Статья: Вмешательства на легких скачать бесплатно

Главная страница >> Статья >> Хирургия >> Вмешательства на легких

Статья: Вмешательства на легких

Цифровое обозначение сегментов легкого, хотя и получило международное признание, не всегда и не везде применяется. Многие хирурги еще до настоящего времени придерживаются самых различных классификаций, как, например, по Jack-son-Huber (1934), Forster-Carter (1942), Brock (1947) и Kassay (1950) или смеси из этих классификаций. В табл. 3-1 и на рис. 3-58—3-60 приведены наиболее часто применяемые обозначения сегментов и принятая их нумерация.

Дата добавления на сайт: 29 мая 2024

Скачать работу 'Вмешательства на легких':

Вмешательства на легких
P. KESZLER
Хирургическая анатомия
Цифровое обозначение сегментов легкого, хотя и получило международное признание, не всегда и не везде применяется. Многие хирурги еще до настоящего времени придерживаются самых различных классификаций, как, например, по Jack-son-Huber (1934), Forster-Carter (1942), Brock (1947) и Kassay (1950) или смеси из этих классификаций. В табл. 3-1 и на рис. 3-58—3-60 приведены наиболее часто применяемые обозначения сегментов и принятая их нумерация.
Верхняя доля правого легкого состоит из I •j-2+3 сегментов. Некоторые авторы (Neil -Oil-mour, Kassay) различают еще и аксиллярный сегмент. Все же правильнее рассматривать эту аксил-лярную часть легкого не как сегмент, а как часть другого сегмента, так как она крайне редко бывает снабжена самостоятельным бронхом. 2 и 3 сегментарные бронхи ветвятся, отдавая ствол к аксиллярному субсегменту. В левом легком 3 верхушечных сегмента являются только частью верхней доли легкого, образуя т. н. группу верхушечных сегментов. 4 и 5 сегменты также являются частью верхней доли и из-за удлиненной формы получили название язычка. Идущая наклонно междолевая щель отделяет 4 и 5 сегменты средней доли правого легкого от верхней его доли. Средняя доля бывает и в левом легком. В таком случае язычок отделен от трех верхушечных сегментов междолевой щелью. Нижняя доля легкого слева и справа отделена широкой, косо идущей щелью. Обе нижние доли состоят из двух самостоятельных участков, которые являются образованиями, важными с хирургической точки зрения: 6 верхушечный сегмент доли и группа, состоящая из 7+8+9+ 10 сегментов, т. н. ба-зальная пирамида. Между 6 сегментом и базаль-ной пирамидой часто может находиться углубление, иногда настоящая щель (дорзальная доля).
Обычное ветвление бронхов и сосудов легких является в общем, конечно, лишь наиболее частым
анатомическим вариантом. В 20—30% случаев можно встретить те или иные отклонения от этого варианта. Если хирург знаком с основными возможными вариантами строения бронхов и сосудов легких, то он сумеет сориентироваться и в случаях отклонений (отсутствие или наличие тех или иных ветвей, не встречающихся в обычных атласах и руководствах по анатомии).
Наиболее частым вариантом бронхиального дерева (30 -35%) является отходящая под бронхом 6 сегмента (задний 1) исходящая субдорзальная или дорзальная вторая ветвь. Часто можно встретить различные варианты ветвления в правой верхней доле. Бронх 1 сегмента может совершенно самостоятельно отходить от долевого бронха или даже

Рис. 3-58. Сегментарные границы правого легкого (в прямой и боковой плоскостях; границы долей обозначены жирной линией)

