История болезни: Язвенная болезнь 12 п. кишки. «Целующиеся язвы» луковицы. Обострение

Клинический диагноз:
Основной диагноз – Язвенная болезнь 12 п. кишки. «Целующиеся язвы» луковицы. Обострение.
Основной диагноз - Эссенциальная гипертоническая болезнь  степени. Кризовое течение.

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024


Скачать работу 'Язвенная болезнь 12 п. кишки. «Целующиеся язвы» луковицы. Обострение':


X.
Дата рождения - 16.04.1900г.
г. Москва,.
Профессия - пенсионер.
Поступила - 01.12.2000г.
Курация - 10.01.2001г.
Жалобы на: Периодические боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации. Боли чаще возникают ночью, проходят после приема пищи. Появилась отрыжка кислым, а в последнее время иногда тухлым. Чувство тяжести после еды, тошноту.
Предъявляет жалобы на запоры, которые иногда сменяются на диарею и боль в эпигастрии принимает опоясывающий характер; а так же на подъёмы артериального давления, учащение сердцебиение и аритмию. Повышенное утомление, раздражительность.
Anamnesis morbi: С 1988г появились боли в спине и чувство онемения рук по ночам, невропатологом был назначен румалон. После курса инъекций румалона появились боли в правом подреберье, которые больная ни с чем не связывает. Препарат был отменен, боли исчезли. Периодически такие коротковременные приступы боли в правом подреберье беспокоили пациентку. Она была обследована, и по данным УЗИ поставлен диагноз жировой гепатоз печени. Четыре года назад появились боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации. Боли возникали ночью, проходили после приема пищи. Появилась отрыжка кислым. Такие приступы бывают чаще всего в весенний период. Иногда боли принимали опоясывающий характер. Появилось склонность к запорам. Последнее ухудшение здоровья началось в октябре-ноябре 2000г: появились ночные боли в правом подреберье и эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, чувство переполнения желудка после еды в связи с чем больная обращалась в поликлинику, где ставили диагноз гастрит. Больную беспокоили интенсивные ночные боли в животе. Больная на последнем приёме в поликлинике нервничала, стало беспокоить тахикардия, чувство «периодического замирания» сердца, поднялось АД 190\80 мм.рт.ст и она госпитализирована в 67 гкб с диагнозом гипертонический криз. жалобы на повышение артериального давления появились впервые в 20 лет, когда во время второй половины беременности впервые поднялось артериальное давление до 160\90 мм.рт.ст., после родов давление стабилизировалось. Следующее повышение артериального давления отметила в 35 лет (1978г), во врем стресса на работе, появилась головная боль, головокружение, тошнота, мушки перед глазами. Была госпитализирована с диагнозом гипертонический криз (АД 190/100мм.рт.ст.). Амбулаторно был назначен адельфан, который хорошо поддерживал рабочие давление на цифре 130\80 мм.рт.ст. Давление стабилизировалось, но отмечались подъёмы артериального давления и небольшие отеки на ногах весной в связи с нервным напряжением на работе, которые купировались клафилином. Последний год принимала вазокардин и аспирин.
При настоящем поступлении в 67гкбм 01.12.2000г была госпитализирована в терапевтическое отделение, где получала гипотензивное лечение: анаприлин 40 mg 3р в день, сердалуд 1т 3р в день, димидрол 1т н\н с хорошим эффектом давление стабилизировалось и стало 130\80 мм.рт.ст. Однако, боли в животе не прошли, произведена ЭГДС, где обнаружены целующеюся язвы луковицы 12п. к-ки.
Anamnesis vitae: Место рождения и родителей не помнит, воспитывалась в детдоме. Образование среднее техническое. С 18 лет и до 55 лет работала бухгалтером на химическом предприятии по производству летучих кислот. Живет в полноценной семье, в доме с лифтом. Любит жаренную, острую пищу. Вредные привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, корь. Оперирована по поводу глаукомы в 1978г, ампутация матки в1983г(миома), Два года назад после простуды появились рези при мочеиспускании, боль в низу живота и поясницы, поднялась температура до 38˚С. В поликлинике по УЗИ поставлен диагноз МКБ, камень левой почки, хр. пиелонефрит, цистит. Венерические болезни, Tbc, желтухи, травм не было. Кровь не переливали. Аллергию отмечает на новокаин (отек слизистых оболочек). Наследственность - единственный сын - язва 12п.к-ки. Сестра болеет сахарным диабетом.
Status preasens: Общее состояние удовлетворительно, сознание ясное, положение активное . Телосложение - нормостеник. Температура тела = 36,5. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые - бледно розовые. Сосудистые, трофические изменения, кровоизлияния, рубцы, отеки отсутствуют. Имеется небольшая ассимитрия шеи. Ногти розовые. Жировая клетчатка распределена по женскому типу. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы: мягкие, безболезненные. Мышцы развиты умерено, тонус сохранен. Суставы не изменены, движения сохранены в полном объёме. Кости при перкуссии безболезненные.
Система органов кровообращения:
Жалобы: см. при поступлении.
