История болезни: Ulcer duodeni acuta. Haemorrhagia duodenalis

Клинический диагноз:
1. основное заболевание: Ulcer duodeni acuta
2. осложнения основного заболевания: Haemorrhagia duodenalis
3. сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, риск II. Остеохондроз позвоночника, стадия ремиссии. Хронический бронхит, стадия ремиссии.

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024


Скачать работу 'Ulcer duodeni acuta. Haemorrhagia duodenalis':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: *******************************
Дата рождения: 1953г.
Место жительства: с.Октябрьское
Место работы: неработающая
Национальность: русская
Диагноз при поступлении: желудочно-кишечное кровотечение
Дата поступления: 04.03.2005г.
Клинический диагноз:
основное заболевание: ulcer duodeni acuta
осложнения основного заболевания: haemorrhagia duodenalis
сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, риск II. Остеохондроз позвоночника, стадия ремиссии. Хронический бронхит, стадия ремиссии.
Операция: --------------------------------------------------
Обезболивание: -------------------------------------------------
Осложнения операции: ---------------------------------
Исход заболевания: улучшение
Группа крови: B (III) Rh +
АНАМНЕЗ
Жалобы
Жалобы при поступлении:
острые боли в эпигастральной области режущего характера, возникшие после приема пищи и продолжающиеся в течение 6 часов
однократная рвота съеденной пищей с примесью крови («кофейной гущей»), принесщая облегчение (рвоту пациентка вызывала самостоятельно)
тошнота
многократный жидкий дегтеобразный стул
однократная потеря сознания
слабость, головокружение
отрыжка воздухом
метеоризм
Жалобы на момент курации:
слабость, головокружение
головная боль
боли в области эпигастрии режущего характера, возникающие после приема пищи
тошнота
отрыжка воздухом
метеоризм
отсутствие стула в течении 3 дней
Анамнез развития заболевания.
************** считает себя больной в течение последних 12 лет, когда впервые начала отмечать появление болей в эпигастральной области через 1-2 часа после еды. Боли имели невыраженный характер, к врачам пациентка не обращалась - при усилении болей купировала приемом соды или вызвала рвоту. Сезонный характер болей и связь с приемом отдельных видов пищи пациентка не отмечает. В связи с остеохондрозом и хроническим бронхитом в течение последних 20 лет ************** принимала большое количество НПВС. Также больная отмечает периодическое появление отрыжки воздухом, метеоризма, изжоги в данный период времени.
В течение последних 1,5 лет пациентка отмечает усиление болей в эпигастрии, они стали носить более интенсвиный характер. Больная самостоятельно принимала лекарственные препараты (белалгин, фталазол, карсил), однако улучшения не наступало. За 2 недели до госпитализации ************* по рекомендации журнала начала применять новую методику лечения остеохондроза - употребление внутрь натощак 3% раствора перекиси водорода.
4 марта после еды у больной появились тошнота и интенсивные боли в эпигастрии. Пациентка самостоятельно вызвала рвоту, которая принесла ей облегчение. В рвотных массах больная отметила наличие крови (рвота «кофейной гущей»), через некоторое время появилась резкая слабость и головокружение, больная не смогла встать с постели. Была вызвана бригада «Скорой помощи», со слов пациентки АД было около 90\60 мм.рт.ст. После инъекции кордиамина больная почувствовала себя лучше и от госпитализации отказалась. В течение следующего часа боли в эпигастрии усилились, появился многократный дегтеобразный стул, тошнота, слабость, головокружение. Больная дома потеряла сознание. Повторно к ней была вызвана бригада СМП и пациентка была доставлена в приемное отделение ОКБ.
При осмотре дежурным хирургом: состояние тяжелое, больная заторможена, кожные покровы бледные. АД 80\40. После осмотра дежурным реаниматологом в 16.40 (АД 90\60, ЧСС=110уд\мин, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение) пациентка переведена в ОАР, где находилась в течение суток. В 18.50 05.03.2005г. после осмотра дежурным хирургом больная была переведена в отделение общей хирургии для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни
******************** родилась 10 февраля 1953 года первым ребенком в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В детском возрасте переболела всеми детскими инфекциями, часто болела ОРЗ и ОРВИ. Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные, с умеренным количеством выделений. Половая жизнь начата в 16 лет. Имела 7 беременностей, из которых 3 закончились родами, 4 - мед.абортами. Первая беременность и роды в 18 лет протекали патологически (с какой именно патологией - больная не уточняет), вторые и третьи роды протекали без осложнений.
В 1969г. *************** закончила среднюю общеобразовательную школу, затем училась в техникуме. C 24 работала на цементно-бетонном заводе мастером участка, не работает в течение последних 2 лет. В работе отмечает влияние постоянной запыленности, тяжелых нагрузок и нерегулярного режима питания.
С 30 лет страдает хроническим бронхитом с обострениями в весеннее-осенний период. При обострениях к врачу не обращалась, лечилась дома самостоятельно (НПВС, терпинкод, бромгексин, сироп солодки). Через несколько лет после начала заболевания начала отмечать возникновение приступов удушья на резкие запахи в период обострения заболевания. В течение последних 1,5 лет отмечает регулярное возникновение головных болей, связанных с подъемом АД до 150-160 мм.рт.ст. К врачу пациентка не обращалась, нерегулярно самостоятельно принимала анаприлин и эналаприл.
С 25 лет страдает остеохондрозом позвоночника с периодическими обострениями, по поводу чего регулярно принимала большое количество НПВС.
В 1990г. получила производственную травму с переломом поясничного отдела позвоночника и 2 ребер, по поводу чего проходила лечение в стационаре. Проживает с сыном и мужем в благоустроенной квартире. Со слов больной питание в семье достаточное, регулярное, полноценное.
Семейный анамнез
О заболеваниях бабушек и дедушек по материнской и отцовской линии не знает. Мать умерла в возрасте 26 лет от рака ЖКТ. Отец умер в возрасте 77 лет от рака почки. Старший сын страдает язвенной болезнью ДПК. У младшего сына - хронический панкреатит. Дочь и муж здоровы. Со слов пациентки, нервных, психических, обменных болезней в семье нет.
Аллергологический анамнез
С детского возраста отмечается аллергия на цитрусовые, яйцо, шоколад, пыльцу (в весеннее-летний период), проявляющиеся сыпью и зудом. Приблизительно с 30 лет отмечает реакцию на резкие запахи в виде приступов удушья и головокружения, возникающих при обострениях хронического бронхита. Имеется лекарственная аллергия на антибиотики тетрациклинового ряда. По поводу аллергии обследования и лечения не проходила.

Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: гиперстенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 168см.
Вес: 98кг.
Кожа, слизистые оболочки:
Кожа бледная, сухая, тургор снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые бледно- розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: сильно выражен, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа пальпаторно не определяется.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, с обильным наложением желтовато-белого налета. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка гиперстенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 16\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalis V межреберье ------------------
l.medioclavicularis VI ребро ------------------
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный с обильным желтовато-белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот напряжен, определяется болезненность в эпигастральной области.
Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, плотный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Пальпация в проекции поджелудочной железы безболезненная.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 8см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 12см
Поперечник = 8см
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.
Status localis
Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряженный, в эпигастральной области определяется умеренная болезненность. Пальпаторно край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, плотный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Пальпация в проекции поджелудочной железы безболезненная. При пальпации большой кривизны желудка определяется выраженная болезненность.
Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови (от 04.03.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Лейкоциты, 109/л 115
3,5
6,5
115 – 145
3,7 – 4,7
4,78 – 7,68
Заключение: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
Биохимический анализ крови (от 04.03.2005г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
Мочевина, ммоль\л
Креатинин,ммоль\л
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Общий белок г\л 8,7
7,5
0,089
11,3
отрицателен
59,0
3,5-7,5
2,5-8,3
0,044-0,12
8,55 – 20,05
отрицателен
65-85
Заключение: повышение глюкозы крови, снижение общего белка крови.
Показатели свертываемости крови (от 04.03.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
Протромбиновое время, сек
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л
Этаноловый тест 100
15
2,4
отр.
отр. 80 – 105
10-14
2,5 – 3,5
отр.
отр.
Заключение: незначительное увеличение ПТВ и незначительное снижение общего фибриногена
ЭГДС (от 04.03.2005г.)
Заключение: одиночная эрозия препилорического отдела желудка, 2 острые язвы луковицы ДПК (признаки бывшего кровотечения). Признаков продолжающегося кровотечения нет.
Консультация дежурного реаниматолога (от 04.03.2005г. 16.40)
Заключение: АД 90\60 мм.рт.ст, ЧД=24, ЧСС=110 уд\мин. Живот увеличен, болезненный. Учитывая тяжесть состояния и продолжающееся кровотечение из ЖКТ перевод в ОАР II для динамического наблюдения и лечения.
Консультация дежурного терапевта (от 04.03.2005г. 18.20 )
Заключение: состояние после кровотечения из ЖКТ. Гипертоническая болезнь II степени, риск II. Остеохондроз позвоночника, стадия ремиссии.

