Реферат: Сочетанное введение детских вакцин: важное направление в политике здравоохранения, отличающееся безопасностью и эффективностью

Безопасность и иммуногенность детских вакцин, вводимых одновременно - это важные вопросы, поскольку появляются новые антигены и возрастают усилия, направленные на то, чтобы прививать дошкольников при первой же возможности.

Дата добавления на сайт: 21 июля 2024

Скачать работу 'Сочетанное введение детских вакцин: важное направление в политике здравоохранения, отличающееся безопасностью и эффективностью':

Сочетанное введение детских вакцин: важное направление в политике здравоохранения, отличающееся безопасностью и эффективностью
Гейл Е. Кинг, д-р мед., канд. наук по организации здравоохранения, Стивен К.Хадлер, д-р мед.
Безопасность и иммуногенность детских вакцин, вводимых одновременно - это важные вопросы, поскольку появляются новые антигены и возрастают усилия, направленные на то, чтобы прививать дошкольников при первой же возможности. Родители и работники медико - санитарной помощи озабочены возможностью увеличения побочных эффектов и снижения эффективности при одновременном введении различных вакцин. В данной статье мы касаемся этих волнующих вопросов посредством анализа имеющихся данных. Эти данные показывают, что одновременное введение самых распространённых детских вакцин - это безопасная и действенная практика. Это также и политика, имеющая решающее значение для достижения национальной цели 90%-ного охвата прививками 2-летних детей к 1996г.1
Введение нескольких вакцин обычно рекомендуется почти для всех возрастов в рамках календаря прививок, рекомендуемых Консультативным комитетом по практической иммунизации (ККПИ)2 и Американской академии педиатрии (ААП)3 (Таблица 1). С добавлением конъюгатной вакцины против инфекции, вызванной Haemophilus influenzae (Hib) для младенцев в 1990г. и вакцины против гепатита В в 1991г., существующие в настоящее время календари прививок как в ККПИ, так и в ААП рекомендуют давать одновременно от двух до четырёх вакцин при каждом приходе на прививку в течение первого года жизни. Более того, ККПИ рекомендует давать всем детям в возрасте 15 месяцев по три-четыре вакцины, содержащие в целом восемь антигенов.
Как ККПИ, так и ААП призывают медработников вводить все предписанные вакцины при любой возможности для того, чтобы завершить иммунизацию к окончанию 2-го года жизни. Однако календари детских прививок остаются гибкими и позволяют выполнять прививки в различное время с тем, чтобы не делать несколько уколов за одно посещение. В особенности это касается тех детей, чьи родители (или попечители), судя по всему, добросовестно приведут их на последующие прививки.
Таблица 1.
Рекомендованный ККПИ и ААП календарь прививок для нормальных младенцев и детей
Возраст на момент вакцинации
Рождение 2 мес. 4 мес. 6 мес. 12 мес. 15 мес. 18 мес. 4-6 лет 11-12 лет
АКДС АКДС АКДС АКДС* АКДС** АКДС Полио Полио Полио Полио КПК*** КПК** КПК* КПК**
HbOК HbOК HbOК HbOК АКДС-HbOК АКДС-HbOК АКДС-HbOК АКДС-HbOК PRP-T PRP-T PRP-T PRP-T PRP-OMP PRP-OMP PRP-OMP Геп. В Геп. В Геп. В¤¤ Геп. В¤ Геп. В Геп. В¤¤ HbOК = олигосахаридный конъюгат Haemophilus influenzae типа b.
PRP-T = капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный со столбнячным анатоксином.
PRP-OMP = капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный с комплексом белка наружной мембраны N.meningitidis.
* Рекомендовано ККПИ.
** Рекомендовано ААП.
***Рекомендовано ККПИ в любое время в возрасте от 12 месяцев до 15 месяцев.
¤ Факультативный график прививок против гепатита В можно начинать в возрасте от 1 до 2 месяцев.
¤¤Рекомендовано ККПИ в любое время в возрасте от 6 до 18 месяцев.
Важность сочетанного введения вакцин
Сочетанное введение всех вакцин, положенных ребёнку - это важная стратегия, призванная обеспечить выполнение прививок по календарю. Чем больше раз членам семьи приходится водить ребёнка на прививки к медработнику, тем больше вероятность того, что ребёнок пропустит какие-то прививки и останется незащищённым. Сочетанное введение вакцин также является важной стратегией вакцинации, пусть и с опозданием, тех детей, которые вовремя не получили вакцин. Последние исследования показывают, что для тех детей, которые поздно - в возрасте старше 3-х месяцев - начинают свой график прививок, вероятность получения надлежащих прививок к моменту достижения ими 2-летнего возраста в три раза меньше, чем для детей, которым вводить серии вакцин начинают своевременно.4,5
Важность своевременной вакцинации была графически продемонстрирована в ходе эпидемии кори 1989 - 1991гг. в США, поразившей главным образом дошкольников, которые оказались уязвимыми, поскольку не получили коревой вакцины в надлежащем возрасте.6 Исследования вспышек показали, что многие случаи заболевания корью можно было бы предотвратить, если бы коревая - паротитно - краснушная (КПК) вакцина вводилась при введении другой вакцины.7,8
Низкие показатели охвата по всем вакцинам среди детей дошкольного возраста, в частности не достигших 2-х лет, остаются проблемой в программах иммунизации в Соединённых Штатах.9 Данные исследований, посвящённых охвату прививками, неоднократно показывают, что неполучение детьми всех вакцин, которые им положены - это серьёзная причина низкого охвата прививками. Обследования отчётной документации в 21 городе Соединённых Штатов показали, что лишь от 42 до 65% детей, поступающих в школу, имели все необходимые прививки к своему первому дню рождения, и лишь от 10 до 42% имели эти прививки к своему второму дню рождения (B.Zell, готовится к печати). Эти исследования также показали, что при введении 4-й дозы коклюшно - дифтерийно - столбнячной вакцины (АКДС) одновременно с КПК показатели охвата прививками АКДС - вакцины можно поднять на 9 - 17%, и если бы были использованы все возможности для сочетанных вакцинаций, то число детей, надлежащим образом привитых к 2-летнему возрасту, возросло бы примерно на 20% (V.Dietz, личное сообщение, 1992г.). Исследование, проведённое недавно в штате Небраска, показало, что 77% детей, отставших от своих календарей прививок в возрасте 24 месяцев, могли бы иметь все прививки своевременно, если бы надлежащие вакцины им вводили сочетанно.5 Регистрационные данные по прививкам, взятые из отчётов при проведении аудиторских проверок в штате Джорджия, показали, что охват вакцинацией значительно повышается при сокращении числа упущенных возможностей для сочетанного введения вакцин.10
Методы анализа
В настоящем анализе мы рассматриваем данные о безопасности и иммуногенности, касающиеся сочетанного введения детских вакцин. Сюда включены исследования только по тем вакцинам, которые в настоящее время рекомендуются ККПИ и ААП для первых 2-х лет жизни.Наиболее актуальные исследования рассматриваются применительно к группам, соответствующим классификациям календарей прививок. В тексте кратко рассмотрены некоторые другие исследования, а в Таблицах 2 и 3 собраны сведения по всем рассмотренным исследованиям.
АКДС и полиомиелитная вакцины
Большинство исследований, посвящённых введению АКДС-вакцины в сочетании только с трёхвалентной оральной полиомиелитной вакциной (ТОПВ) были завершены до 1970г., т.е. до того, как в графики детских прививок были включены конъюгатные вакцины Haemophilus influenzae и вакцина против гепатита В. О безопасности и клинической эффективности этого сочетания серьёзно свидетельствуют результаты научных исследований и почти 30-летняя практика регулярного применения, при которой число новых случаев этих заболеваний значительно уменьшилось. Читатель может посмотреть работы Parkman et al.55 и Halsey and Galazka56, которые суммировали данные множества таких научных исследований.
Данные по сочетанному применению АКДС-вакцины и инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) менее объёмны. Обычно они показывают хорошую реакцию на ИПВ, но изменчивую реакцию на коклюшные антигены. Несмотря на хорошую эффективность при практическом применении, недавние исследования указывают на то, что разные цельноклеточные коклюшные вакцины вызывают различный антительный ответ и что такой ответ может быть ослаблен, если давать АКДС в сочетании с инактивированной полиомиелитной вакциной. Однако же нет ясности по поводу клинической значимости этих выводов, поскольку титры коклюшных антител обычно плохо коррелируют с защитой от болезни.13, 39, 57, 58
При проведении испытаний вакцин в Соединённых Штатах и Канаде Baker et al.13 обнаружили пониженный ответ на каждый из пяти коклюшных антигенов при введении АКДС совместно с ИПВ (как в виде четырёхвалентной вакцины, так и как две вакцины по отдельности в различные места) по сравнению с ответом при сочетанном введении АКДС (той же фирмы-изготовителя) и ОПВ. У пятидесяти восьми детей, привитых тремя дозами АКДС и ИПВ, имелись филаментозные гемагглютинины в количестве 14,3 (ассоциированная вакцина) и 30,6 (при одновременном введении в разные места) единиц ферментного иммуноанализа (ФИА) по сравнению с 69,7 единиц ФИА у детей, сочетанно привитых вакцинами АКДС и ОПВ.
Qureshi et al.39 обнаружили небольшое уменьшение величины среднегеометрического титра (СГТ) коклюшных агглютининов при сочетанном введении АКДС и ИПВ, однако не было отмечено значительных различий в численности детей, у которых были достигнуты титры, считающиеся защитными. Однако же, поскольку коклюшные вакцины могут значительно различаться по иммуногенности, а рандомизированных испытаний с аналогичными АКДС-вакцинами, вводимыми как вместе с ИПВ, так и без ИПВ, было проведено немного, нет ясности по поводу того, имеет ли место негативное влияние, а также по поводу значимости ослабленного ответа.
АКДС, полиомиелитная и КПК вакцины
Сочетанное введение КПК, АКДС и ТОПВ вакцин в возрасте 15 месяцев рекомендуется ККПИ с 1986г. Ни в одном из исследований, посвящённых изучению этого сочетания вакцин (хотя таких исследований опубликовано мало), нет указаний на то, что одновременное введение вакцин может вызывать какие-то проблемы.
Наиболее полное проспективное исследование, которое напрямую оценило безопасность и иммуногенность вакцин КПК, АКДС и ТОПВ при их сочетанном введении, провели Deforest et al.49 Они изучили 776 детей в возрасте от 14 до 23 месяцев, которые ранее уже получили 3 дозы АКДС и 2 дозы ТОПВ. Из субъектов исследования методом случайного отбора были сформированы экспериментальная группа, которая получала одновременно КПК, АКДС и ТОПВ, и контрольная группа, которая получала КПК плюс плацебо, при этом АКДС и ТОПВ давали спустя 2 месяца. Не было отмечено значительных различий в возникновении местных или общих реакций в какой-то из групп. Местные реакции на КПК регистрировались значительно чаще, когда в другую руку одновременно вводили не плацебо, а АКДС (39% против 6%). Титры антител, обеспечивающие защиту от кори, паротита, краснухи, дифтерии, столбняка и полиомиелита вырабатывались более чем у 96% субъектов исследования в обеих группах. Минимальные защитные титры антител к коклюшу не были установлены, однако более чем у 98% детей уровень выработанных коклюшных антител составил 16 (прямая реакция цельноклеточной агглютинации).
Таблица 2.
Изучение сочетанного введения АКДС, полиомиелитной, Haemophilus influenzae типа B и гепатитной В вакцин
Автор (Список Год Место проведения Структура исследования Безопасность Сероконверсия/Эффективность
литературы) опублик. исследования Группы / антигены N Возраст Выборка (Изучаемая группа)
Avendano et al.11 1993 Чили (1) АКДС/PRP-T (смешанные в одном шприце) + растворитель / плацебо
(2) АКДС/плацебо + растворитель? PRP-T
(3) АКДС/плацебо + растворитель/плацебо 94
92
91 2, 4, 6 месяцев Рандомизированная См. Ferreccio et al.12 После 3-х доз:
Анти-PRP (мкг/мл): (1) 6,94, (2) 9,93
Анти-Д (МЕ/мл) (1) 0,66, (2) 0,50, (3) 0,53
Анти-С (МЕ/мл) (1) 0,21, (2) 0,27, (3) 0,23
Коклюшный анатоксин (единиц/мл): (1) 4,6, (2) 7,2, (3) 7,9
Коклюш анти-ФГА (единиц/мл): (1) 6,2, (2) 7,2, (3) 7,9
Baker et al.13 1992 Соединённые Штаты, Канада (1) АКДС/ИПВ Канада (комбинированная)
(2) АКДСКанада+ ИПВ
(3) АКДСКанада+ ОПВ
(4) АКДС США + ОПВ
(5) АКДС США + ОПВ 42
16
29
16
9 2, 4, 6 месяцев Рандомизированная. Не сообщается. После 3-х доз:
Анти-коклюшный токсин (единицы иммуноферментного анализа, ЕИА: (1) 5,6, (2) 5,4, (3) 30,8, (4) 137, (5) 458
Анти-ФГА (единицы ЕИА): (1) 14,3, (2) 30,6, (3) 69,7, (4) и (5) нет отличий от (3)
Анти-69-kDa OMP (единицы ЕИА):
(1) 4688, (2) 6209, (3) 11 092, (4) 4207, (5) 8995
Анти-бахромки 2 и 3 (единицы ЕИА): (1) 653, (2) 542, (3) 2931, (4) 378, (5) 1132
Анти-WB (единицы ЕИА): (1) 198, (3) 984, (4) и (5) нет отличий от (3)
Barone et al.14 1991 Италия (1) Геп В, Геп В + АКДС + ОПВ
(2) Геп В, Геп В + АКДС + ОПВ
(3) АКДС + ОПВ 27
21
21 При рождении, 3, 4, 10 месяцев Не указано. Не сообщается. Сероконверсия 2 после Дозы 4 Геп В: (1) 96%, (2) 100%
Нет различий между группами по ответу на Д, С и К
Black et al.15 1991 Соединённые Штаты (1) АКДС + ОПВ + HbOC
(2) АКДС + ОПВ 20800
30680 2, 4, 6 месяцев Систематическая по датам рождения. В Группу 2 включены отклонения по HbOC. Не сообщается. 100% клинич. эффективность для HbOC
95% CI (68, 100) (см. Black15)
Black et al.15 1991 Соединённые Штаты Эффективность вакцины
(1) АКДС + ОПВ + HbOC
(2) АКДС + ОПВ
Безопасность вакцины
(1) АКДС + HbOC (? + ОПВ)
(2) АКДС (? + ОПВ)
(3) HbOC 20800
30680
4047
2337
503 2, 4, 6 месяцев Не указано.
Выборка по принципу удобства для Групп 2 и 3. Отсутствие различий в соматических реакциях между Группами 1, 3. Нет различий в госпитализации или обращениях за неотложной помощью получивших HbOC, в течение 30 дней после прививки, между привитыми HbOC и непривитыми HbOC в другое время. Более низкие уровни СВСД среди получавших HbOC по сравнению с обычным населением в изучаемом районе. У 97% получивших HbOC (n = 144) имелись анти-PRP антитела 1,0 мкг/мл спустя 15 - 45 дней после введения третьей дозы.
Black et al.16 1992 Соединённые Штаты (1) АКДС/HbOC (комбинированная)
(2) АКДС + HbOC
(3) АКДС 6447
Неизв.
Неизв. 2, 4, 6 месяцев Выборка по принципу удобства для Групп 2 и 3. Отсутствие различий между группами в отношении местных и соматич. эффектов. Нет различий в обращениях за неотложной помощью в течение 30 дней или в стационировании в течение 60 дней. Показатель СВСД для АКДС/HbOC такой же, как и обычно в прошлом. Иммуногенность всех антигенов у 123 испытуемых ”одинаковая” для (1) как и для (2).
Booy et al.17 1992 Великобритания (1) АКДС + ОПВ + PRP-T
(2) АКДС + ОПВ 26 600
Неизвестно 2, 3, 4 мес. Последовательный подбор из экспериментальн. и контрольн. районов Серьёзных реакций не отмечено. Отсутствие случаев Haemophilus influenzae в (1); было 12 случаев во (2)
Booy et al.18 1992 Великобритания (1) АКДС + HbOC
(2) АКДС + PRP-T 103
107 3,5,9 мес.
2,3,4 мес. Не указано. Нет сообщений. Коклюшный агглютинин 760 в (1) и 620 в (2). У 100% были анти-Д и анти-С 0.01 мкг/мл.
Bulkow et al.19 1993 Соединённые Штаты (1) АКДС + ОПВ + PRP-D
(2) АКДС + ОПВ + HbOC
(3) АКДС + ОПВ + PRP-T (жидкая)
(4) АКДС + ОПВ + PRP-T (лиофилиз.)
(5) АКДС + ОПВ + PRP-OMP
Геп. В также вводили 89% всех явившихся в возрасте 2 и 6 мес. 60
72
50
45
50 2, 4, 6 мес. (ОПВ в возрасте 2, 4 мес.) Не указано. Серьёзных реакций не отмечено.
Меньше случаев сонливости и рвоты в Группе 5, чем в других группах. Побочные эффекты ”несколько меньше” в группе из 25 привитых только вакциной Hib, чем в исследуемых группах. Две смерти от СВСД (Группы 1 и 3). В возрасте 15, 18 мес. процент субъектов, у которых среднегеометрический титр составил 0,15 мкг/мл: (1) 44%; (2) 91%; (3) 86%; (4) 88%; (5) 71%.
Campbell et al.20 1990 Гамбия (1) БЦЖ + ОПВ + PRP-OMP
АКДС + ОПВ + PRP-OMP
(2) АКДС + ОПВ + PRP-OMP
(3) АКДС + ОПВ 85
56
90 1 мес.
3 мес.
2, 4 мес.
2,3,4 мес. Рандомизированная Только лёгкие реакции. Больше лихорадки в Группах 1 и 2. Больше диареи, рвоты, стридора в Группе 3. У 83,5% (1) и у 83,9% (2) 0,15 мкг/мл анти-PRP спустя 1 месяц после второй дозы. У 25% (3) 0,15 мкг/мл анти-PRP в 5 мес. У 54% (1) и 60,7% (2) 1,0 мкг/мл спустя 1 месяц после второй дозы. Не было в (3) уровней анти-PRP 1,0 мкг/мл.
Coursaget et
al. 22 1986 Сенегал (1) Геп. В 3 дозы с интервалом 6 мес.
(2) АПКДС + БЦЖ
АПКДС спустя 6 и 12 мес. после первой дозы
(3)АПКДС+БЦЖ+ГепВ
АПКДС + ГепВ спустя 6 и 12 мес. после 1-й дозы 48
29
108 3 - 24 мес. Не указано. Не отмечено каких-либо общих или тяжёлых нежелательных побочных эффектов. После 3-х доз СГТ для (2) по сравн. с (3) (МЕ/мл): анти-С, 1,775 против 1,622; анти-Д, 1,34 против 0,90; коклюшные агглютинины, 35,2 против 25,8;
95,8% (1) и 89,9% (2) с анти-ГепВ - позитивн. после 2-х доз.
Dashefsky et
al. 23 1990 Соединённые Штаты (1) АКДС + ОПВ + PRP-OMP
(2) АКДС + ОПВ, HbOC 1 мес. спустя 22
24 14 - 23 мес. Рандомизированная. Нет различий в реакциях при раздельном или совместном введении вакцин. Анти-PRP 0,15 мкг/мл 95% (1), 100% (2) после одной дозы. Нет значительных различий между группами в отношении анти-дифтерийного или анти-столбнячного ответа.
Eskola et al. 24 1990 Финляндия (1) АКДС + PRP-D
АКДС
ИПВ + PRP-D
ИПВ
КПК + PRP-D
АКДС +ИПВ
(2) АКДС
ИПВ
КПК
АКДС + ИПВ + PRP-D Всего
114 000 3, 4 мес.
5 мес.
6 мес.
12 мес.
14-18 мес.
24 мес.
3,4,5 мес.
6,12 мес.
14-18 мес.
24 мес. Рандомизированная. Отсутствие анафилаксии, смертей или стойких последствий в течение 2-летнего последующего наблюдения. 90% клиническая эффективность (95% CI (70, 96) у PRP-D после 3-х доз; 94% после бустерной дозы.
В подгруппах из 113 детей у 70% были анти-PRP 0,15 мкг/мл после 3-х доз; у 100% были PRP 1,0 мкг/мл после 4-й дозы.
Eskola et al. 25 1988 Финляндия (1) АКДС/PRP-D (смеш. в шприце)
АКДС/PRP-D + ИПВ
PRP-D + ИПВ
(2) АКДС
АКДС + ИПВ
ИПВ 25
25 3, 4 мес.
6 мес.
12 мес.
3, 4 мес.
6 мес.
12 мес. Не указано. Несколько повышенные уровни местных и общих реакций в
Группе 1. Нет различий между группами в иммунном ответе на Д, С и полио. Анти-PRP 4,87 мкг/мл после 4-х доз.
Eskola et al. 26 1987 Финляндия (1) АКДС
ИПВ
КПК
АКДС + ИПВ + PRP-D
(2) АКДС + PRP-D
АКДС
ИПВ + PRP-D
ИПВ
КПК + PRP-D
АКДС + ИПВ 30 000
30 000 3, 4, 5 мс.
6, 12 мес.
14 мес.
24 мес.
3, 4 мес.
5 мес.
6 мес.
12 мес.
14 мес.
24 мес. Рандомизированная. Один случай (3 мес., Группа 1) судорог, один случай (3 мес., Группа 1) гипотензии-гипореактивности. Прочие реакции малочисленны. О результатах сравнения между собой групп не сообщается. Серология проведена у 99 испытуемых. СГТ для анти-PRP = 0,42 мкг/мл спустя один месяц после третьей дозы PRP-D. У 62% и 34% уровни анти-PRP составили 0,15 мкг/мл и 1,0 мкг/мл после третьей дозы PRP-D.
Ferrecchio et al.12 (см. Clemens et al.21 и Avendano et al.11) 1991 Чили (1) АКДС/PRP-T (комбинированная) + плацебо
(2) АКДС/плацебо + PRP-T
(3) АКДС/плацебо + плацебо 77
82
78 2, 4, 6 мес. Рандомизированная. Больше случаев лихорадки в Группе 1. Нет различий в местных реакциях. У 100% (1) и (2) имелись анти-PRP 0,15 мкг/мл. У 89% (1) были анти-PRP 1,0 мкг/мл, по сравнению с 98% (2).
(См. результаты по Д, С и коклюшу в работе Clemens et al 21).
Greenberg et al.27 (См. Vadheim et al.28) 1991 Соединённые Штаты (1) PRP-T + АКДС + ОПВ
(2) Геп. В + АКДС + ОПВ 5212
5104 2, 4, 6 мес. Рандомизированная, слепая, с контролем на плацебо. Нет различий в реакциях между группами. У 100% уровень анти-PRP 0,15 мкг/мл в возрасте 12 мес.
71% имели анти-PRP 1,0 мкг/мл в возрасте 12 мес.
Greenberg et al.29 1991 Соединённые Штаты (1) АКДС + ОПВ + Геп. В (Engerix B, SKB)
(2) АКДС + ОПВ + Геп. В (Recombivax, MSD)
(3) АКДС + ОПВ + PRP-T 5057
47
? 2, 4, 6 мес. Не указано. ”Отсутствуют серьёзные реакции, связываемые с вакцинами против гепатита В.” Незначительные реакции одинаковы во всех 3-х группах. В возрасте 12 мес. у 99% из (1) уровень анти-гепат. В 10 мМЕ.
Hogerman et al.30 1992 Соединённые Штаты (1) АКДС + HbOC
(2) АКДС/HbOC (комбинированная) Всего 378 2, 4, 6 мес. Рандомизированная. Нет различий в реакциях между группами. Значительный повышенный ответ на Д, С, коклюш., HbOC в Группе 2 по сравнению с Группой 1.
Kaplan et al. 31 1992 Соединённые Штаты (1) АКДС + PRP-T
(2) АКДС/PRP-T (смесь в шприце) 117
119 2, 4, 6 мес. Не указано. Несколько повышенные местные реакции для (1). 99% общих анти-PRP 0,15 мкг/мл после 3-х доз. Нет различий в ответе на Д, С и коклюш.
King et al. 32 1993 Соединённые Штаты (1) АКДС/HbOC (комбинированная)
(2) АКДС + HbOC Всего 71 2, 4, 6, 18 мес. Рандомизированная. Только слабые реакции при отсутствии статистически значимых различий между группами. Средние уровни антител после 4-х доз, (1) в сравнении с (2): анти-Д, 32 против 48 МЕ/мл; анти-С, 16,6 против 18,9 МЕ/мл; анти-коклюшн., 256 против 256 (титр); анти-Hib, 37,9 против 31,1 мкг/мл.
Kovel et al.33...