История болезни: Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти
Клинический диагноз:
Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
Дата добавления на сайт: 16 мая 2024
Скачать работу 'Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти':
Паспортная часть
Дата заболевания: 12.02.2012 г.
Дата поступления в стационар: 18.02.2012 г.
ФИО:
Возраст: 7 лет
Адрес:
Место учебы:
Диагноз направившего учреждения: Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
Клинический диагноз (19.02.2012 г): Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Жалобы больного
На момент курации жалоб не предъявляет
Анамнез настоящего заболевания
Со слов матери стало известно, что кисти рук ребенка (с поврежденными кожными покровами: ссадины II пальца правой кисти) были 12.02.2012 ослюнены собакой, страдающей бешенством. Собака домашняя, после свободного выгула 10.02.2012 изменилось поведение: стала вялой, отказывалась от еды, с 14.02.2012 наблюдалось слюнотечение и слабость конечностей; пала 17.02.2012. Мать обратилась в Лиозненскую ЦРБ 18.02.2012 для проведения антирабической вакцинации; в связи с отсутствием антирабического иммуноглобулина ребенок был экстренно направлен в ВОКИБ (поступление 18.02.2012г. 20.20).
Эпидемиологический анамнез
12.02.2012 - ослюнение кистей с поврежденными кожными покровами (ссадины II пальца правой кисти) собакой, страдающей бешенством.
Анамнез жизни
1. Антенатальный период
Вторая беременность, без осложнений. Роды 07.10.2004г. срочные, без осложнений.
2. Характеристика новорожденного
Доношенный, вес 3650г., длина тела 50 см., окружность головы 34см., окружность груди 33 см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосал охотно. Вскармливался грудью до 9 месяцев. Режим кормления: 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.
В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный.
3.Показатели физического и психомоторного развития
Развитие по возрасту: первые зубы прорезались в 6 месяцев, ходить стал в год, речь в 14 месяцев, учится с 7 лет, успеваемость хорошая.
4. Перенесенные заболевания: с полутора лет ОРИ 1-2 раза в год. Острозаразными заболеваниями не болел.
6. Привит по календарю, Манту 19.09.2012 отрицательная.
Настоящее состояние пациента
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 125 см., вес 20,5 кг. Нормостенического телосложения. Костная система без патологии. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Температура: 36,6
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД – 20 в минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 100 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. AД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, не обложен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.
Нервно-психический статус: Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Настроение спокойное, спит хорошо, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.
Судорог нет, на яркий свет, громкий шум патологически не реагирует, водо- и аэробоязни, галлюцинаций, бреда, чувства страха не выявлено.
Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет.
Локальный статус: на ладонной и боковой поверхностях II пальца правой кисти имеются небольшие царапины (контакт с домашним котом накануне ослюнения).
Обоснование предположительного диагноза:
На основании данных анамнеза: кисти рук ребенка (с поврежденными кожными покровами: ссадины II пальца правой кисти) были 12.02.2012 ослюнены собакой, страдающей бешенством. Собака домашняя, после свободного выгула 10.02.2012 изменилось поведение: стала вялой, отказывалась от еды, с 14.02.2012 наблюдалось слюнотечение и слабость конечностей; пала 17.02.2012. Мать обратилась в Лиозненскую ЦРБ 18.02.2012 для проведения антирабической вакцинации; в связи с отсутствием антирабического иммуноглобулина ребенок был экстренно направлен в ВОКИБ (поступление 18.02.2012г. 20.20));
На основании данных объективного исследования: на ладонной и боковой поверхностях II пальца правой кисти имеются небольшие царапины (контакт с домашним котом накануне ослюнения) был выставлен предположительный диагноз: антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
План обследования:
ОАК
ОАМ
ЭКГ
Соскоб на энтеробиоз
План лечения
Режим: палатный.
Стол №15.
Этиотропная терапия:
1. Антирабический иммуноглобулин (гетерологичный) 4,1 мл по Безредко.
Расчет дозы: препарат вводится из расчета 40МЕ на кг. Вес ребенка 20,5кг; необходимая для него доза - 820МЕ (20,5кг * 40МЕ). 1 мл антирабического иммуноглобулина содержит 200МЕ, следовательно ребенку необходимо ввести 4,1 мл.
2. Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) по 1,0 мл в дельтовидную мышцу на 0, 3, 7, 14, 30, 90 день.
3. Рифампицин 0,15 - 2р в сутки внутрь в течение 7 дней.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
Общий анализ крови от 19.02.2012
Гемоглобин 120 г/л.
Эритроциты 4,0·1012/л
СОЭ 6 мм/час.
Лейкоциты 5,2·109/л
Базофилы 1%
Эозинофилы 2%
Нейтрофилы: Сегментоядерные 55%
палочкоядерные1%
Лимфоциты 38%
Моноциты 3%
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи от 19.02.2012
цвет желтая
прозрачность прозрачная
реакция кислая
уд.вес1017
глюкоза нет
белок нет
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты нет
эпителий плоский, единичный в п/з
цилиндры нет
Заключение: без патологии
ЭКГ от 20.02.2012.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 97 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Соскоб на энтеробиоз от 20.02.2012.
Я/г не обнаружены.
Протокол введения антирабического иммуноглобулина
18.02.2012г 21.10 – введено внутрикожно 0,1мл иммуноглобулина разведенного, реакции не было.
21.30 - введено подкожно 0,7мл иммуноглобулина разведенного, реакции не было.
22.00 – введено 2,05мл внутримышечно иммуноглобулина антирабического, реакции не было.
22.20 – введено 2, 05мл внутримышечно иммуноглобулина антирабического, реакции не было.
1 ампула – серия 73, годен до 01.2013
2 ампула – серия 150, годен до 01.2013
Протокол проведения антирабической вакцинации
18.02.2012 – введена вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) 1,0 мл в дельтовидную мышцу. № серии – 225. Реакции не было.
21.02.2012 - введена вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) 1,0 мл в дельтовидную мышцу, № серии – 290. Реакции не было.
Динамическое наблюдение за больным
20.02.2012г 10.30 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 98 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110\70 мм рт.ст. Слизистая рта розовая, язык влажный, не обложен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Судорог нет, на яркий свет, громкий шум патологически не реагирует, водо- и аэробоязни, галлюцинаций, бреда, чувства страха не выявлено.
21.02.2012г 10.00 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 98 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110\70 мм рт. ст. Слизистая рта розовая, язык влажный, не обложен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Судорог нет, на яркий свет, громкий шум патологически не реагирует, водо- и аэробоязни, галлюцинаций, бреда, чувства страха не выявлено.
Назначения: Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) - 1,0 мл в дельтовидную мышцу.
Обоснование клинического диагноза
На основании данных анамнеза: кисти рук ребенка (с поврежденными кожными покровами: ссадины II пальца правой кисти) были 12.02.2012 ослюнены собакой, страдающей бешенством. Собака домашняя, после свободного выгула 10.02.2012 изменилось поведение: стала вялой, отказывалась от еды, с 14.02.2012 наблюдалось слюнотечение и слабость конечностей; пала 17.02.2012. Мать обратилась в Лиозненскую ЦРБ 18.02.2012 для проведения антирабической вакцинации; в связи с отсутствием антирабического иммуноглобулина ребенок был экстренно направлен в ВОКИБ (поступление 18.02.2012г. 20.20));
На основании данных объективного исследования: на ладонной и боковой поверхностях II пальца правой кисти имеются небольшие царапины (контакт с домашним котом накануне ослюнения) был выставлен клинический диагноз: Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
Выписной эпикриз
ФИО, 2004 года рождения проходил в ВОКИБ курс антирабической вакцинации с 18.02.2012 по 21.02.2012.
Из анамнеза стало известно, что кисти рук ребенка (с поврежденными кожными покровами: ссадины II пальца правой кисти) были 12.02.2012 ослюнены собакой, страдающей бешенством. Собака домашняя, после свободного выгула 10.02.2012 изменилось поведение: стала вялой, отказывалась от еды, с 14.02.2012 наблюдалось слюнотечение и слабость конечностей; пала 17.02.2012. Мать обратилась в Лиозненскую ЦРБ 18.02.2012 для проведения антирабической вакцинации; в связи с отсутствием антирабического иммуноглобулина ребенок был экстренно направлен в ВОКИБ.
Клинический диагноз (19.02.2012г): Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
18.02.2012 был введен 4,1 мл антирабического иммуноглобулина (гетерологичный) по Безредко.
Протокол введения антирабического иммуноглобулина.
18.02.2012г 21.10 – введено внутрикожно 0,1мл иммуноглобулина разведенного, реакции не было.
21.30 - введено подкожно 0,7мл иммуноглобулина разведенного, реакции не было.
22.00 – введено 2,05мл внутримышечно иммуноглобулина антирабического, реакции не было.
22.20 – введено 2, 05мл внутримышечно иммуноглобулина антирабического, реакции не было.
1 ампула – серия 73, годен до 01.2013
2 ампула – серия 150, годен до 01.2013
18.02.2012 – введена вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) 1,0 мл в дельтовидную мышцу. № серии – 225. Реакции не было.
21.02.2012 - введена вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) 1,0 мл в дельтовидную мышцу, № серии – 290. Реакции не было.
Пациент выписан под наблюдение участкового педиатра 21.02.2012г.
Рекомендации:
Явиться в травмопункт Лиозненской ЦРБ для последующей антирабической вакцинации:
25.02.2012г
03.02.2012г
19.03.2012г
18.05.2012г
Продолжать прием рифампицина по 0,15 – 2 раза в день до 25.02.2012.