Осмотр: Область сердца не изменена, видимых патологических пульсаций в области шеи и сердца не наблюдается. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в области пятого межреберья на 1 см латеральнее среднеключичной линии, его диаметр = 2 см.. Область безболезненна. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: Правая - 1,5 см. от правого края грудины. Левая - в области пятого межреберья на 1 см латеральнее среднеключичной линии. Верхняя - третье межреберье по окологрудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца - 12 см. Ширена сосудистого пучка на уровне второго межреберья - 7 см. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Над аортой акцент второго тона и выслушивается мягкий дующий шум. Дополнительные тоны и шум трения перикарда отсутствуют. ЧСС-70/мин.
Исследования сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, ритмичен, хорошего наполнения, 70 в минуту. АД - 130/80 мм.рт.ст.
Система органов дыхания.
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована. Голос звучный. Грудная клетка нормостеническая, не ригидная, участвует в акте дыхания. Ключицы и лопатки выступают не сильно. Боковой размер превосходит переднезадний. Тип дыхания смешанный. Число дыханий 20-18 в мин. Пальпация: болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо. Сравнительная перкуссия: легких - легочный звук над всей поверхностью лёгких.
Топографическая перкуссия:
верхняя граница: справа: слева:
высота верхушек спереди 3см. 3см.
высота верхушек сзади vll шейный vll шейный
нижняя граница легких справа: слева:
по окологрудинной 5 ребро не определяется
по среднеключичной 6 ребро не определяется
по переднеподмышечной 7 ребро не определяется
по среднеподмышечной 8 ребро 8 ребро
по заднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
дыхательная экскурсия справа: слева:
по среднеключичной 5см. не определяется
по среднеподмышечной 5см. 5см.
по лопаточной 5см. 5см.
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Осмотр: язык влажный, с серым налетом, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо слегка гиперемированны. Живот втянут, симметричен, в акте дыхания участия принимает. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в правой подреберной области. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром 4 см., с гладкой поверхностью , без урчания, не смещаемая, плотная, безболезненная, гладкая.
Слепая кишка - определяется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром 5 см., с гладкой поверхностью , мало смещаемая на 1,5 см., безболезненная.
Восходящая ободочная кишка - определяется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 5см., гладкая, мягкая на ощупь, безболезненная, мало смещаемая на 1 см.
Нисходящая ободочная кишка - определяется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 5см., гладкая, упругая на ощупь, немного болезненная, мало смещаемая на 1 см.
Граница большой кривизны желудка определяется на уровне 2 см. выше пупка, в этой области методом аускульторной перкуссией определяется громкий звук. Здесь пальпируется в виде гладкого тяжа большая кривизна желудка, уплотненная, болезненная.
Привратник и аппендикс пропальпировать не удалось.
Поперечно-ободочная кишка - определяется ниже пупка на 0,5 см., гладкая, плотная, в виде цилиндра, диаметром 5-6 см., безболезненная.
Аускультация: аускультативно перистальтика кишечника вялая, практически не выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь:
Жалобы: см. при поступлении.
Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет.
Перкуссия: границы печени по Курлову верхняя: По правой среднеключичной линии - 6 ребро. границы печени по Курлову нижняя: По правой среднеключичной линии - +1см. ниже реберной дуги. По передней серединной линии- между 1\3 и 2\3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге - на уровне 7 ребра. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Край печени определяется сразу под реберной дугой, закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии - 11 см. По передней серединной линии- 8 см. По левой реберной дуге - 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка.
Жалобы: отсутствуют. Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет. Перкуссия: определяются размеры селезенки длинник - 6 см., поперечник - 4 см.
Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
Жалобы: отсутствуют. Пальпация: увеличение и уплотнение в этой области не выявлено.
Система органов выделения.
Жалобы: : отсутствуют. Осмотр: наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется. Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
Нервная и эндокринная системы.
Жалобы: на небольшое похудание в течении последних 4 лет. Жалоб на головные боли отсутствуют. Осмотр: строение тела пропорционально. Кожа сухая, тургор сохранен. При пальпации щитовидной железы - ассимитрична, мягкая, безболезненная, в правой половине пальпируется узел 22 см. На момент осмотра сознание ясное, ориентированна в месте, времени и ситуации. Общается активно, немного суетлива.

Предварительный диагноз: язвенная болезнь 12 п. к-ки, обострение. Синдром гипертензии. Синдром раздраженного кишечника.
На основании жалоб на периодические ночные боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации, проходящие после приема пищи, жалоб на появление отрыжки кислым, а в последнее время иногда тухлым, чувство тяжести после еды, тошноту, запоры, которые иногда сменяются на диарею, можно думать о патологии в ЖКТ.
На основании жалоб на подъёмы артериального давления, учащение сердцебиение и аритмию можно думать о патологии сердечно-сосудистой системы.
Можно выделить следующие синдромы:
Локальный болевой синдром: имеется локальная болезненность в области правого подреберья и эпигастрия, без иррадиации, физикально: локальное напряжение мышц. Структура болевого синдрома: ночные, голодные боли, которые проходят после приема пищи. Из анамнеза установлено - сезонность болей (чаще в весенний период).
Диспепсический синдром: отрыжка кислым, а в последнее время иногда тухлым. Чувство тяжести после еды, тошноту.
Синдром нарушения моторики: жалобы на частые запоры.
Астеновегетативный синдром: Повышенное утомление, раздражительность.
Синдром гипертензии: жалобы на подъем артериального давления ( при поступлении 190/100 мм.рт.ст.) Физикально: расширение границ сердца влево, акцент второго тона на аорте.
Сидром раздраженного кишечника: жалобы на диарею.
План обследования.
ЭКГ.
ЭГДС.
Контрастная рентгенография желудка.
Рентгеноскопия органов грудной полости.
Общий анализ крови. Сахар крови.
Общий анализ мочи. Диастаза мочи.
Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, билирубин, АсТ, АлТ.
Консультация эндокринолога. Кровь на тирео-гормоны.
Консультация окулиста.
УЗИ органов брюшной полости и почек.
Контроль АД.
Результаты обследования:
Анализ мочи от 10.01.2001г.
Цвет - светло-желтый,
прозрачность - не полная,
относительная плотность - 1014,
реакция - кислая,
белок, сахар - не обнаружен,
лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Биохимический анализ от 10.01.2001г.
Показатель: Обнаружено: Норма:
АлТ 22 5-32
АсТ 15 5-31
Щелочная фосфотаза:
ЛДГ 167
236 64-306
225-450
Креатинин: 75 44-97
Билирубин общий 15 3,4-20,5
Анализ крови от 10.01.2001г.
Сахар крови - 6,5 ммоль\л
Мочевина – 4,2 ммоль\л
Холестерин – 5,6 ммоль\л
Общий белок – 76,9 г\л
Сывороточное Железо- 23,5
Протромбин - 90.
Анализ крови общий от 10.01.2001г.
Hb - 118 г/л.; Лейкоциты -8,4 тыс.; СОЭ - 15 мм/час.; Палочкоядерные - 6%; Сегментоядерные - 47%; Эозинофилы - 1% ; Лимфоциты - 35%; Моноциты - 11%.
Гормоны.
Fт – (2,5-5,8 рm)
Fт 15,6 (11,5-23 рm)
ТТГ 3,3 (0,2-4,05 мmд/л),
ЭКГ. 4.12.00.
Ритм синусовый. Две одиночные желудочковые экстрасистолы. Полугоризонтальная электрическая ось сердца. Гипертрофия левого желудочка. Выраженное изменение миокарда деформирующего характера. RR= 0,33, Q=0,14, QRS=0,09, QT=0,40, R1>R2>R3. Частота - 65 ударов в мин.
ЭГДС. 19.12.00.
Пищевод проходим. Кардия смыкается. В желудке небольшое количество светлой жидкости, складки эластичные, слизистая гиперемирована. Перистальтика живая. Привратник проходим. Луковица 12п. к-ки деформирована, по задней ее стенке, ближе к малой кривизне, на 2 см. ниже привратника, видна язва до 1 см. в диаметре, довольно глубокая, покрыта фибрином с инфильтрацией краев.
ЭГДС. 4.01.01.
При повторном осмотре сохраняется выраженная деформация луковицы 12 п. к-ки. По передней стенке луковицы 12 п. к-ки. виден грубый рубец. По задней стенке, «зеркально» видна язва до 5-6 мм. в диаметре, неглубокая, покрытая фибрином. В желудке патологии не выявлено.
Заключение: рубцующаяся хроническая язва в рубцово- деформированной луковице 12 п. к-ки.
Консультация эндокринолога.
D.S: Хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием. Эутиреоз.
УЗИ от 28.12.00.
Жировой гепатоз. Хронический холецистит. Жировая инфильтрация pancries. Конкремент? Печень по Курлову 11см-8см-7см. Край у реберной дуги.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной диагноз –Язвенная болезнь 12 п. к-ки. «Целующиеся язвы» луковицы. Обострение.
Основной диагноз - Эссенциальная гипертоническая болезнь степени. Кризовое течение.
Осложнение – не выявлено.
Сопутствующие заболевания: жировой гепатоз печени, хронический панкреатит, хронический бес каменный холецистит, хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, эутиреоз.
