Текст работы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

Кафедра инфекционных болезней.

Зав. кафедрой: д.м.н. доцент Симакова А.И.
Преподаватель: к.м.н. доцент Перевертень Л.Ю.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной., 46 лет.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит C, умеренной степени активности, фаза репликации (ПЦР РНК HCV положительный 4,75 *105 копий/мл от 05.11.12), фиброз F1-F2 по METAVIR.
Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.

Выполнила: студентка 508 группа
Лечебного факультета
Зубкова Е.Д.


Владивосток, 2013г.Ι. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
ФИО больного:
Дата рождения: 46лет, 03.12.1967г.
Профессия: Технический работник
Место жительства: Приморский край, г. Владивосток
Время поступления в клинику: 19.12.2013г.
Дата курации:27.12.2013г.
ΙΙ. ЖАЛОБЫ.
На момент поступления: на умеренную слабость, повышенную утомляемость, недомогание, тяжесть и боль в правом подреберье.
На момент курации: на слабость, повышенную утомляемость, боль в правом подреберье.
ΙΙΙ. ANAMNESIS MORBI.
Впервые гепатит был выявлен во время донорской кампании в 1998 году. Предварительно был выставлен диагноз гепатит В. После проведения обследования и лабораторных анализов был выставлен диагноз гепатит С. После постановки диагноза встала на учет к врачу инфекционисту по месту жительства (поликлиника №8), где наблюдается и по настоящий момент. В течение болезни получала: Фосфоглиф, Урсосан, Гептран, Фолиевую кислоту; курс ПВТ не получала. Была направлена на госпитализацию в ККБ №2 в связи с ухудшением лабораторных показателей крови.
ΙV. ANAMNESIS VITAE.
Родилась в гор. Владивостоке в 1967 году.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.
Оперативные вмешательства: Кесарево сечение в 1995 году. 2011г – удаление полипа носа.
Наследственность: Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: Наблюдается аллергическая реакция на запах краски.
Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает.
Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не проводилось.
Гинекологический анамнез: Беременность 1, роды путем кесарево сечение в 1995 году.
V. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Проживает в трехкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека.
Контакт с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает.
Гемотрансфузий не проводилось.
Парентеральное введение наркотиков отрицает, пирсинг, татуаж, татуировки отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Травмы, операции: 1995 год - кесарево сечение. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2011г – удаление полипа носа. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.
Половой партнер постоянный, случайные половые связи отрицает. Использует барьерный метод контрацепции.
Сведения о прививках: От гепатита В не привита.
VI. STATUS PRAESENS.
Общий осмотр:
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Больная адекватна. Tо тела = 36,7оС
Тип телосложения гиперстенический.
Рост = 160, вес = 90; ИМТ = 35,16.
Система кожных покровов и видимых слизистых:
Кожа розовая, чистая. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Патологической пигментации не обнаружено. Эластичность и тургор кожи снижен. Влажность кожи нормальная.
Сыпь, шелушения, рубцы, ксантомы, «сосудистые звездочки» отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка сильно выражена.
Лимфатическая система:
Затылочные, шейные, околоушные, над- и подключичные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы прощупываются, мягкие, размером в диаметре до 1 см, подвижные, безболезненные, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями.
Мышечная система:
Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет.
Костно-суставная система:
Искривления в позвоночнике нет, суставы без видимой патологии. При пальпации безболезненные. Объем активных и пассивных движений в полном объеме. Деформаций нет. Болезненности при поколачивании нет. Утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» нет.
Органы дыхания.
Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол больше 90о. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Искривления позвоночника, асимметрий нет.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Глубина дыхания средняя, ритм правильный. Частота дыхания 16 в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков одинакова. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.
На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония над всей лёгочной поверхностью на симметричных участках проводится равномерно.
