в день per os.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовый. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин., дыхание везикулярное 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо, туалет раны, наложена повязка. Стул и диурез в норме.
XIII.Эпикриз
Пациент, Плешков А. А. (11 лет) поступил в хирургическое отделение 10.02.14 года с жалобами на боль, покраснение, отек правой половины мошонки. Начало заболевания – 7.02.14. Направлен поликлиникой №1. На основании жалоб, объективного и лабораторных методов исследования был поставлен диагноз: синдром острой мошонки. Было назначено хирургическое лечение. После проведённого оперативного вмешательства был выставлен заключительный диагноз – перекрут гидатиды правого яичка. Пациент находится в стационаре, продолжает лечение.
Прогноз. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Литература. Детская урология-андрология: Учеб. пособие.-Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. 2011.

Учебные метериалы

Прочие разделы