Рис. 3-59. Сегментарные границы левого легкого (в прямой и боковой плоскостях; границы долей обозначены жирной линией)
от трахеи (трахеальный бронх). В тех случаях, когда непарная вена, как бы отшнуровывая, отделяет 1 сегмент, принято называть этот сегмент долей непарной вены. В левом легком представляет интерес наиболее часто встречающаяся дифференциация язычкового бронха, который отходит подобно среднедолевому бронху правого легкого. Определение ответвления бронха 7 сегмента справа получило, название «сердечной доли».
Еще более часты варианты ветвлений сосудистого русла легких. Ветви легочной артерии к правой верхней доле легкого отходят от нее в двух местах. Центральная ветвь правой верхней доли идет широким стволом, делящимся, в свою очередь, на три ветви (трифуркация). Идущая к периферии ветвь правой верхней доли отходит ря-
дом с устьем 6 сегментарной артерии, проходя затем снизу вверх назад ко 2 сегменту. Благодаря этому возвратному ходу артерия получила еще и наименование возвратной ветви. Могут встречаться одна или даже две возвратных ветви артерии. Наряду с этим их вообще может не быть; в таком случае широкий ствол центральной ветви (см. выше) является единственной артерией верхней доли. В отличие от правой верхней доли, в левой верхней доле имеются только сегментарные артериальные ветви, отходящие от левого ствола легочной артерии. Верхушечные сегменты снабжаются 4 или 5 отдельными артериальными ветвями. Среди этих ветвей ствол центральной артерии является наиболее широким и коротким. Вблизи от устья этот ствол делится на ветви, иду-
Рнс. 3-60. Нумерация сегментарных бронхов (в прямой и боковой плоскостях)

Рис. 3-61. Сегментарные ветви правоп легочпин артерии, выходящие из-под верхпен полон вены
Рис. 3-62. Сегментарные ветви левой легочной артерии, выходящие из-под дуги аорты
щие к 1—2 или 1— 3 сегменту. В зависимости от этого деления более мелкие ветви идут ко 2 или 3 сегменту. Средняя и язычковая доли снабжаются бифуркационным стволом артерии (встречается чаще) или двумя самостоятельно идущими ветвями. К 6 сегменту могут отходить две самостоятельных параллельно идущих ветви. В этих случаях находят и субдорзальный бронхиальный ствол. Варианты артериальных стволов базаль-ных сегментов не имеют особого значения в хи-
рургии, так как обычно изолированная перевязка их не производится (рис. 3-61, 3-62).
Можно отметить, что верхние легочные вены с обеих сторон проходят вентральнее, чем нижние. Среди четырех магистральных легочных вен наиболее короткой является правая нижняя, поэтому ее труднее всего перевязать. Две вены могут соединяться экстраперикардиально в единый ствол. В других случаях их соединение может происходить только интраперикардиально. Вены средней доли и язычка обычно впадают в верхнюю вену, хотя встречаются варианты их впадения в нижнюю вену. Иногда наблюдали, что они могут давать по одной ветви к обеим магистральным венам. Довольно стабильным является деление нижней вены на более тонкий ствол для 6 сегмента и дальше отходящего более широкого ствола для базальных сегментов.
Ткань легких и бронхов кровоснабжается бронхиальными артериями, проходящими в стенке бронхов и начинающими свой путь непосредственно из аорты. Кровоток бронхиальных вен смешивается с кровотоком воспринимающих их легочных вен. Таким образом, возникает как бы физиологический шунт справа налево. Сеть бронхиальных сосудов гипертрофируется у ряда больных с врожденными или приобретенными заболеваниями, связанными с изменениями или сужением в системе легочной артерии.
Доли легких и их сегменты совершенно самостоятельные анатомические (бронховаскулярные) и функциональные единицы. Однако если не наступило полного анатомического отделения (отшну-рования) междолевой и межсегментарной щелей, то осуществляется коллатеральная васкуляриза-ция и вентиляция, взаимосвязанная с сосудистыми и бронхиальными ветвями. Это коллатеральное кровоснабжение все же является недостаточным для существования и функционирования сегмента после перевязки его основного бронха или артерии. В особенности это относится к доле легкого. Некроз ткани легкого после перевязки бронха или артерии, однако, не наступает. Об этом свидетельствуют не только экспериментальные данные, но и клинические наблюдения. После перевязки бронха нередко возникает бессимптомный ателектаз. Лигирование артерии и вены ведет к сморщиванию тканей и дальнейшему фиброзу. Процесс васкуляризации тесно связан с процессом вентиляции. Прекращение одного из них ведет к сокращению, а затем и к полному прекращению другого. Поэтому очень важно, чтобы в остающихся после операции частях легкого не была нарушена ни одна из этих функционально единых двух систем (вентиляция и кровообращение).
Пневмотомия
До открытия антибиотиков абсцесс и гангрена легкого трудно поддавались лечению, и нередко заболевание заканчивалось сепсисом с летальным
исходом. Лечение абсцесса легкого в прежнее время проводилось вскрытием и дренированием (пневмотомия) полости абсцесса и ее тампонированием. В настоящее время пневмотомия не производится. В случаях, когда возникает гнойник легкого, не поддающийся медикаментозному лечению, производят пункцию полости абсцесса и местно вводят антибиотики. Этот метод лечения сопряжен с риском инфицировать плевральную полость, если на месте пункции не наступает сращение. Если же наступает сращение плевральных полостей, то, кроме пункции абсцесса, для лечения туберкулезных полостей возможно применение дренирования с отсасыванием, предложенного Мо-naldi (1949). Отсасывание возможно только при абсцессах легкого, расположенных близко от грудной стенки. Катетер вводят по троакару под рентгеновским контролем, точно локализуя полость абсцесса.
КаверностомияВскрытие туберкулезной каверны (каверностомия) и лечение открытой полости до настоящего времени не утратили своего значения. Показаниями к такому вмешательству служат хронические, расположенные близко от грудной стенки, большие и гигантские каверны, сочетающиеся с диссеминацией и фиброзом. Вопрос об этом оперативном вмешательстве решается аналогично вопросу о торакопластике: его проводят, если большая распространенность процесса или обща^ низкая резистентность больного не позволяют произвести резекцию легкого (см. стр. 103). Удачным решением является сочетание каверностомии с последующей торакопластикой.
Техника проведения каверностомии. Оперативный доступ выбирается в зависимости от локализации каверны. Разрез производят сзади между позвоночником и лопаткой или в подмышечной области. Над каверной резецируют два ребра необходимой длины. Затем производят пункцию в целях уточнения локализации каверны. Введение иглы в каверну сопровождается выхождением через нее наружу воздуха с характерным при этом звуком или истечением гнойно-казеозной жидкости. По проекции вкола иглы производят вскрытие каверны электроножом. После этого наружная стенка каверны срезается наподобие верхушки вареного яйца. Стенка каверны состоит из толстых плевральных шварт и фиброзно измененной ателектазированной части легкого. Полость каверны и ее карманы соскабливаются острой ложкой и очищаются от некротизированных и фиброзно измененных тканей. В последующем полость каверны тампонируется. Края раны подводятся как можно ближе друг к другу, что должно способствовать облегчению состояния больного на протяжении лечения, длящегося многие недели и даже месяцы.

Рис. 3-63. Каверностомия, 1. Проецируемые над каверной участки двух ребер резецируются на соответствующем протяжении; рассечением толстой плевры вскрывается каверна
Если в пределах операционного поля обнаружена свободная плевральная полость, то легкое вокруг операционной раны подшивается к ее

Рис. 3-64. Каверностомия, II. Наружная стенка каверны удаляется, а утолщенные ее плевральные края подшиваются вокруг каверны
краю. При вскрытии плевральной полости накладывается дренаж с отсосом. Вскрытие каверны откладывается на более позднее время, когда наступит надежное сращение сшитых плевральных листков (рис. 3-63,3-64).
Закрытие полости каверны может быть произведено только в том случае, если в посевах не обнаруживаются палочки Коха и дно полости выстилается свежими грануляциями. Закрытие полости каверны может состоять из следующих двух или трех этапов: торакопластики, мышечной пластики и закрытия бронхиального свища. Торакопластика производится при обширных процессах, значительных фиброзных изменениях и больших остаточных полостях. Она уменьшает растяжение полости и создает благоприятные условия для приживления низведенного к дну полости мышечного лоскута.
Производя торакопластику, расширяют и освежают вход в остаточную полость, удаляют регенерирующие края ребер и при необходимости дополнительно производят селективную верхушечную торакопластику (пятиреберную, см. стр. 104). Удалением костных и Рубцовых конгломератов (электроножом) краям раневой полости придают форму воронки, расширяющейся кнаружи. Благодаря этому мышечный лоскут, не перегибая его и не нарушая его питание, можно хорошо поместить в глубину полости. Мышечный лоскут укрепляют ко дну полости П-образными швами. Затем его фиксируют узловатыми швами по наружному краю полости к операционной ране (рис. 3-65,3-66).
Если дренирующий полость бронх в диаметре не менее 3 мм или. каверна, несмотря на длитель-
Рис. 3-65. Закрытие остаточной полости каверны, 1. Формируется длинный лоскут на ножке из длинных мышц спины
ное лечение 'открытым способом, не закрывается, следует произвести закрытие бронхиального свища. Свищевой ход циркулярно выделяют и, отступя от него на 1—2 см, ушивают. Лигатуры швов бронха проводятся через мышечный лоскут наружу, где и завязываются. Края раны после введения дренажа для отсасывания послойно ушиваются. К каверностомии можно прибегнуть после того, как все остальные способы и методы лечения полностью исчерпаны, и только это оперативное вмешательство может улучшить состояние больного, так как более обширное вмешательство произвести уже нельзя. Недостатком каверностомии является длительное лечение открытым способом и многоэтапность не всегда эффективного последующего закрытия полости.
Применение современных высокоэффективных противотуберкулезных средств в последнее время сократило значение каверностомии.
Резекция легкого
Развитие хирургии легкого, и в частности резекции легкого, широкое распространение этого вмешательства коренным образом изменили основы лечения многих заболеваний легкого. Резекция легкого открыла новые возможности в хирургии туберкулеза легкого, снизив летальность при этом заболевании. Открылись новые весьма эффективные пути лечения гнойных заболеваний легких и врожденных аномалий. Наметились новые пути лечения опухолей легкого.
Резекция легкого, хотя в известной мере и является шаблонной операцией, имеет свои осо-
Рис. 3-66. Закрытие остаточной полости каверны, II. Мышечный лоскут на ножке помещается в остаточной полости и закрепляется узловыми швами, а также клеем ко дну остаточной полости и ее краям
бенности. Как уже отмечалось, особенности анатомического строения легкого с его многочисленными вариантами и связанные с патологией те или иные изменения обуславливают отличие одной операции от другой.
Удаление легкого (пневмонэктомия)Для удаления легкого — за редким исключением (см. стр. 101) — применяется стандартный торакотомический задне-боковой доступ. Вопрос о различных оперативных доступах рассмотрен на стр. 81. После вскрытия плевральной полости выделяется легкое. Проводится гемостаз участков, кровоточащих после разъединения спаек. Легкое осматривается и пальпируется, получаемые при этом сведения сравниваются с данными предоперационной диагностики. При хорошем полном выделении легкого удается обхватить пальцами его корень. Такое выделение имеет не только диагностическое, но и немалое тактическое значение, так как при возникновении кровотечения создается возможность временного придавлива-ния магистральных сосудов корня легкого пальцами или зажимом.
Последовательявсть обработки отдельных составных частей корня легкого не имеет принципиального значения. Большинство хирургов начинают вмешательство на корне легкого с перевязки и пересечения легочной артерии, хотя некоторые предпочитают начинать с обработки бронха. Производя пневмонэктомию при раке легкого, целесообразно начинать вмешательство на корне легкого с обработки вены, чтобы уменьшить возможность диссеминации опухолевых клеток. Первоначальная обработка легочной вены имеет и свой недостаток: повышается давление в кровеносном русле удаляемого легкого, что ведет к повышению кровоточивости. Основным принципом является необходимость начинать обработку элементов корня легкого с более доступных его частей, менее охваченных воспалением, рубцами или опухолью. Произведя перевязку и рассечение легко доступного сосуда, пересеченные его концы разводят и, потягивая за легкое, облегчают доступ к более трудному отделу корня. Выделение сосудов, находящихся в рубцовых сращениях или окруженных опухолью, не следует производить вблизи от патологически измененных тканей, так как можно повредить сосуд. Рекомендуется найти более центральный (иногда интраперикардиальныЙ) участок сосуда (см. стр. 89), не охваченный процессом, и там его обработать.
Правосторонняя пиевмонэктомияВерхушка легкого захватывается зажимом и отводится книзу. Открывается доступ к месту впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Медиастинальная плевра рассекается под непар-
ной веной по передней и задней поверхности корня легкого. В этом месте определяется наиболее краниально расположенная часть корня легкого, которой является главный бронх правого легкого. Определяют расположенный на бронхе блуждающий нерв, дающий йеерообразные ветви, сопровождающие бронхиальные артерии. Ствол блуждающего нерва берут на «держалку» и отводят в краниальном направлении. При этом вместе с бронхиальными артериями натягиваются его тонкие, распластанные по бронху, идущие к легкому ветви, которые вместе с артериями перевязывают тонкими лигатурами и пересекают. После этого верхушку легкого оттягивают кзади, что улучшает доступ к передней поверхности корня легкого.
Правая легочная артерия находится непосредственно под местом впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Верхняя полая вена тупым путем отводится в медиальном направлении, при этом становится доступной правая главная ветвь легочной артерии и даже находящаяся у ее нижнего края и легко определяемая верхняя легочная вена. Края этих сосудов отводят друг от друга препаровочным тупфером. Затем диссектором, осторожно разводя и сводя его бранши, прони-
Рис. 3-67. Правосторонняя пневмонэктомия, 1. По передней поверхности корня легкого рассекается медиастинальная плевра, после этого выделяются легочная артерия и верхняя легочная вена. Они берутся на держалку и перевязываются