Органы кровообращения.
Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.
Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических, атипических пульсаций не видно.
Верхушечный толчок пальпируется на уровне V межреберье по левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см2, нормальной силы, средней высоты. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое и систолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») в области верхушки и основания сердца не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница - в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра.
Левая граница - на уровне нижнего края V ребра по левой срединно-ключичной линии.
Ритм сердца нормальный. ЧСС 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные.
Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса – 78 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, правильной формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 130/85 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Слизистая рта и зева бледно-розовая, достаточной влажности, целостность не нарушена. Десна не кровоточат, не изъязвлены. Язык розовый, увлажнен, не обложен, трещин, язв, отёчности нет. Слизистая зева ярко розовая, небные миндалины не увеличены, без налета.
Живот увеличен за счет выраженного подкожножирового слоя, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются.
Передняя брюшная стенка при пальпации чувствительна в эпигастральной области и в обасти правого подреберья, мягкая, грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптом «мышечной защиты», Щеткина - Блюмберга, флюктуации отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Исследование печени
Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются. Расширенная венозная сеть, сосудистые «звездочки» на передней брюшной стенке отсутствует.
Верхняя граница определяется на уровне V ребра по правой срединно-ключичной, окологрудинной, передней подмышечной линиям.
Нижняя граница печени расположена
по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,
на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,
по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.
Край печени закругленный, плотной консистенции, при пальпации болезненна.
Границы печени по Курлову:
Первый размер – 14 см.
Второй размер – 9 см.
Третий или косой размер – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается.
Исследование селезенки
При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.
Длинник селезенки – 10,5 см, располагается вдоль X ребра слева.
Поперечник – 6 см, определяется по линии перпендикулярной к середине длинника.
Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения.
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемий) не выявлено.
Почки не пальпируются, болевые точки не определяются.
Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет.
Исследование нервно-психической системы.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациент отвечает правильно, своевременно. Память на прошлые и ближайшие события хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. Больной сдержан, проявляет интерес к беседе, общительный. В пространстве и времени ориентирован. Координация движений не нарушена. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет сохранена, глоточные, коленный рефлексы сохранены.
Эндокринная система.
Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек: однородной мягкой эластичной консистенции, безболезненный, гладкий, смещаемый при глотании. Щитовидная железа не увеличена.
Изменения лица и конечностей (как при акромегалии), гигантизма, не наблюдается.
Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует.
Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.
VΙΙ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, умеренной степени активности, фаза репликации (ПЦР +).
Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.
VΙΙΙ. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Обязательное исследование:
А. Лабораторные тесты:
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Кал на яйца гельминтов
ЭДС
ИФА (на ВИЧ) крови
Определение группы крови и резус-фактора
Уровень глюкозы в крови
Маркерограмма (HBs Ag, aHCVсумм, aHCV IgM, aHCV IgG,aHCV NS3,4,5), обнаружение РНК HCV методом ПЦР +количественно
Биохимический анализ крови (общий белок + фракции, мочевина, креатинин, билирубин фракционно, AlAT, AsAT, тимоловая проба, щелочная фосфотаза)
Кровь на САСС
Липидограмма
Копрограмма

Б. Инструментальные методы:
Флюорография
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
Эластометрия печени

IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
294132081280Общий анализ мочи:
Цв.-желт.
Прозр.
Уд.вес – 1018
Р.-я – кислая.
Б. – отр.
Сах. – отр.
Лейк. – 1-3
Эпит. – 0-1
Эритр. – отр.
00Общий анализ мочи:
Цв.-желт.
Прозр.
Уд.вес – 1018
Р.-я – кислая.
Б. – отр.
Сах. – отр.
Лейк. – 1-3
Эпит. – 0-1
Эритр. – отр.
-18161081280Клинический анализ крови:
Нв-151 г/л
Эр.-4,26*1012
Лейк-5,5*109
СОЭ-6 мм/ч
Гематокрит-43
Тромб-300*109
Ц.п.-1,0
Л-35%,С-58%,М-4%,
П-2%,Э-1%.
00Клинический анализ крови:
Нв-151 г/л
Эр.-4,26*1012
Лейк-5,5*109
СОЭ-6 мм/ч
Гематокрит-43
Тромб-300*109
Ц.п.-1,0
Л-35%,С-58%,М-4%,
П-2%,Э-1%.

тото

294132026670Кал на яйца гельминтов: Отрицательный
00Кал на яйца гельминтов: Отрицательный
-18161026670Кровь на САСС:
Фибриноген – 3,1 г/л
ПТИ – 105 %
ПТВ – 14
АПТВ – 32 с
Этаноловый тест – отр.
00Кровь на САСС:
Фибриноген – 3,1 г/л
ПТИ – 105 %
ПТВ – 14
АПТВ – 32 с
Этаноловый тест – отр.


2941320178435Группа крови: III (B), Rh+
00Группа крови: III (B), Rh+


2941320139700ИФА (на ВИЧ) крови:
Отрицательный
00ИФА (на ВИЧ) крови:
Отрицательный


289306096520Обнаружение РНК HCV методом ПЦР +количественно:
Обнаружена РНК вируса гепатита С 4,75 *105 - РНК HCV копий/ мл.
00Обнаружение РНК HCV методом ПЦР +количественно:
Обнаружена РНК вируса гепатита С 4,75 *105 - РНК HCV копий/ мл.
-18161026670ЭДС: Отрицательный
00ЭДС: Отрицательный

-181610189230Уровень глюкозы в крови:
5,0 ммоль/л
00Уровень глюкозы в крови:
5,0 ммоль/л


-85725196850Биохимический анализ крови:
Общий белок - 76,8
Альбумины – 60,8 %
Глобулины α1 – 3,5 %
α2 – 8,1 %
β – 9,2 %
γ – 16,4 %
Мочевина – 4,5 ммоль/л
Креатинин – 64 ммоль/л
Билирубин – 40 мкмоль/л
Непрямой бл. – 17,9 мкмоль/л
AlAT – 66 ЕД/л
AsAT – 35 ЕД/л
Тимоловая проба – 40 EД
Щелочная фосфотаза – 159 ЕД/л
00Биохимический анализ крови:
Общий белок - 76,8
Альбумины – 60,8 %
Глобулины α1 – 3,5 %
α2 – 8,1 %
β – 9,2 %
γ – 16,4 %
Мочевина – 4,5 ммоль/л
Креатинин – 64 ммоль/л
Билирубин – 40 мкмоль/л
Непрямой бл. – 17,9 мкмоль/л
AlAT – 66 ЕД/л
AsAT – 35 ЕД/л
Тимоловая проба – 40 EД
Щелочная фосфотаза – 159 ЕД/л
2855595196850Кровь на:
HBs Ag- не обнаружен,
aHCVсумм.- положительно
aHCV IgM - отрицательно
aHCV IgG - положительно
aHCV NS3,4,5 – положительно
00Кровь на:
HBs Ag- не обнаружен,
aHCVсумм.- положительно
aHCV IgM - отрицательно
aHCV IgG - положительно
aHCV NS3,4,5 – положительно


285559522225Липидограмма:
Холестерин общий – 4,0 ммоль/л
ЛПВП – 1,52 ммоль/л
ЛПНП – 1,38 ммоль/л
ЛПОНП – 1,63 ммоль/л
Триглицириды – 1,55 ммоль/л
Атерогенный индекс плазмы
(AIP) – 2,2
00Липидограмма:
Холестерин общий – 4,0 ммоль/л
ЛПВП – 1,52 ммоль/л
ЛПНП – 1,38 ммоль/л
ЛПОНП – 1,63 ммоль/л
Триглицириды – 1,55 ммоль/л
Атерогенный индекс плазмы
(AIP) – 2,2


-85725191135Копрограмма:
Цвет – коричневый
Консистенция – плотная
Форма – обычная
Микроскопия:
Мышечные волокна перев. ++
неперев. –
Клетчатка растит. неперев. ++
перев. –
Кристаллы жирных кислот ++
Нейтральный жир –
Мыла –
Крахмал –
Лейкоциты –
Эритроциты –
00Копрограмма:
Цвет – коричневый
Консистенция – плотная
Форма – обычная
Микроскопия:
Мышечные волокна перев. ++
неперев. –
Клетчатка растит. неперев. ++
перев. –
Кристаллы жирных кислот ++
Нейтральный жир –
Мыла –
Крахмал –
Лейкоциты –
Эритроциты –


Флюорография: Легкие прозрачны на всем протяжении, без дополнительных теней. Тени корней легких структурные, не расширены. Легкие без видимых очагов инфильтрированных теней. Диафрагма, видимые синусы не изменены. Органы средостения не расширены, не изменены. Конфигурация сердца нормальная.
Заключение: флюорография органов грудной клетки без патологии.

Электрокардиография: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 ударов в минуту, нормосистолия; левограмма.
УЗИ органов брюшной полости:
Печень: Контуры четкие ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородна; толщина правой доли 13,7 см, левой доли 9,3 см.,.
Сосудистая система: Портальная вена 1,0 см, нижняя полая вена 1,0 см, печеночная вена 0,3 см.
Желчный пузырь: Контуры четкие ровные, 7,1*3,4 см. Стенки плотные.
Поджелудочная железа: Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородна. Головка – 2,5 см, тело – 1,9 см, хвост – 2,4 см.
Селезенка: Эхогенность и эхоструктура в норме, 11,0*5,7 см.
Заключение: Деструктивные изменения печени, поджелудочной железы.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Критерии диагноза	Обострение хронического гепатита или цирроза печени	Острый вирусный гепатит В
	Эпидемиологические данные
Экзогенные факторы	Нарушение режима, диеты, интеркуррентные заболевания, полипрагмазия	Гемотрансфузии, инъекции в предшествующий период
Этиологические предпосылки	Активация эндогенной инфекции, обострение сопутствующих заболеваний	Суперинфицирование вирусом гепатита В
	Клинические признаки
Продромальный период	Не выражен	Адинамия, сонливость, снижение работоспособности
Лихорадка	В отдельных случаях при активации эндогенной инфекции	Наблюдается кратковременно в начальный период
Артралгии	Возможны как проявление системного заболевания, носят постоянный характер	Типичный признак преджелтушного периода болезни
Желтуха	Монотонная с возможным нарастанием интенсивности в период обострения	Разной степени выраженности с обратным развитием по мере выздоровления
Анорексия	Аппетит чаще сохранен	Выражена в значительной степени
Тошнота и рвота	Как правило, отсутствуют	Частый признак, обусловленный токсикозом
Гепатолиенальный синдром	Стабильный	Претерпевает изменения в процессе циклического течения болезни
Течение болезни	Волнообразное с чередованием периодов обострения и клинической ремиссии	Характерна последовательная смена различных стадий инфекционного процесса
	Лабораторные показатели
Билирубинемия	Обычно умеренная	Высокий уровень билирубина в период разгара болезни
Активность АлТ	Умеренно повышена	Резко возрастает соответственно острому периоду болезни
Показатели осадочных проб	Умеренные патологические сдвиги	Выраженные изменения показателей
Диспротеинемия	Стойкая гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия
Маркеры гепатита В	При антигенположительном хроническом гепатите выявляются постоянно	Характерна последовательная динамика HBV-маркеров

Критерии диагноза	Вирусный гепатит	Алкогольный гепатит
Анамнез	Наличие в прошлом вирусногогепатита	Систематическое употреблениеспиртных напитков, особенно в период, предшествовавший заболеванию
Первые признаки	Озноб и повышение температуры при вирусном гепатите А; постепенное начало, артралгии при вирусном гепатите В (по данным анамнеза)	Алкогольная интоксикация
Ведущие клиническиесимптомы	Интоксикация, нарастающаяжелтуха, гепатолиенальный синдром	Прогрессирующая гепатомегалияпри малонарушенном общем состоянии
Лечебный эффект	Замедлен или вовсе отсутствуетвследствие прогрессирования процесса	Сказывается в короткий срок приотсутствии медикаментозного лечения
Картина крови	Лейкопения, повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, анемия
Активность АлТ	Повышена	Нормальная или умеренно повышена
Активность ЩФ	Повышена при холестатической форме	Повышена
Уровень:
бета-глюкуронидазы	Нормальный	Повышен
фосфолипидов	Нормальный	Повышен
бета-липопротеидов	Нормальный	Повышен
HBs-антиген	Нередко обнаруживается	Отсутствует

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит C, умеренной степени активности, фаза репликации (ПЦР РНК HCV положительный 4,75 *105 копий/мл от 05.11.12), фиброз F1-F2 по METAVIR.
Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.
На основании:
-жалоб больной: на слабость, повышенную утомляемость, недомогание, тяжесть и боль в правом подреберье.
-объективного исследования:
-данные физикального осмотра: печень при пальпации болезненна. Гепатомегалия.
-лабораторные методы исследования: изменение печеночных показателей: увеличен уровень общего, прямого билирубина, AlAT, AsAT, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, увеличение в крови уровня белковых фракций, обнаружение a-HCV, ПЦР, РНК С положительный, вирусная нагрузка 4,75 *105 коп/мл.
-инструментальные методы исследования: Деструктивные изменения печени, поджелудочной железы.
На основании данных симптомов выделяют следующие синдромы:
1. Астеновегетативный синдром (утомляемость, слабость, снижение работоспособности).
2. Синдром гипербилирубинемии (показатели уровня прямого билирубина увеличены до 18,1 мкмоль/л).
3. Цитолитичекий синдром (AlAT: 66 ед/л, AsAT: 35 ед/л).
4. Синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба : 40 ЕД).
5. Холестатический синдром (увеличение в крови щелочной фосфотазы и общего билирубина).
6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (увеличение в крови уровня белковых фракций).
XIΙ. ЛЕЧЕНИЕ.
Режим: Общий.
Диета № 15 по Певзнеру.
Назначенное медикаментозное лечение.
А) Гепатопротекторы:

Rp.: Essentiale 5ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. По 5-10 мл, растворив в 200 мл раствора глюкозы, в/в капельно.

Rp.: Sol. Octolipeni 10.0
D.t.d. № 10 in amp.
S. 1-2 ампулы (300 - 600 мг) препарата разводят в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Готовый раствор вводят в/в капельно.
Rp.: Ursosan 0,25
D.t.d. № 50 in caps.
S. внутрь по 2 капсулы 2-3 раза в день

Б) Противовирусные и иммуномодулирующие препараты:

Rp.: Sol. Peginterferon alfa-2b
D.t.d. № 5 in amp.
S. Вводят п/к в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю

Rp.: Tab. Ribavirini 0,2
D.t.d. № 30 in tabl.
S. Внутрь, не разжёвывая и запивая водой, вместе с приёмом пищи по 1 г в сутки в 2 приема (0.4 г утром и 0.6 г вечером). Курс 24 недели.

В) Витамины:

Rp.: Tab. Acidi Folici 0,001 №50
D.t.d. № 30 in tabl.
S. внутрь по 5 табл. 1 раз в день
XIII. ДНЕВНИК КУРАИИ.

28.12.13 tтела = 36,5оС ЧД = 16/мин ЧСС = 78 уд/мин АД 125/85 мм рт ст

Состояние удовлетворительное, сохраняется слабость. Кожные покровы чистые, светлые. Адекватна, контактна, правильно ориентирована. Менингиальных симптомов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется под реберной дугой. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Плановые назначения выполняются.

30.12.13 tтела = 36,5оС ЧД = 16/мин ЧСС = 78 уд/мин АД 120/80 мм рт ст

Состояние удовлетворительное, сохраняется слабость. Кожные покровы чистые, светлые. Адекватна, контактна, правильно ориентирована. Менингиальных симптомов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется под реберной дугой. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Плановые назначения выполняются.

XIV. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
Курс лекций д.м.н., доцент Симакова А.И.
Серов В.В., Лапшин К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. - М.: Медицина, 1988. - 336 с.
Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. - 1993. - № 2.
Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина. Изд. 2-е, 1993. -546с.