История болезни: Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация

История болезни: Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация.
Осложнения: Гепатомегалия. Портальная гипертензия. Асцит.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация':

Паспортная часть.
1. Дата поступления в стационар: 19.10.12 года
2. Ф.И.О: _________________
3. Возраст: 58 лет (06.04.54 г. р.)
4. Место жительства: ___________________
5. Место работы: не работает
6. Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация. Асцит.
7. Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация.
8. Осложнения: Гепатомегалия. Портальная гипертензия. Асцит.
9. Сопутствующие: ----
Жалобы больного.
Жалобы при поступлении (из истории болезни): на головную боль, повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела, тошноту, отрыжку, сухость во рту.
На момент курации: головную боль, слабость.
Анамнез настоящего заболевания.
В течение недели отмечала головную боль, слабость, тошноту.
Обратилась к участковому терапевту и по экстренным показаниям была направлена в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез.
Контакт с лихорадящими, инфекционными больными, наличие однородных заболеваний в семье, среде общения больная отрицает. Условия питания, водопользования считает удовлетворительными. 10 лет назад гинекологическая операция (миома матки). Гемотрансфузии не проводились.
Из имеющихся заболеваний: С 2005 года хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени.
Анамнез жизни.
________________ родилась 06.04.54 года в ____________. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. В 7 лет пошла в школу. После окончания школы получила средне специальное образование. На данный момент не работает.
Проживает с сыном в квартире, материально-бытовые условия считает удовлетворительными.
Туберкулез, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесённые заболевания - ОРЗ. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, сахарного диабета, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Вредных привычек нет. Алкогольными напитками не злоупотребляет. Наследственность не отягощена.
Из имеющихся заболеваний: с 2005 года хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени.
Гинекологический анамнез: беременностей 1. (нормальные роды ). Миома матки.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение пациента: пассивное.
Тип телосложения: астенический.
Подкожная жировая клетчатка:
Подкожная жировая клетчатка развита не достаточно, распределена равномерно. Патологического локального скопления жира не найдено.
Кожа и видимые слизистые оболочки:
Кожа бледная. Тургор снижен. Патологических элементов не найдено. Имеется рубец в нижней половине живота (состояние после операции). Извилистость и расширения поверхностных вен на боковых поверхностях живота (признак портальной гипертензии). В области левого локтя ссадина. Слизистые оболочки конъюнктив не гиперемированы.
Лимфатические узлы:
Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система:
Мышцы конечностей и туловища атрофированы (выраженная атрофия мышц голени), тонус и сила снижены, болезненности нет.
Костный аппарат:
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация костей безболезненная.
Суставы:
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос правильной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 22 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота - 78 пульсовых волны в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 78 в мин, АД 135/85 мм рт. стЖелудочно-кишечный тракт:
Слизистая полсти рта без особенностей, розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Глотание свободное.
Живот увеличен в размерах. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление. Извилистость и расширения поверхностных вен на боковых поверхностях живота (признак портальной гипертензии). Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненности нет.
Глубокую пальпацию провести не удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень выходит на 3 см из - под края реберной дуги, безболезненна, края закруглены.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли в области поясницы отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен. Окраска мочи без особенностей.
Нервная система:
При опросе пациентка вялая, бледная. На задаваемые вопросы отвечает с некоторой паузой, забывает вопросы, затрудняется воспроизвести события в хронологическом порядке.
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Обоснование предположительного диагноза
На основании: - жалоб больной на головную боль, повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела, тошноту.
- Эпидемиологического анамнеза: с 2005 года хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени.
- Данных объективного осмотра: живот увеличен в размерах. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление. Извилистость и расширения поверхностных вен на боковых поверхностях живота (признак портальной гипертензии). Выраженная атрофия мышц голени.
предположительный диагноз:
Основной: Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени.
Осложнения основного: Портальная гипертензия. Гепатомегалия. Асцит
Сопутствующих: нет
План обследования.
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза необходимы:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, ЩФ, АлАТ, АсАТ, гамма - ГТП, альбумин, билирубин, электролиты и др. - для подтверждения активности процесса.
- Анализ крови на определения серологических маркеров инфицирования (антигенов, антител): методы ИФА, ПЦР.
Маркеры гепатита С: anti - HCV IgG, anti – HCV IgM, HCV- RNA, anti-HCV NS.
Маркеры гепатита В: HBC Ag
- УЗИ органов брюшной полости.
- Коагулограмма крови.
- Исследование кала на паразитологическую инвазию.
А также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: ЭКГ, анализ крови на RW, ВИЧ.
Данные лабораторных исследований.
Общий анализ крови 20.10.2012г
эритроциты – 4,39 х 1012/л
гемоглобин - 126 г/л
цветовой показатель-0,86
тромбоциты - 232 х 109/л ,
лейкоциты – 7,5 х 109/л
сегментоядерных - 75%
палочкоядерных - 5%
лимфоцитов – 9 %
моноциты – 11%
СОЭ – 60 мм/ч
Заключение: увеличение СОЭ, лимфцитопения, моноцитоз.
Биохимический анализ 20.10.2012г.
Общий белок – 66,7 г/л
Альбумин – 35,6 г/л
Мочевина – 3,06
Глюкоза – 5,94
Билирубин общий – 15,6
Билирубин прямой – 1,2
АСТ - 123
АЛТ - 104
Γ- ГТП – 69,6
ЩФ – 109,5
Альфа – амилаза – 26,7
Калий – 3,49
Натрий – 134,0
Хлориды – 102,1
Заключение: увеличение ЩФ, снижение альфа-амилазы, прямого билирубина, увеличение аминотрансфераз за счет АСТ.

Общий анализ мочи 20.10.2012г
цвет - соломенно-желтый реакция - кислая
уд. вес - 1012 белок - нет
Глюкоза - нет
эритроциты - нет лейкоциты – 0-1 в п. зр.
цилиндры 0-1 в п.зр.
эпителиальные клетки – переходный 0-1 в п.зр.
Заключение: анализ мочи без патологии.
Коагулограмма от 19.10.12:
Протромбиновый индекс 0,77
АЧТВ 1,19 (до 1,2.)
Фибриноген общий 5,99 г\л (1,8 – 3,5 г\л)
Заключение: Снижение протромбинового индекса.
УЗИ органов брюшной полости от 23.10.12
Заключение: Эхогенная структура может соответствовать циррозу печени.
Данные ЭКГ 19.10.2012г
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС= 78 в/мин. Вертикальная ЭОС.
Исследование кала от 19 октября 2012г
Яйца глистов не обнаружены
Серологическое исследование от 19.10.12:
- HBC Ag (-)
- anti - HCV IgG (+)
- anti – HCV IgM ( - )
- HCV- RNA ( + )
- anti-HCV NS (+)
Заключение: Хронический гепатит С.
Кровь на RW отрицательная.
Рекомендуемое лечение данного пациента:
Необходимо назначить палатный режим, чтобы не ухудшить состояние больной.
Стол № 5. Цель диеты - это максимально снизить нагрузку на печень. Продукты, входящие в меню диеты, обеспечивают потребление витамин и питательных веществ в пределах нормы. Режим питания (4-5раз в сутки). Пищу подают в отварном и запеченном виде. Объем жидкости до 1,5 л. Поваренная соль до 12г. Рекомендуемые продукты и блюда: Хлеб серый, грубый. Печенье несдобное. Супы на овощном отваре или на молоке (с водой). Крупы - гречневая, овсяная, макаронные изделия. Фруктовые супы. Нежирные сорта мяса, курица в отварном виде. Котлеты не делают. Нежирная рыба (треска, навага, щука) – в отварном виде. Белковый омлет (без желтков) не чаще 2 раз в неделю. Сметана в блюдах. Творог обезжиренный, простокваша однодневная, кефир нежирный. Капуста, картофель, морковь, свекла в сыром и отварном виде, лук добавляют после отваривания. Фрукты и ягоды в сыром и вареном виде, лимон с сахаром, арбузы, сахар, соевый шоколад. Жиры - масло сливочное и подсолнечное в готовых блюдах. Напитки, соки – отвар из шиповника, соки (с водой), чай с молоком, чай с лимоном, компоты из сухофруктов.
Назначение мочегонных препаратов.
Гепатопротекторные препараты.
Для уточнения психологического состояния – консультация невролога.
Назначения: Режим палатный.
Стол 5.
Sol. Glucose 5% - 500,0
Sol.Trisoli – 400,0
+ Lasix 20 mg
____________________
900,0 50 капель/минуту
Верошпирон 50 мг 2 раза в день.
Капс. Урсокапс 1 капсула 2 раза в день.
Анаприлин 20 мг 3 раза в день внутрь под контролем АД.
Динамическое наблюдение за больным
Дата 19.10.2012
Время 10.30
T0С 36,7
ЧСС 80 в мин.
АД 110/80 мм.рт.ст.
Жалобы на: головокружение, общее недомогание, слабость. Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Кожный покров бледный.
В лёгких дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. ЧД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. АД 135/85 мм рт. ст.
Живот увеличен в размерах, безболезненный. Перкуторно в отлогих местахпритупление. Печень + 3 см, край закруглен, безболезненный.
Стул, диурез в норме.
Назначения:
общий анализ мочи
кал на паразитологич. исследование
Коагулограмма крови
биохимический анализ крови
ЭКГ
ИФА на ВГВ, ВГС.
Режим палатный.
Стол 5.
Sol. Glucose 5% - 500,0
Sol.Trisoli – 400,0
+ Lasix 20 mg
____________________
900,0
50 капель/минуту
Верошпирон 50 мг 2 раза в день.
Капс. Урсокапс 1 капсула 2 раза в день.
Анаприлин 20 мг 3 раза в день внутрь под контролем АД.
Дата 23.10.12
Время 10.50
T0С 36,6
ЧСС 76 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Жалобы пациентки на слабость. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожный покров бледный,
лёгких дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 135/85 мм рт. ст.
Живот увеличен в размерах, безболезненный. Перкуторно в отлогих местах претупление. Печень + 3 см, край гладкий, безболезненный.
Стул, диурез в норме.
Назначения:
Режим палатный.
Стол 5.
Sol. Glucose 5% - 500,0
Sol.Trisoli – 400,0
+ Lasix 20 mg
____________________
900,0 50 капель/минуту
Верошпирон 50 мг 2 раза в день.
Капс. Урсокапс 1 капсула 2 раза в день.
Анаприлин 20 мг 3 раза в день внутрь под контролем АД
Обоснование клинического диагноза
На основании
жалоб пациента (на головную боль, повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела).
данных эпидемиологического анамнеза (С 2005 года хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени).
объективного обследования (живот увеличен в размерах. Перкуторно в отлогиз местох определяется притупление. Извилистость и расширения поверхностных вен на боковых поверхностях живота (признак портальной гипертензии). Нижний край печени при пальпации и перкуссии выходит из-под края реберной дуги на 3 см, выраженная атрофия мышц голени).
данных инструментальных исследований (повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, положительные маркеры гепатита С. УЗИ органов брюшной полости: Эхогенная структура может соответствовать циррозу печени).
можно поставить клинический диагноз:
Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени, декомпенсация. Осложнения: Гепатомегалия. Портальная гипертензия. Асцит. Сопутствующих нет.
Эпикриз.
Больная ______________, 58 лет находится в инфекционной больнице с 19.10.2012 года с диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени. Гепатомегалия. Портальная гипертензия. Асцит».
Диагноз поставлен на основании жалоб на: головную боль, повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела, данных эпидемиологического анамнеза (С 2005 года хронический вирусный гепатит С с трансформацией в цирроз печени), объективного обследования (живот увеличен в размерах. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление. Извилистость и расширения поверхностных вен на боковых поверхностях живота (признак портальной гипертензии). Нижний край печени при пальпации и перкуссии выходит из-под края реберной дуги на 3 см, выраженная атрофия мышц голени). На основании инструментальных исследований выявлены цитолитический, холестаза синдромы. положительные маркеры гепатита С.
Проведено лечение:
режим палатныйстол № 5
Sol. Glucose 5% - 500,0
Sol.Trisoli – 400,0
+ Lasix 20 mg
____________________
900,0 50 капель/минуту
Верошпирон 50 мг 2 раза в день.
Капс. Урсокапс 1 капсула 2 раза в день.
Анаприлин 20 мг 3 раза в день внутрь под контролем АД.
За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика: уменьшилась общая слабость, головокружение. Лечение продолжается.

Учебные метериалы

Прочие разделы