Рис. 3-68. Правосторонняя пневмонэктомия, II. По задней поверхности корня легкого над диафрагмой рассекается легочная связка, выделяется нижняя легочная вена и перевязывается. После этого у верхнего полюса корня легкого выделяется главный бронх, прошивается
сшивающим аппаратом и пересекается
кают между артерией и веной и обходят их сзади. Левой рукой контролируют положение кончиков бранш диссектора. Диссектор никогда не следует проталкивать. Его продвижение достигается осторожным раскрытием и закрытием браншей. Если нет препятствий, связанных с воспалительным или опухолевым процессом, то заканчивают выделение правого главного ствола легочной арте-
Рис. 3-69. Правосторонняя пневмонэктомия, III. После удаления легкого видны культи магистральных сосудов и культя главного бронха. Последний покрывается медиастинальной плеврой
рии, верхней легочной вены и главного бронха и берут их на «держалки» (рис. 3-67).
Подход к нижней легочной вене, лежащей дор-зальнее верхней легочной вены и являющейся наиболее каудальной частью корня легкого, осуществляется следующим образом. В области К) (заднего базального) сегмента легкое захватывают зажимом и оттягивают кверху, обеспечивая обзор и доступ к нижней легочной вене. Нижняя переходная складка медиастинальной плевры рассекается от пищевода снизу вверх до выделенного на широком протяжении главного бронха. Лиги-рустся и рассекается легочная связка, тем самым освобождается нижний край нижней легочной пены. Диссектор проводят спереди под уже выделенную верхнюю легочную вену, при этом...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Статья: Вмешательства на легких

Скачать работу 'Вмешательства на легких':

Похожие материалы: