История болезни: Болезнь Лайма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Болезнь Лайма

История болезни: Болезнь Лайма

Клинический диагноз: Болезнь Лайма
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет

Дата добавления на сайт: 08 марта 2024

Скачать работу 'Болезнь Лайма':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания 20.09.2012
Дата поступления в стационар: 30.10.2012
Фамилия, имя, отчество: ______________
Возраст (полных лет) 41
Место жительства, (адрес): __________________
Место работы, профессия : не работает
Диагноз при поступлении : Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести
Клинический диагноз (30.10.2012) Болезнь Лайма
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации пациент предъявляет жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В конце сентября самостоятельно удалил клеща с левого предплечья. Около недели назад заметил покраснение, которое к 30.10 увеличилось и приняло кольцевидную форму. Осмотрен в консультационном кабинете 29.10.12 ВОИКБ (рекомендована госпитализация ).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало заболевания связывает с работой в лесу, где был укущен клещём.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился в Витебске в 1971 году первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Перенесённые в детстве заболевания: простудные. Условия жизни пациента удовлетворительные: проживает один в отдельной квартире.
Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.
Наследственные заболевания отсутствуют.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. На левом предплечье располагается кольцевидная эритема. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, нет. Небольшая отёчность в области левого предплечья. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, воспалительных изменений, деформаций не определено.
Система органов дыханияДыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание
Сердечно-сосудистая система Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В области левого предплечья располагается колецевидная эритема, небольшая отёчность.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента, анамнеза настоящего заболевания (укус клеща 20.09.2012), объективного обследования (кольцевидная эритема в области левого предплечья) можно поставить предположительный диагноз: Болезнь Лайма.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. ЭКГ.
4.Исследование мочи по Нечипоренко
5.УЗИ
6.ИФА
План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б3. Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
4. Лоратадин 10мг по 1 таб. на ночь
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общеклинический анализ крови от 30.10.12
Эритроциты 4.76 х 1012 /л
гемоглобин 149 г/л
ЦП – 0,94
лейкоциты 6.92 х 109 /л
палочкоядерные 4 %
сегментоядерные 67%
лимфоциты 16 %
моноциты 8%
СОЭ 3 мм/час
Общий анализ мочи от 06.11.12
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1024
белок, сахар нет
плоский эпителий 1-3 в поле зрения
лейкоциты 6-8 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения
Исследование мочи по Нечипоренко от 06.11.12
лейкоциты 1.0 х 106 /л
ЭКГ 01.11. 12
Заключение : Ритм синусовый, правильный, признаки увеличения левого желудочка, норма ЭОС.
ИФА 05. 11.12
Заключение : Ig G- положительно
УЗИ 05.11.12
Заключение : Внутренние органы без патологии
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
Дата 09.11.
Время 10.30
T0С 36,7
ЧСС 78 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.
Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
Дата 10.11.
Время 10.40
T0С 36,5
ЧСС 77 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.
Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
Дата 11.11.
Время 10.30
T0С 36,6
ЧСС 75 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме. Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (наличие кольцевидной эритемы в области левого предплечья), анамнеза настоящего заболевания (20.09.12 укус клеща), объективного обследования, данных инструментальных исследований
можно поставить клинический диагноз: Болезнь Лайма

ЭПИКРИЗ
Больной _________________, 41 год, заболел 20.09, когда при работе в лесу получил укус клеща, через 2 недели отметил появление кольцевидной эритемы в области левого предплечья. С 30.10. госпитализирован в _________________.
30 октября 2012 года был госпитализирован в _______________ с диагнозом: Болезнь Лайма . Больному было проведено обследование и, опираясь на полученные данные (жалобы пациента (кольцевидная эритема в области левого предплечья), анамнеза настоящего заболевания (20.09.12 укус клеща), объективного обследования, данных лабораторного обследования поставлен клинический диагноз: Болезнь Лайма.
Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б3. Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
4. Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
За время лечения состояние больного улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный

Учебные метериалы

Прочие разделы