История болезни: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения (2006 год) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения (2006 год)

История болезни: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения (2006 год)

Диагноз клинический: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения (2006 год).

Дата добавления на сайт: 11 марта 2024

Скачать работу 'Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения (2006 год)':

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1. Ф.И.О. _____________
2. Возраст: 13.03.1994 (18 лет)
3. Место жительства: __________________
4. Место работы: __________________
5. Кем направлен: __________________
6. Дата и час поступления в стационар: 24.10.12 9.50-10.00
7. Диагноз направившего учреждения: Врожденная ангиодисплазия (мальформация) правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз. ХВН II. Состояние после этапного оперативного лечения 2006 год.
8. Диагноз при поступлении: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности.
9. Диагноз клинический: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения (2006год).
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации больной предъявляет жалобы на тяжесть и сильные боли в правой голени, усиливающиеся при ходьбе; увеличенный размер правой голени.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С рождения страдает ангиодисплазией правой нижней конечности. Наблюдался у хирурга по месту жительства амбулаторно. В 2006 году оперирован в Минске - выполнена этапная ликвидация артериовенозных фистул. В дальнейшем от оперативного лечения отказывался. В 2011 году консультирован в УЗ «МОКБ», от предложенного лечения отказался. 9.10.12 в связи с жалобами консультирован у сосудистого хирурга ВОДЦ, предложено оперативное лечение. 24.10.12 направлен в кардиохирургическое отделение ВОКБ на плановую госпитализацию для ангиографии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в 1994г. в г.п Езерище . В детстве в развитии не отставал от сверстников. Особенностей дошкольного и школьного периода жизни больной не отмечает. Рос и развивался нормально. Жилищные условия оценивает как удовлетворительные. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Наличие болезни Боткина, венерических заболеваний, туберкулеза, онкозаболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные. Переливаний крови не было.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное. Кожа чистая, теплая, сухая, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки без изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы-  гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Сила и тонус мышц удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно  ясный легочной звук над обоими легкими, границы легких не изменены. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 16 в минуту, одышки нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца - без особенностей. Верхушечный толчок на 0,5см кнутри от среднеключичной линии слева, умеренно резистентный. Границы сердца соответствуют
норме. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются.
ЧСС – 72 удара в минуту, пульс-72 в минуту ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм. рт. ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Глубокой пальпации доступен во всех отделах - мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается - обычная. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выходит за край реберной дуги, безболезненна, при перкуссии по Курлову границы соответствуют норме. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный , без патологических примесей, акт дефекации не нарушен.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Ориентирован в личности, месте и пространстве, контакту доступен. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Менингиальных знаков и очаговой симптоматики нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Кожа стоп обычной окраски, теплая. Правая голень увеличена в объеме, на заднемедиальной поверхности в проксимальной части определяется образование мягко-эластичной консистенции, болезненное при пальпации (мышцы голени) . Контурируются расширенные подкожные вены голени. Пульс на переферических артериях сохранен. Отеков на ногах нет. Левая нижняя конечность не изменена, подкожные вены не расширены.
ПЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. АВ-соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после оперативного лечения в 2006году.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови общий от 19.11.12
Гемоглобин 148 г/л
Лейкоциты 7,3х109/л
Эритроциты 4,99 х1012/л
Тромбоциты 420 х1012/л
СОЭ 5 мм/ч
ПС
М
ЭоАнализ мочи от 19.11.12
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Плотность 1016
Белок ,сахар нет
Соли оксалаты +
Эпителий : плоский 4-6
Эритроциты – ед. в п/зр.
Лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Коагулограмма от 19.11.12
АЧТВ 30 сек
ПТИ 0,87
Фибриноген А 3,2 г/л
Биохимический анализ крови от 19.11.12
Общий белок 68 г/л
Сахар 5.0 ммоль/л
Билирубин общ. 20,2мкмоль/л
прям. 2,6 мкмоль/л
Холестерин общий 2,8 ммоль/л
Креатинин 0,044 ммоль/л
Анализ крови на RW от 30.10.12- отрицательный.
Группа крови, Rh-фактор от 25.10.12- В (III), Rh-
Экг от 12.11.12: Ритм синусовый, ЧСС 62 в мин., вертикальная ЭОС.
Артериография от 30.10.12 : Определяется сброс из ветвей правой подколенной артерии, ветвей проксимальных сегментов артерий голени через патологически измененные сосуды в вены подколенной области, проксимальных средних отделах голени.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (на тяжесть и сильные боли в правой нижней конечности, усиливающиеся при ходьбе; увеличение правой голени в размере), данных анамнеза ( Врожденная дисплазия правой нижней конечности; оперативное этапное удаление АВ-фистул правой н/конечности в 2006 году),данных объективного обследования (правая голень увеличена в объеме, на заднемедиальной поверхности в проксимальной части определяется образование мягко-эластичной консистенции, болезненное при пальпации (мышцы голени). Контурируются расширенные подкожные вены голени.), данных артериографии (определяется сброс из ветвей правой подколенной артерии, ветвей проксимальных сегментов артерий голени через патологически измененные сосуды в вены подколенной области, проксимальных средних отделах голени) выставлен диагноз: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после этапого оперативного лечения в 2006году.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Оперативное.
Операция: Артериография нижней конечности, эмболизация афферентных артерий артериовенозной мальформации правой нижней конечности.
2. Медикаментозное:
Sol. Analgini 50%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Papaverini hydrochloride 2%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 3 раза в день
Cefazolini-2,0 в/в 3 раза в день
ДНЕВНИК
Число Результаты исследования Назначения
23.11.12 Состояние удовлетворительное. Жалобы на на тяжесть и сильные боли в правой нижней конечности, усиливающиеся при ходьбе. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул , диурез в норме.
Локальный статус: правая голень увеличена в размере, на заднемедиальной поверхности в проксимальной части определяется образование мягко-эластичной консистенции, болезненное при пальпации (мышцы голени). Контурируются расширенные поверхностные вены голени. Пульсация периферических артерий сохранена. Отеков нет. Стол В.
Режим палатный.
Sol. Analgini 50%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Papaverini hydrochloride 2%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 3 раза в день
Cefazolini-2,0 в/в 3 раза в день
26.11.12 Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области правой голени, и в месте пункции. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сor –тоны ясные, ритмичные. Ps 68 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул, диурез в норме.
Локальный статус: правая голень увеличена в размере, на заднемедиальной поверхности в проксимальной части образование мягко-эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации (мышцы голени). Поверхностные вены голени не контурируются, пульс на периферических артериях сохранен, отеков нет. Стол В.
Режим палатный.
Sol. Analgini 50%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Papaverini hydrochloride 2%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 3 раза в день
Cefazolini-2,0 в/в 3 раза в день
27.11.12 Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 125/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул, диурез в норме.
Локальный статус: тот же. Стол В.
Режим палатный.
Sol. Analgini 50%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Papaverini hydrochloride 2%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 3 раза в день
Cefazolini-2,0 в/в 3 раза в день
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный. Исход заболевания – улучшение.
ЭПИКРИЗ
Больной ______________, 1994 г.р. поступил в кардиохирургическое отделение ________ 24.10.12 для ангиографии с диагнозом: Врожденная ангиодисплазия (мальформация) правой нижней конечности. Артерио-венозное соустье правой голени. Вторичный варикоз. ХВН II. Состояние после этапного оперативного лечения 2006 год. Направлен _______________.
Проведено обследование ( ОАК,ОАМ, БАК, RW, ЭКГ).
30.10.12. проведена ДСА: Определяется сброс из ветвей правой подколенной артерии, ветвей проксимальных сегментов артерий голени через патологически измененные сосуды в вены подколенной области, проксимальных средних отделах голени.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, данных ангиографии выставлен клинический диагноз: Врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Артериовенозное соустье правой голени. Вторичный варикоз правой голени. Состояние после этапного оперативного лечения 2006г.
Назначено оперативное лечение.
23.11.12 проведена операция: Артериография нижней конечности, эмболизация афферентных артерий артериовенозной мальформации правой нижней конечности.
Проведена эмболизация части питающих артерий спиралями BALT, AZUR и микросферами BLOCK.
Без осложнений.
Получает медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Papaverini hydrochloride 2%-2ml в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 3 раза в день
Cefazolini-2,0 в/в 3 раза в день
После оперативного и на фоне медикаментозного лечения отмечается положительная динамика.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: