История болезни: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин

История болезни: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин

Клинический диагноз:
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Дата добавления на сайт: 30 апреля 2024

Скачать работу 'Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин':

Паспортные данные
ФИО:
Возраст: __________
Домашний адрес: _________
Мать:. 40 лет, главный инженер
Дата поступления: __________
Диагноз при поступлении: лакунарная ангина
Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.
Жалобы больной
Больная предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота.
Anamnesis morbi
Заболела остро, вечером 26.03.04., когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8оС. Контакт с больным отрицает. 27.03.04. Был вызван на дом участковый педиатр. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойные пробки; заднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Выставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначен Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки. В течение последующих 4 суток – температура оставалась высокой (38-39оС). Из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. девочка отказывается от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья. 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь. Появилась тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица. Со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание. 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х109/л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч). 30.03.04. – повторный визит участкового педиатра: отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день; больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина».
Anamnesis vitae
Родилась 18.08.87 г. 1-м ребёнком от 1-х родов. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды физиологические. При рождении: рост 55 см, вес 3500 г. При рождении отмечалась желтушность кожных покровов ребёнка, прочей патологии не выявлялось. Выписана из роддома на 5 сутки, остаток пуповины самостоятельно отделился на 4 сут. Вскармливалась грудью до 3 месяцев, с 3 месяцев переведена на искусственное вскармливание. Ходить начала в 1 год, говорить – в 1 год 3 месяца. В школу пошла с 6 лет, учится хорошо. Спортом не занимается. Группа по физкультуре – основная.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ветряная оспа (в 5 лет), пневмония (в 7 лет), хронический тонзиллит.
Профилактические прививки – по возрасту.
Месячные – с 12 лет, нерегулярные, обильные, болезненные; к моменту заболевания отсутствуют в течение 1 года.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Проживает с родителями и младшей сестрой в 3х комнатной квартире. Личная гигиена соблюдается.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Наследственный анамнез: дед со стороны матери – ИБС, дед со стороны отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Режим дня:
7-00 подъём, утренний туалет
7-15 завтрак
7-45-8-00 дорога в школу
8-00-14-15 занятия в школе
14-15-14-30 дорога домой
14-30 обед
15-00-19-00 занятия с репетитором
20-00 ужин
20-00-22-30 свободное время
22-30 вечерний туалет
23-00-7-00 сон
Родословная
29718001600200010287001600200025146001600200057150016002000
285750099060009144009906000274320099060008001009906000ИБС Язвенная болезнь 12-п. кишки
2514600152400003200400152400002514600152400001371600152400001028700152400006858001524000068580015240000
30861009144000240030091440005715009144000125730091440009144009144000
251460014541500102870014541500
2171700137795001485900137795001485900137795001828800234950010287002349500
1371600768350020574007683500
114300013017500
Предварительный диагноз
На основании жалоб на повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре – гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: «лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин».
Status praesens objectivus
Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,9оС. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 172 см, вес 65 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная. Склеры гиперемированы. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется гипертрихоз в области нижних конечностей.
Молочные железы симметричны, развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено
Заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Прочие периферические лимфоузлы не пальпируются.
Тонус мышц хороший. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.
Движения в суставах безболезненные, амплитуда их достаточная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.
Система органов дыхания
Дыхание через нос – затруднённое, шумное. Выделения из носа - серозно-слизистые, скудные.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Аускультация лёгких.
Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) – отрицательная.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
справа слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди 3,5 см 3,5 см
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см) 4 см 4,5 см
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis 5 ребро -
l. medioclavicularis 6 ребро -
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро 9 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis 3/3/6 -
l. axillaris media 4/4/8 3/4/7
l. scapulars 3/3/6 3/3/6
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.
Исследование сосудов
Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.
Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.
Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.
АД 110/70 на обеих руках
Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден.
Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в эпигастрии определяется.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):
Межреберье справа слева
2 2,5 см 2,5 см
3 3,5 см 4 см
4 3,5 -
5 - 8,5 см
Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается нежный систолический шум. ЧСС 70 ударов в минуту.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Слизистая полости рта розовая, влажная. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.
Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 67 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь.
Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберье.
Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.
Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.
Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.
Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.
Перкуссия живота. При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.
Печень: осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:
Верхняя граница Нижняя граница
l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра
l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро
l. axillaris anterior dextra – 7 ребро l. mediana anterior – 5 см ниже мечевидного отростка
l. parasternalis dextra – на 2 см ниже края рёберной дуги
l. mediaclavicularis dextra – ниже края рёберной дуги на 1 см
l. axillaris anterior dextra- 10 ребро
Размеры печени по Курлову:
l. mediaclavicularis dextra 11 см
l. mediana anterior 10 см
Левая рёберная дуга 9 см
Пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье и Мюсси отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.
Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 11 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см.
Пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна.
Система мочеотделения
Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.
Пальпация почек. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, узлы не пальпируются.
Кроветворная система
Признаков повышенной кровоточивости нет. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.
Нервная система
Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств – без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.
Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов
Общий анализ крови 31.03.04. Эр – 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr – 174*1012/л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*109/л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35%, РОЭ 17%. Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).
Мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04. Заключение: возбудитель дифтерии не обнаружен.
Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам 31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом - 105/мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 104/мл. Заключение: стафилококковая инфекция зева, микроб чувствителен к антибиотикам.
Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин – 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс. Заключение: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов.
Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед. Заключение: повышение активности печеночных ферментов.
Исследование крови: реакция Пауля - Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16. Заключение: реакция положительна, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза.
Мазок из зева на кандидоз 5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.
Осмотр ЛОР. 05.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая слегка отёчна. Дыхание через нос – затруднено. Ротоглотка: слизистая ярко гиперемирована. Нёбные миндалины гиперемированы, рыхлые, на поверхности белый налёт, легко снимающийся шпателем. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.
Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Сопутствуюшее заболевание: аллергическая реакция на амоксициллин.
Рекомендовано:
Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней
Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней
Виферон 500 000 ЕД х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней
Мазок из зева на флору и грибы
Данных для назначения и продолжения антибиотикотерапии нет
На время назначения преднизолона отменить индометацин и супрастин
3х-часовая термометрия
Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.
УЗИ органов брюшной полости 06.04.04.
Печень Правая доля: ВНР 165 мм (норма 150 мм); ПЗР 140 мм (норма 135 мм), КВР 151 мм (норма 150 мм).
Левая доля: ВПР 90 мм (норма 120 мм), ПЗР 169 мм (норма 120 мм).
Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная.
Воротная вена – 11,0 мм, печёночные вены – 3,9 мм, холедох – норма, лимфоузлы ворот печени – визуализируется один лимфоузел величиной до 8 мм (норма).
Желчный пузырь сокращен, размеры 85х23 см, стенка уплотнена, утолщена до 4 мм, проток не расширен.
Поджелудочная железа Головка 13 см, тело 12,5 см, хвост 16 см (норма 24х15х24 см). Структура однородная, эхогенность в норме, вирсунгов проток не расширен.
Селезёнка Размеры 148х60 мм (норма до 120 мм). Селезеночная вена 7,0 мм (норма до 7,0 мм).
Почки Правая: размеры 128х45 мм, паренхима 16 мм. Левая: размеры 129х44 мм, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена.
Заключение: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена – на верхней границе нормы.
Осмотр ЛОР 07.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая отёчна. Ротоглотка: слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Гнойная слизь по задней стенке глотки. Нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, на нёбной миндалине слева – необильный гнойный налёт. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.
Клинический диагноз
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.
Обоснование диагноза
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, боли при глотании, ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота), анамнеза заболевания (заболела остро, вечером 26.03.04, когда впервые появились сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8оС, температура не снижалась вплоть до госпитализации в ДИКБ и в стационаре, с 27.03.04.получала Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. - отказ от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья; 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь; появились тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица; со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание; 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х109/л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч); 30.03.04 - отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день, больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина»), данных объективного осмотра (общее состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная, склеры гиперемированы, на коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь, заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, дыхание через нос – затруднённое, шумное, выделения из носа - серозно-слизистые, скудные, язык обложенный, влажный,...

Учебные метериалы

Прочие разделы