Статья: Вмешательства на пищеводе

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, с эластичной стенкой, выстланной изнутри плоским эпителием. Поперечнополосатая мускулатура глотки продолжается на пищеводе. На уровне 2/3 пищевода поперечнополосатая мускулатура постепенно заменяется гладкой мускулатурой, из которой затем состоит ее стенка.

Дата добавления на сайт: 29 мая 2024

Скачать работу 'Вмешательства на пищеводе':

Вмешательства на пищеводе
J. IMRE
Хирургическая анатомия
Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, с эластичной стенкой, выстланной изнутри плоским эпителием. Попереч-нополосатая мускулатура глотки продолжается на пищеводе. ,На уровне 2/3 пищевода попереч-нополосатая мускулатура постепенно заменяется гладкой мускулатурой, из которой затем состоит ее стенка. Мышечная часть стенки пищевода участвует в активном продвижении пищи по направлению полости рта через глотку в желудок. Запирательная способность неповрежденной кардии препятствует обратному забрасыва-нию содержимого желудка в пищевод (рис. 3-127).
Вход в пищевод находится в 15 см от края зубов в наиболее глубокой части глоточного пространства, на уровне VI шейного позвонка. Во время эзофагоскопии можно отчетливо видеть в области начального отдела пищевода первое физиологическое сужение его соответственно различимой верхней запирательной мышцы. Ниже входа в пищевод в физиологических условиях в его просвете содержится небольшое количество воздуха. Эзофагоскоп, если он успешно прошел вход в пищевод, может беспрепятственно продвигаться вниз до кардии. Примерно в 25 см от края находится второе физиологическое сужение пищевода, различимое в первую очередь при рентгенологическом контрольном исследовании и проецируемое на высоте дуги аорты и левого главного бронха. Третье и наиболее важное фи-зиплогичегкое сужение — кардия — находится в 38 см от края зубов. Конечно, роль циркулярной мускулатуры кардии в запирательной функции неоспорима, однако она является лишь одним из компонентов, выполняющих эту функцию.
Пищевод на всем своем протяжении располагается в защищенном пространстве в глубине грудной клетки и рыхло соединен со своим окружением соединительной тканью заднего средо-
стения. За исключением области кардии, пищевод достаточно подвижен. Этим объясняется то обстоятельство, что наружные закрытые травмы редко ведут к повреждению этого органа.
Начиная от шейной части пищевод идет несколько левее позвоночного столба, правее по отношению к грудной клетке, направляясь книзу все время впереди позвоночного столба. Пищевод впадает в желудок на уровне диафрагмы, отклоняясь влево. Вентральнее пищевода на шее, а также в верхней трети грудной клетки располагается мембранозная часть воздухоносной трубки, а дистальнее от дуги аорты находится перикард. Слева и спереди пищевод прикрыт верхней третью сонной артерии, подключичной артерией, дугой аорты, а затем и нисходящей (грудной) частью аорты. Кроме этого, пищевод прикрывается левой частью медиастинальной плевры. Справа пищевод пересекает непарная вена, и на всем протяжении грудного отрезка пищевода простирается медиастинальная плевра.
В соответствии с различными отделами туловища и шеи принято различать следующие части пищевода: шейную, грудную и брюшную. Эти части пищевода не имеют четко очерченных границ и переходят одна в другую. С позиций оперативной хиругии представляют практический интерес топографические отношения пищевода к дуге аорты. При этом принято различать заболевания, поражающие пищевод выше или ниже дуги апрты.Пищевод получает свое кровоснабжение в шейной части из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе — непосредственно из дуги аорты (через бронхиальные артерии), а также из ветвей грудной части аорты (см. рис. 3-127). Кровоснабжение пищевода в общем довольно незначительное, как и потребление кислорода его тканями. Между левой желудочной артерией и нижней частью пищевода существует определенная связь. Такая связь особенно заметна и протекает без нарушений кровоснабжения пищевода, когда во

Рис. 3-127. Топографическая анатомия пищевода. Уровни грех физиологических сужений пищевода обозначены стрелками
время операции, скажем, по поводу грыжи пищеводного отверстия, мобилизуется значительная часть пищевода ниже дуги аорты, вплоть до кардии. Не сказывается на кровоснабжении стенки пищевода и обратное помещение в брюшную полость при этой операции попавшего в грудную полость желудка и значительное натяжение от-препарированного пищевода.
Производя резекцию пищевода, для удобства наложения анастомоза можно без неприятных последствий мобилизовать в избранном месте 4-5 см пищевода, несмотря на сегментарное кровоснабжение его стенки.
Значение оттока лимфы довольно велико и зависит от опухолевого процесса. Сеть лимфатических сосудов проходит параллельно пищеводной трубке под слизистой пищевода. Подслизис-тая часть пищевода богата лимфатическими сосудами. Это является причиной того, что раковые опухоли быстро распространяются по длине этого органа еще до того, как поражается мышечная стенка. Кроме того, ранние местаста-зы возникают не только в средостении, но и в подключичных, яремных и наддиафрагмаль-ных (в пределах чре.вного ствола) лимфатических узлах.
Иннервация пищевода с точки зрения практических хирургических соображений имеет небольшое значение, несмотря на то, что при аха-лазии было найдено отсутствие ауэрбаховского сплетения. Проходящий слева и справа вдоль пищевода ствол блуждающего нерва хорошо виден и пальпируется во время операции. Это
связано с тем, что нерв не растягивается в такой степени, как пищевод. Когда пищевод поднимают пальцем, волокна блуждающего нерва натягиваются и могут быть легко изолированы.
Во время операции хорошо различимы невооруженным глазом продольные и циркулярные мышечные слои стенки пищевода. Под продольно идущими мышечными волокнами лежит циркулярный слой, а после рассечения его мышц остается только рыхло фиксированная слизистая оболочка.
Слизистая оболочка легко отделяется тупым инструментом от внутренней поверхности мышечного слоя. Она мало ранима, достаточно эластична и при соответствующей технике хорошо шьется. Режущему инструменту слизистая поддается с трудом, ускользая от режущей поверхности (особенно ножниц). Для вскрытия просвета рекомендуется приподнять слизистую двумя пинцетами. Все вышеупомянутое неприменимо при воспалительных изменениях стенки пищевода.
Общие положения, касающиеся операций на пищеводе
Сравнительно трудный доступ к пищеводу, его расположение в трех анатомических областях (шея, грудная клетка, брюшная полость), относительно толстая, но, с другой стороны, легко рвущаяся стенка, отсутствие серозных покровов, относительно бедное кровоснабжение обуславливают различные затруднения в хирургии пищевода. Однако «плохая репутация» пищевода как органа, трудно поддающегося оперативному вмешательству, не совсем обоснована. Производя оперативные вмешательства на пищеводе, следует лишь учитывать некоторые простые, но чрезвычайно важные положения, касающиеся его функции и производимых на нем манипуляций (В. И. Казанский, Б. А. Королев).
Весьма важным в физиологическом отношении является то, что пассаж пищи происходит только в направлении из пищевода в желудок. Любое оперативное вмешательство, которое приводит к рефлюксу (обратному забрасыванию из желудка в пищевод) кислого или желчного содержимого, ведет к эзофагиту. Эзофагит, продолжаясь в течение месяцев или даже лет после операции, часто, вплоть до конца жизни больного, является одним из худших осложнений, сводящих на нет отдаленные результаты, казалось бы, удачной операции. Необходимо отметить, что процесс заживления рассеченных тканей пищевода почти не отличается от процесса заживления других тканей. Поэтому, если предпринимаются все меры, способствующие заживлению, то этот процесс проходит без осложнений.
Техника наложения швов и формирования анастомоза
Известны многочисленные варианты наложения швов при формировании анастомоза пищевода. Во избежание несостоятельности швов анастомоза пищевода иногда предлагают увеличить число накладываемых швов. Однако при этом не следует забывать, что для нормального заживления анастомоза необходимы биологические предпосылки, при которых желательно сохранение жизнеспособных и хорошо кровоснаб-жаемых тканей. Линия швов служит для того, чтобы удержать соединенные ткани анастомоза до их заживления. Чем больше швов и чем сильнее они затянуты, тем хуже условия кровообращения тканей, тем меньше их жизнеспособность и возможность заживления. На практике подтвердилось, что при всех видах анастомозов на пищеводе лучше всего зарекомендовало себя наложение однорядного монофильного атравма-тачного проволочного узловатого шва (Betsey, 1965, К). Е. Березова, 1966). Хороший ряд швов более ценен, чем два плохих ряда швов1
Чаще всего анастомозы накладываются между желудком и пищеводом, а также между пищеводом и тощей кишкой (см. там). Реже анастомоз накладывается между пищеводом и толстой или подвздошной кишкой (см. стр. 198). Мы рекомен' дуем при наложении анастомозов между пищеводом и желудком и между пищеводом и тощей кишкой применять анастомоз по способу «конец в бок», так как анастомоз по типу «конец в конец» технически труднее выполним. Анастомоз между пищеводом и толстой кишкой накладывается обычно по типу «конец в конец».
Для хорошего заживления без осложений, кроме правильного наложения швов и обеспечения достаточного кровоснабжения анастомоза, надо создать в послеоперационный период необходимый покой и иммобилизацию линии швов анастомоза. Следует избегать расширения анастомози-рованных органов (желудка, тонкой кишки, толстой кишки), их значительного смещения и переполнения продуктами переваривания. Заживление может быть нарушено прежде всего воздействием желудочно-кишечного сока или газов, которые вызывают натяжение и растяжение анастомоза, нарушение кровообращения, ведущего к неврозу прежде всего в области линии швов.
Способы выключения и разгрузки анастомоза пищевода
Прекращение питания и приема жидкости через рот
Просвет пищевода в спокойном состоянии содержит лишь небольшое количество воздуха и слюны. При наложении швов или анастомоза на пищеводе небезразлично поступление пищи и соз-
дание давления внутри просвета. Приверженцы раннего кормления через рот аргументируют свой взгляд тем, что больной в этот период все равно глотает слюну. Это действительно так, однако количество проглатываемой слюны весьма незначительно, состав ее неагрессивен, давление со стороны просвета пищевода незначительно, так что эти жидкие массы не могут проникнуть через швы в средостение (конечно, при условии, что дистальнее анастомоза просвет пищевода свободен).
Опыт показывает, что анастомоз на пищеводе через 10—11 дней после операции становится герметичным. Спустя этот срок обычно уже нет опасности несостоятельности швов. Поэтому рекомендуется после операции до 1,5 недель воздерживаться от перорального введения пищи. Однако если опытный хирург считает, что швы достаточно надежны, то можно начать питание через рот на 3—5 день после операции.
Больному объясняют, что жидкость надо пить лишь малыми глотками и при возникновении малейших отклонений от нормальных ощущений (боли за грудиной или в спине) нужно немедленно прекратить прием жидкости. Исход операции в определенной мере зависит от выдержки больного, от нескольких дней терпеливого воздержания от приема пищи, что может снизить риск возникновения несостоятельности швов анастомоза.
Отведение содержимого кишки и газов через зонд
На практике после операций на пищеводе наиболее распространена методика введения зонда через рот или нос. Назогастральный (или после гастрэктомии — назоеюнальный) зонд в большинстве случаев выполняет свою задачу без осложнений. Однако а) больной не всегда переносит торчащую из носа трубку, способствующую накоплению мокроты и затрудняющую ее отхаркивание; б) лежащее на анастомозе инородное тело может препятствовать заживлению; в) надежно зонд может быть введен только во время оперативного вмешательства, и если больной случайно или умышленно преждевременно извлекает этот зонд, то больше нет возможности отсасывать содержимое, накапливающееся в пищеводе.
Гастростомия или еюностомия с катетеромТолько что упомянутые нежелательные последствия, связанные с назогастральным введением зонда, могут быть исключены следующим образом. Во время операции в желудок или анасто-мозированную с пищеводом тощую кишку вводят катетер, второй конец которого выводится через отдельное отверстие в передней брюшной стенке. Предупреждение напряжения в просвете кишки гарантируется при этом тем, что введенный катетер освобождает область анастомоза от загла-тываемой слюны, а также от накапливающегося желудочного или кишечного секрета и газов. Таким образом предупреждается растяжение пищевода. Зонд заводится обычно через анастомоз кверху по пищеводу.
П редупре ждение послеоперационного смещения органов, использованных для замещения пищевода
Смещение в послеоперационный период органов, использованных для замещения пищевода, может привести к перегибу или сдавливанию сосудов. Использованные органы (желудок, тонкая, толстая кишки) в послеоперационный период остаются на своем месте только в том случае, если они не могут оттуда сместиться. Особенно активным может быть передвижение вследствие перистальтики тонкой кишки. Через несколько дней после операции при рентгенологическом исследовании вместо нахождения полагающихся для анастомоза 10—20 см петли тонкой кишки в грудной клетке может оказаться несколько ее петель.
Фиксация кишки в области пищеводного отверстия на практике не оправдала себя. Перистальтические движения кишки могут привести к разрыву швов. Попутно часто надрывается и серо-мускулярный слой кишки, вследствие чего может произойти перфорация слизистой по линии наложенных швов. Кроме того, движение диафрагмы с фиксированной к ней кишкой постоянно дергает анастомоз.
Наиболее целесообразно использовать лоскут плевры, которым прикрывается и укрепляется кишка анастомоза, после чего она не может сместиться. Благодаря же этому кровоснабжение анастомозируемых органов после окончания операции больше не изменяется.
Сохранение кровоснабжения желудка, его нут-ритивных сосудов, а также предупреждение их перерастяжения достигается мероприятием, названным нами «сосудистым ложе, сформированным из желудка» (см. стр. 205).
Меры при недостаточности анастомоза пищевода
Недостаточность пищеводного анастомоза легче предупредить, чем лечить. Наилучшей профилактикой осложнений является правильное ведение больного в послеоперационный период. Потенциальные возможности возникновения осложнений существуют всегда. Однако будет ли внутреннее содержимое пищевода выдавлено изнутри наружу по линии швов анастомоза, зависит только от состояния давления внутри его просвета.
Симптомы несостоятельности швов анастомоза пищевода различны, как и степени этой несос-
тоятельности. Несостоятельность швов анастомоза, возникающая в первые дни после операции, обычно является следствием грубых технических ошибок: пропущенные стежки швов, значительное натяжение швов анастомоза, недостаточная разгрузка просвета пищевода. Общими симптомами несостоятельности швов анастомоза являются одышка, тахикардия, боли в груди. Эта картина может быть во многом сходна л такой при инфаркте миокарда или эмболии легкого. Появление в плевральной полости жидкости характерного свойства — прямое доказательство, подтверждающее диагноз.
Чем позднее после операции возникает несостоятельность швов, тем менее тяжелы симптомы, сопровождающие это осложнение, и тем больше шансов, что больной справится с ним. Возникновение несостоятельности на небольшом участке (в пределах 1—2 швов) может протекать как небольшой ограниченный медиастинальный абсцесс, который нередко обнаруживается лишь рентгенологичеки, после дачи контрастного вещества. Обширная тяжелая несостоятельность швов сопровождается стойкой высокой лихорадкой, бронхитом, кашлем, а затем и вторичной бронхопневмонией.
Лечение несостоятельности швов анастомоза, возникшей в первые дни после операции и сопровождающейся тяжелыми клиническими симптомами, редко является успешным. Важнейшими мероприятиями в таком случае служат дренирование грудной полости, введение антибиотиков и искусственное кормление. Решение о повторной операции применяют только тогда, когда появляется достаточное подозрение на возникновение некроза других органов (желудок, кишка), примененных для анастомоза пищевода. Удаление некротически измененного органа и одновременное наложение шейной эзофагостомы могут еще спасти жизнь больного. Повторная операция, предпринимаемая в этой критической ситуации, и последующее лечение проводятся на основе тех же принципов, что и ведение больных после перфорации пищевода с септическим течением (см. стр. 184).
Если несостоятельность швов анастомоза наступает в конце первой недели после операции или позднее этого срока, то следует считаться с возможностью заживления и выздоровления при исключении питания через пищевод. При образовании ограниченной капсулы (по типу абсцесса) в области несостоятельности швов или эмпиемы необходимо ввести в грудную полость дренаж с отсасыванием. Питание через рот может быть возобновлено только в том случае, если при рентгенологическом контроле подтверждено полное заживление и прекращение выхождения содержимого из просвета пищевода. Направленная терапия антибиотиками, а также целесообразная комбинация парэнтерального и энтерального питания (зонд или стома) способствуют процессу заживления.
Выделение пищевода Выделение шейного отдела пищевода
Выделение шейного отдела пищевода производят при оперативных вмешательствах по поводу фарингоэзофагеального (Цепкеровского) дивертикула. Это же выделение осуществляется для удаления застрявших в пищеводе или уже перфорировавших его стенку инородных тел (кости и др.).
Выделение шейного отдела пищевода показано для дренирования медиастинального и церви-кального абсцесса, возникшего вследствие перфорации пищевода или же когда в процессе резекции предполагается наложить анастомоз на шейной части пищевода. Это выделение предпринимается в случаях врожденной атрезии пищевода, когда может оказаться успешной только двухмоментная операция; верхний слепой мешок пищеводной трубки у такого ребенка выводят наружу из левостороннего доступа (рис. 3-128).
Доступ к шейной части пищевода обычно осуществляют слева, однако в определенных случаях (например, при перфорациях инородными телами или абсцесса в правой части пищевода) выделение ее производят справа, так как это описано ниже.
Операция осуществляется следующим образом. Под левую лопатку больного подкладывается подушка, его голову поворачивают в правую сторону. Параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы производят разрез

Рис. 3-128. Выделение шейного отдела пищевода. Узким крючком грудино-ключично-сосцевидная мышца и магистральные сосуды шеи оттягиваются в латеральном направлении, широким крючком отводится медиально щитовидная железа. В просвете пищевода локализовано инородное тело, над этим местом вскрыт пищевод
длиной 10—12 CAt. Выделение шейной части пищевода можно произвести и из полуворотнико-вообразного разреза по Kocher. Пересекается платизма, попавшие в области операционного разреза поверхностные вены...

Похожие материалы:

Статья: Вмешательства на молочной железе

Реферат: Эктопическая беременность. Оперативные вмешательства при эктопической беременности

Статья: Вмешательства на легких

Статья: Лечение миомы матки без гормонотерапии и хирургического вмешательства

Статья: Вмешательства на плевре