Обоснование диагноза.
Клинический диагноз острой язвы ДПК и состоявшегося дуоденального кровотечения ставится на основании:
Жалоб больной при поступлении на:
острые боли в эпигастральной области режущего характера, возникшие после приема пищи и продолжающиеся в течение 6 часов
однократную рвоту съеденной пищей с примесью крови («кофейной гущей»), принесшую облегчение (рвоту пациентка вызывала самостоятельно)
тошнота
многократный жидкий дегтеобразный стул
однократная потеря сознания
слабость, головокружение
Данных анамнеза:
*********** считает себя больной в течение последних 12 лет, когда впервые начала отмечать появление болей в эпигастральной области через 1-2 часа после еды. Боли имели невыраженный характер, к врачам пациентка не обращалась - при усилении болей купировала приемом соды или вызвала рвоту. Сезонный характер болей и связь с приемом отдельных видов пищи пациентка не отмечает. В связи с остеохондрозом и хроническим бронхитом в течение последних 20 лет *************** принимала большое количество НПВС. Также больная отмечает периодическое появление отрыжки воздухом, метеоризма, изжоги в данный период времени.
В течение последних 1,5 лет пациентка отмечает усиление болей в эпигастрии, они стали носить более интенсвиный характер. Больная самостоятельно принимала лекарственные препараты (белалгин, фталазол, карсил), однако улучшения не наступало. За 2 недели до госпитализации ************* по рекомендации журнала начала применять новую методику лечения остеохондроза - употребление внутрь натощак 3% раствора перекиси водорода.
4 марта после еды у *********** появились тошнота и интенсивные боли в эпигастрии. Пациентка самостоятельно вызвала рвоту, которая принесла ей облегчение. В рвотных массах больная отметила наличие крови (рвота «кофейной гущей»), через некоторое время появилась резкая слабость и головокружение, больная не смогла встать с постели. Была вызвана бригада «Скорой помощи», со слов пациентки АД было около 90\60 мм.рт.ст. После инъекции кордиамина больная почувствовала себя лучше и от госпитализации отказалась. В течение следующего часа боли в эпигастрии усилились, появился многократный дегтеобразный стул, тошнота, слабость, головокружение. Больная дома потеряла сознание. Повторно к ней была вызвана бригада СМП и пациентка была доставлена в приемное отделение ОКБ.
Данных объективного исследования:
Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, в эпигастральной области определяется умеренная болезненность. Пальпаторно край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, плотный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Пальпация в проекции поджелудочной железы безболезненная. При пальпации большой кривизны желудка определяется выраженная болезненность.
Данных параклинических исследований:
В ОАК от 04.03.2005г. снижение уровня гемоглобина и эритроцитов
ЭГДС от 04.03.2005г.: одиночная эрозия препилорического отдела желудка, 2 острые язвы луковицы ДПК (признаки бывшего кровотечения). Признаков продолжающегося кровотечения нет.
Дифференциальный диагноз.
Острую язву ДПК, осложненную дуоденальным кровотечением, необходимо дифференцировать от:
синдрома Маллори-Вейса
легочное кровотечение
кровотечения из...

Похожие материалы:

История болезни: 26 pulpitis acuta diffusa (острый очаговый пульпит)

История болезни: Pulpitis acuta diffusa

История болезни: Острый болевой панкреатит - pancreatitis acuta

История болезни: Appendicitis acuta flegmonosae