Обоснование:
диагноз язвенной болезни поставлен: на основании локального болевого синдрома правого подреберия и эпигастрия, диспепсического синдрома, синдрома нарушения моторики, астеновегетативного синдрома. Подтвержден на ЭГДС: Пищевод проходим. Кардия смыкается. В желудке небольшое количество светлой жидкости, складки эластичные, слизистая гиперемирована. Перистальтика живая. Привратник проходим. Луковица 12п. к-ки деформирована, по задней ее стенке, ближе к малой кривизне, на 2 см. ниже привратника, видна язва до 1 см. в диаметре, довольно глубокая, покрыта фибрином с инфильтрацией краев. По передней стенке луковицы 12 п. к-ки. виден грубый рубец. По задней стенке, «зеркально» видна язва до 5-6 мм. в диаметре, неглубокая, покрытая фибрином. В желудке патологии не выявлено. В анализе крови снижение Hb до 118 г\л, увеличение лейкоцитов до 8,4; СОЭ до 15мм\ч. А так как яркая клиническая картина на ЭГДС, то можно поставить фазу обострения.
Диагноз гипертоническая болезнь поставлен на основании синдрома гипертензии: жалобы на подъем артериального давления в анамнезе, при поступлении 190/100 мм.рт.ст. Физикально: расширение границ сердца влево, акцент второго тона на аорте. Подтверждено на ЭКГ: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая ось сердца. Гипертрофия левого желудочка. Выраженное изменение миокарда деформирующего характера. R1>R2>R3. Так как не выявлено почечной патологии, фиохромоцитомы и др. заболеваний можно признать эссенциальную природу гипертонической болезни. степень поставлена на основании изменений в органах мишенях: расширение границ сердца влево, акцент второго тона на аорте.. Кризовое течение поставлено на основании гипертонических кризов в анамнезе.
Сопутствующая патология поставлена на основании: жировой гепатоз печени установлен в 1988г и подтвержден на УЗИ от 3.01.01г, хронический панкреатит установлен на УЗИ от 3.01.01г и синдрома раздраженного кишечника в анамнезе, хронический бескаменный холецистит на УЗИ от 3.01.01г; Хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, эутиреоз – на основании консультации эндокринолога и физикальных данных: имеется небольшая ассимитрия шеи и при пальпации щитовидной железы - ассимитрична, мягкая, безболезненная, в правой половине пальпируется узел 22 см.
Этиология язвенной болезни:
Полиэтиологичное заболевание.
Основные факторы:
стресс,
2-хронические заболевания желудка и 12 п. к-ки протекающие с нарушением моторно-секреторной функции.
3-нарушение ритма и характера питания,
4-наследственность,
5-злоупотребление курением и алкоголем.
Патогенез язвенной болезни:
При одновременном действии нескольких предрасполагающих факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения, что ведет к функциональной перестройке гипоталамо-гипофизарной системы, повышается активность парасимимпатической части вегетативной нервной системы. Все это ведет, с одной стороны, к усилению факторов агрессии: увеличение секреции соляной кислоты , усиление моторики, а с другой стороны , к снижению факторов защиты: снижение регенеративной способности слизистой, уменьшение выработки слизи. В свою очередь это приводит к увеличению попаданию факторов агрессии на ослабленную слизистую 12 п. к-ки. с исходом в язвенную болезнь.
Обоснование принципов лечения язвенной болезни:
эрадикация Helicobactori pylori.
Подавление кислотно-пептической активности.
Коррекция моторной функции.
Восстановление слизисто- бикарбонатного барьера.
Стимуляция регенерации.
Устранение стрессов.
Лечение.
Режим- постельный.
Стол- №1.
Фенозепам по 1 т. на ночь.
Омепрозол по 20 мг. 2 р. в д. в течении 10 дней.
Альмагель – по 1 стол. ложке за 15 мин. до еды. + по 1 стол. ложке при болях.
Церукал – по 5 мг. 3 р. в день.

Похожие материалы:

История болезни: Язвенная болезнь передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки, осложненная перфорацией и фиброзным перитонитом

История болезни: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения

История болезни: Язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией в луковице в стадии стихающего обострения. Состоявшееся желудочно – кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия

История болезни: Язвенная болезнь 12 перстной кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз

История болезни: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести