История болезни: Варикозная болезнь правой нижней конечности в стадии декомпенсации. Трофическая язва правой голени

Диагноз клинический:
Варикозная болезнь правой нижней конечности в стадии декомпенсации. Трофическая язва правой голени.

Дата добавления на сайт: 07 апреля 2024


Скачать работу 'Варикозная болезнь правой нижней конечности в стадии декомпенсации. Трофическая язва правой голени':


1. Паспортная часть.
Ф. И. О. __________
Пол: Ж
Возраст: 86 лет
Дата рождения: 23.02.13
Постоянное место жительства: _______________
Профессия: пенсионерка, инвалид 2-ой группы, ХХ-
МЮ 500287
Кем направлен больной: МС 41, Б/Ф 28 РГВ-1 Р4ДН;
Радзинский – тетя (99) прочие
Доставлен в стационар: плановоВид транспортировки: на кресле
Вид оплаты: ОМС
Страховой полис ОМС: № 434167 серия 77
Дата поступления: 16.03.99 (10:56)
Дата курации:
D\s направившего учреждения: Б/Д
D\s клинический: В. Б. пр. н/конечности в ст.
декомпенсации. Троф. язва пр. голени
2. Жалобы
Больная жалуется на боли в правой голени при ходьбе и в покое.
3. Anamnesis morbiСчитает себя больной с 30 лет. Впервые отметила появление варикозно-расширеных вен после 2х родов.
В поликлинике проводилось консервативное лечение с временным эффектом. Последние 3 месяца состояние больной ухудшилось. Была травма голени, после чего образовалась трофическая язва. Применяемые средства, снимающие зуд, отек, гиперемию эффекта не дали. Однако, развилась аллергия на применяемые мази и антибиотики (названия которых не помнит).
Состояние больной ухудшилось, процесс усугубился. После осмотра врачом в поликлинике была направлена на обследование.
4. Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: родилась во Владимире в 1913 году в семье рабочих. После замужества переехала в Москву. Росла и развивалась нормально (учитывая год рождения), образование начальное.
Мышцы: удовлетворительная степень развития.
Кости: видимых деформаций нет.
Суставы: слегка припухшие, болезненности при ощупывании нет. Суставы подвижные, объем активных и пассивных движений нормальный (за исключением голеностопных).Система органов дыхания
Жалобы: жалоб на кашель, одышку, боль, удушье и кровохаркание нет.
Осмотр: грудная клетка нормостеническая, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультация: дыхание везикулярное, побочных шумов нет.
Частота дыхания – 18 в минуту.
Система органов кроообращенияЖалобы: последние 3 месяца наблюдается увеличение систолического АД до 200 mmHg, в связи с чем был назначен препарат "Ноотропил" (по словам больной).
Осмотр: сердечные тоны ритмичные, глухие. Верхушечный толчок усиленные, разлитой. Сердечного толчка и эпигастральной пульсации не наблюдается.
Сердечные сокращения ритмичные. ЧСС 86.
АД 150/80 mmHg
Пульс 86 уд/мин удовлетворительного наполнения.
Вены расширенные, набухшие.
Положительного венного пульса нет.трСистема органов пищеварения
Жалобы: голодные ноющие боли в желудке, которые купируются после приема пищи. Диспептические явления отрицает. Аппетит сохранен.
Осмотр
Полость рта: язык нормального цвета, влажный, сосочковый слой развит нормально, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом , кариеса нет.
Живот нормальной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозное коллатерали отсутствуют.
На уровне пупка окружность живота 86см.
При пальпации живот мягкий безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка – гладкий цилиндр толщиной Зсм безболезненный, смещается, урчания нет.
Слепая кишка – мягкий, легко смещающийся эластичный цилиндр толщиной 3 см. Выявляется урчание.
Поперечная ободочная кишка – мягкая, безболезненная не урчит. Толщина 5см
Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.
При перкуссии: По всей поверхности живота
звук одинаковый,тимпанический.При
аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Жидкость в брюшной полости не выявлена.
При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание.
Печень и желчный пузырь
Жалобы на боли в правом подреберье, тошнота,
рвота отсутствует. Желтушность кожных покровов не
отмечается. Цвет кала нормальный, Моча не
пенистая, золотисто-соломенного цвета.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница: по срединно-ключичной линии
1Х ребро,
Нижняя граница:
по краю прямой мышцы живота 3 см. отреберной дуги
по передней срединной линии 4см отмечевидного отростка
по левой реберной дуге 1 сантиметр отпарастернальной линии
Нижний край пальпируется в Зх сантиметрах от реберной дуги поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается.
Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см
Желчный пузырь не пальпируется.
В области проекции желчного пузыря пальпация
безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные.
При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.
Селезенка
Жалоб на боль в левом подреберье нет.
Перкуторно определяются размеры – продольный8см , поперечный 5см
Селезенка не пальпируется
Поджелудочная железа
Жалобы на боли , диспепсические расстройства
отсутствуют
Мочеполовая система
Жалобы: жалоб на боль, дизурические расстройства, изменения цвета мочи нет.
Осмотр

Поясничная область без изменений, симптом поколачивания отрицательный.
Половые признаки согласно полу. Жалоб на гинекологические расстройства нет.
Ректальное исследование: жалоб на боль и неизмененную кровь в кале нет.
Мочеиспускание свободное , безболезненное, Дизурические расстройства не наблюдаются
На отеки жалоб нет
7. Status localisНа правой нижней конечности имеется расширение вен в системе VSM и ее притоков. Кожные покровы на голени гиперемированы, цианотичны. В области медиальной лодыжки имеется трофическая язва 2хЗсм с умеренным гнойным отделяемым. 'Движения в голеностопном суставе болезненны, чувствительность не нарушена. Также имеется расширение вен левой нижней конечностир также процесс распространился вверх и вниз. Отмечается повышенная утомляемость, ощущуние тяжести, иногда судороги в икроножных мышцахю Боли в ногах, слегка уменьшающиеся при ходьбе. В связи с длительностью заболевания, прогрессирующем нарушениивенозного оттока, застой в системе VSM, появились отеки конечностей.

Похожие материалы:

История болезни: Варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации

История болезни: Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности

История болезни: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения (2006 год)

История болезни: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000. Операция Троянова-Тренделенбурга справа

История болезни: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, рецидивирующая (6 поздний рецидив)