История болезни: Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области

История болезни: Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области

Клинический диагноз: Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области.

Дата добавления на сайт: 14 марта 2024

Скачать работу 'Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области':

Паспортная часть
_______________ (05.09.1938)
Поступила 28.01.13 в 11.30, направлена поликлиникой №2.
Диагноз при направлении: ущемленная грыжа правой подвздошной области
Диагноз при поступлении: ущемленная вентральная послеоперационная грыжа
Клинический: Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области.
Окончательный: Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области. Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ПФФП. АГ II,риск 4. Состояние после тиреоидэктомии.
Операции :Тиреоидэктомия в 28 лет, апендэктомия.
Виды обезболивания: не может назвать.
Осложнения во время операции: нет
ЖАЛОБЫ: На выпячивание в правой подвздошной области, его увеличение при нагрузке и выраженную боль в области выпячивания.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Заболела около 2-х недель назад, когда при нагрузке появилось выпячивание в правой подвздошной области и боль там же локализованная. Лежа боль проходила. Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда с подозрением на ущемленную грыжу была направлена в хирургическое отделение 2-й городской больницы.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Произведена тиреоидэктомия в 28 лет , аппендэктомия в молодом возрасте( не помнит точно), в анамнезе-язва 12-типерстной кишки. ИБС, аритмия, АГII последние 5 лет. Семейный анамнез не отягощен; вредных привычек нет. Аллергические заболевания, связанные с непереносимостью лекарственных препаратов отрицает. Кровь не переливалась. Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез отрицает.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный . Лимфатические узлы не увеличение, обычной консистенции,подвижны. Костно-мышечная система соответствует возрастным изменениям.
Органы дыхания: Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 19/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких:
Правое Левое
L. parasternalis 6 ребро -
L. medioclavicularis 6 ребро -
L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
L. scapularis 10 ребро 10 ребро
L. paravertebralis Остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см — левое.Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок.
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.Аускультация: дыхание везиулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.
Органы кровообращения:
Пульс 86 уд/мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А.Д. 150/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.
Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены.
Органы пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом. Живота правильной формы, симметричен, участвует в дыхании, в правой подвздошной области рубец после апендэктомии. При поверхностная пальпация болезненное выпячивание в правой подвздошной области, в районе рубца. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет. В правом подреберье пальпируется край печени – закруглен, безболезненный. Размеры по Курлову:9-8-7см.Селезенка не пальпируется.
Над выпячиванием выслушиваются перистальтические шумы.
Органы мочеполовой системы: пальпация почек безболезненна, мочеиспускание безболезненное, количество мочи соответствует потребляемой жидкости. Симптом Пастернацкого. отрицательный. Осмотр гинеколога 18.12.12.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный.
Грудные железы: мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет.
Местный статус :
В правой подвздошной области рубец, ткань вокруг него не изменена. Пальпация его болезненна в области выпячивания 1,5*2 см. В положении покоя боли не наблюдается.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1)ОАК
Гемоглобин 129
Эритроциты 4,18
Лейкоциты 6.5
Цветной показатель 0,82
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 33
Моноциты 4
2)ОАМ
Соломенно-желтая, кислая.1016 плотность. Белок, глюкоза:отриц.
3)УЗИ органов брюшной полости
Акустический доступ: свободный.
Асцит: нет.
Печень.
1. Размеры не увеличены (правая доля КВР - 160 мм)
2. Звукопроводимость: нормальная.
3. Структура: неоднородная, мелкозернистая
4. Эхогенность: повышена
5. Внутрипеченочные протоки: не расширены.
6. Воротная вена, нижняя полая вена: не расширены, сосудистый рисунок - нормальный.
Желчный пузырь.
1. Размеры: 70*34 мм
2. Форма: грушевидный
3. Контуры: ровные.
4. Стенки: 2 мм
5. Эхогенность стенок: нормальная.
6. Содержимое: однородное.
7. Конкременты: не визуализируются.
Холедох.
1. Стенки: не утолщены.
2. Диаметр просвета: 4 мм.
Поджелудочная железа.
1. Головка: видна нечетко.
2. Структура: неоднородная.
3. Эхогенность: повышена.
4. Вирсунгов прото: не виден.
Селезенка.
1. Форма: обычная.
2. Размеры: не увеличены - 102х.37 мм.
3. Контуры: четкие, ровные.
4. Структура: однородная.
5. Эхогенность: не изменена.
6. Селезеночная вена: не расширена.

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
4)ЭКГ
ЭОС влево. Фибрилляция предсердий. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
7. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании :
-жалоб: на выпячивание в правой подвздошной области, его увеличение при нагрузке и выраженную боль в области выпячивания.
-анамнеза:аппендэктомия в молодом возрасте
-данных осмотра: при поверхностной пальпации болезненное выпячивание в правой подвздошной области1,5*2 см, в районе рубца. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет. Аускультативно:перистальтические шумы над выпячиванием.
Д-з: Вентральная послеоперационнаягрыжа правой паховой области.
Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ПФФП. АГ II,риск 4. Состояние после тиреоидэктомии.
Лечение:
Операция 7.02.13 Грыжесечение.Пластика местными тканями дупликатурой.
При боли в п\о периоде диклофенак 2,5% 3 мл 1 раз в день.
Дигоксин 0,025 мг 1/2 дважды в день, лизиноприл 0,01 по 1 таб вечером, верошпирон 0,05 утром, индап 2,5 мг 1 таб. утром.
7. Дневники:
7.02.13
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 36.6. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=84 в минуту. Кожные покровы чистые, влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца без приглушены. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны . Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны. Мочилась,стула не было.
11.02.13
-16116309207500-30537159842500Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 36.6 градусов. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=80 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, незначителяная болезненность при пальпации в области п/о раны. Стул, диурез в норме.
12.02.13
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 36.6 градусов. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=80 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, незначителяная болезненность при пальпации в области п/о раны. Стул, диурез в норме.
8. ПРОГНОЗ: Для жизни, здоровья и работоспособности-благоприятный.
ЭПИКРИЗ.
Пациентка _______________ (1938) заболела около 2-х недель назад, когда при нагрузке появилось выпячивание в правой подвздошной области и боль там же локализованная. Лежа боль проходила. Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда с подозрением на ущемленную грыжу была направлена в хирургическое отделение 2-й городской больницы. Консилиумом обосновано оперативное лечение данной пациентки. 7.02.13 выполнена операция: грыжесечение. Пластика местными тканями, дубликатурой. После операции состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области п/о раны. 11.02.13 боль значительно уменьшилась, состояние улучшилось. После выписки пациентке рекомендуется ношение бандажа.

Учебные метериалы

Прочие разделы